Поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях. Появление изменений сердечной деятельности

Появление изменений сердечной деятельности в связи с раздражением миндалин и быстрота ответных реакций позволили нам говорить о нервно-рефлекторном механизме передачи раздражений с миндалин на сердце.

Изменения в сердце при раздражении миндалин мы назвали тонзилло-кардиальным рефлексом.

В дальнейшем эти наблюдения были развиты в нашей клинике с помощью баллистокардиографии.

Сравнительное изучение тонзилло-кардиального рефлекса по данным ЭКГ и БКГ показало большую выраженность его у больных хроническим тонзиллитом, чем у здоровых лиц.

Сейчас накопились многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные исследования по дальнейшему изучению нервно-рефлекторных связей миндалин и, в частности, тонзилло-кардиального рефлекса Среди экспериментальных исследований наибольший интерес представляют предпринятые в Институте ревматологии АМН СССР опыты на кроликах с длительным механическим раздражением рецепторного аппарата небных миндалии путем введения в них стерильного кварцевого песка.

В ходе эксперимента производилась регистрация функционального состояния ядер различных нервных образований с помощью вживленных в них электродов. Было показано, что возникающие при раздражении рецепторного аппарата миндалин афферентные сигналы активизируют деятельность ретикулярной формации среднего мозга и оказывают дезорганизующее влияние на работу такой важной структуры, как гипоталамус. При длительной афферентной импульсации из небных миндалин развивались патологические явления во внутренних органах и прежде всего дистрофические поражения сердца.

Тонзилло-кардиальный рефлекс, являющийся безусловным рефлексом, может быть использован для выработки условных рефлексов. Так, например, сочетая звуковые сигналы с механическими раздражениями небных миндалин, удается получить изменения электрокардиограммы при воздействии только звуковых раздражении. Этот условный аурокардиальный рефлекс может служить в качестве одного из объективных методов исследования слуха.
Рассмотрим воспалительные заболевания миндалин — тонзиллиты.

Тонзиллит — это прежде всего инфекционное заболевание, причиной которого чаще всего является p-iемолигический стрептококк группы Л, значительно реже стафилококк и другие микроорганизмы. Однако для возникновения тонзиллита необходимо изменение реактивности организма. Поэтому определенное значение в реализации инфекции имеют интоксикация, общее или местное охлаждение организма, нерациональное питание, неблагоприятные условия труда и быта, другие факторы.

Хотя воспалительные процессы могут захватывать различные компоненты лимфаденоидного глоточного кольца, однако в огромном большинстве случаев поражаются небные миндалины. Вследствие этого под термином «тонзиллит» практически подразумевают поражение небных миндалин.

Хочу ознакомить вас с разработанной мною классификацией тонзиллитов, которая демонстрировалась на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов, была обсуждена и одобрена его делегатами. Эта классификация изложена в программе и методических указаниях по преподаванию оториноларингологии в медицинских институтах и на медицинских факультетах университетов, утвержденных Министерством здравоохранения СССР.

Тонзиллиты подразделяют на острые (ангины) и хронические. Среди острых различают первичные и вторичные. Острые первичные тонзиллиты — островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. В зависимости от морфологических изменений выделяют определенные формы острых первичных тонзиллитов, основные из которых — катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях (главным образом при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе) и заболеваниях системы крови (преимущественно при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).



Хронический тонзиллит может быть неспецифическим и специфическим. Последний представляет собой поражение миндалин инфекционными гранулемами, в основном при туберкулезе, сифилисе, склероме. Что касается хронического неспецифического тонзиллита, то различаются две его клинические формы — компенсированная и декомпенсированная.

Ангина (острый тонзиллит) — инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще пест небных миндалин. Хотя термин "ангина" (от латинского ango - сжимать, душить) не является точным (острое воспаление, миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином — «острый тонзиллит».

Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная, лакунарная и фолликулярная ангины.

Катаральная ангина

Заболевание характеризуется преимущественым  поражением миндалин, которые при осмотре оказываются несколько припухшими, сильно покрасневшими. Больные отмечают общую слабость, головную боль, боль в горле при глотании, иногда боль в суставах. Температура обычно незначительно повышена, в части случаев имеют место ознобы. Катаральная ангина нередко предшествует более глубоким поражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангинам. Длится катаральная ангина обычно 1—2 дня, после чего или переходит в другую форму (лакунарную, фолликулярную), или проходит.

Катаральную ангину не следует смешивать с острым фарингитом, который, отличаясь различными этиологическими факторами, чаще всего наблюдается при диффузном воспалении верхних дыхательных путей (ОРЗ) и характеризуется разлитой гиперемией всей слизистой оболочки глотки, в том числе и небных миндалин.



Преимущественная локализация воспалительного процесса в области миндалин отличает катаральную ангину от острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, острого или хронического фарингита (последний нередко является следствием курения, употребления алкогольных напитков, чрезмерно острой, горячей или холодной пищи). Для правильной диагностики необходимо подробно собрать анамнез, произвести тщательный осмотр глотки, рино- и ларингоскопию.

Лакунариая ангина

Эта форма характеризуется наличием фибринозного экссудата, скапливающегося в лакунах` На фоне припухшей и покрасневшей свободной поверхности миндалин видны отдельные беловатые налеты, располагающиеся в устьях лакун, иногда сливающиеся и покрывающие значительную часть поверхности миндалин. Налеты не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, чем отличаются от пленок при дифтерии.

Фолликулярная (или паренхиматозная) ангина

Заболевание характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалщь в частности их фолликулярного аппарата. На фоне покрасневших и припухших миндалин видны множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с просяное зерно точки, представляющие собой нагноившиеся фолликулы. Свободная поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Н. П. Симановского, вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички, постепенно увеличиваясь, могут вскрываться в полость глотки.
По сравнению с катаральной, лакунарная и фолликулярная ангины являются значительно более тяжелыми заболеваниями.

Они обычно начинаютсявнезапным ознобом и сопровождаются высокой_температурой (до 39—40 °С), общей слабостью, головной болью, болью в горле, суставах и мышцах. Нередки жалобы на боль в области сердца, отсутствие аппетита, задержку стула. Зачелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Часто имеют место признаки поражения почек - альбуминурия и микрогематурия.

Лакунарная и фолликулярная ангины как с клинической, так и с патологоанатомической стороны отличаются не резко, поскольку фибринозному воспалению обычно сопутствует и нагноение фолликулов, как равно последний процесс сопровождается фибринозной экссудацией. Клиническая форма определяется преобладанием того или другого процесса.

Помимо небных миндалин, в острое воспаление в некоторых случаях могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке, на корне языка, боковых стенках глодки и в гортани. Иногда воспаление бывает разлитым, с распространением по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.

Для острого воспаления глоточной миндалины характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание.

Поражения язычной миндалины сопровождаются болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление язычной миндалины, распространяясь на соединительную и межмышечную Ткани, может пени к интерстициальному гнойному воспалению языка.

При остром воспалении лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки обычно наблюдаются небольшая боль при глотании, незначительное повышение температуры, фарингоскопически—гиперемия и припухлость в области боковых валиков. Иногда заболевание приобретает бурное течение и может вести к гнойному медиастиниту.

Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (так называемая гортанная ангина), характерезуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, в области черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью голосовых складок, сужением голосовой щели. Отмечается болезненность при пальпации гортани. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья (механическая асфиксия), в некоторых случаях требуется трахеостомия.

Здесь мне хотелось бы привести поучительный случай из практики, когда по вине врача, мало осведомленного в тонзиллярной патологии, погиб больной гортанной ангиной Это произошло в Кронштадте субботним вечером. К врачу обратился сменившийся с вахты молодой матрос с жалобами на сильную боль в горле при глотании. Врач, торопившийся на выходной день в Ленинград (скоро туда отходил последний катер), осмотрел с помощью шпателя ротоглотку, не обнаружил там патологии, отпустил матроса в кубрик и отбыл. Ночью состояние матроса резко ухудшилось, он стал задыхаться и скончался. На вскрытии — гортанная ангина, отек и острый стеноз гортани. Врач понес очень серьезное наказание. Вывод очевиден: если пациент жалуется на боль в горле, нельзя ограничиваться фарингоскопией, следует обязательно произвести также рино- и ларингоскопию.

Перейдем к рассмотрению язвенно-пленчатой ангины Симановского— Плаута— Венсана. Заболевание впервые описано в 1890 г. Н. 11. римановским (несколько лет спустя были опубликованы данные Плаута и Венсана относительно обнаружения при этом заболевании симбиоза веретенообразной палочки и спирохеты полости рта). Оно характеризуется появлением на свободной поверхности миндалины (поражение, как правило, одностроннее) неплотных, легко снимаемых сероватых налетов, по отторжении которых обнаруживаются поверхностные язвы.

Налеты и изъязвления могут охватывать и слизистую оболочку десен (сопровождаясь их разрыхлением), мягкого неба, задней стенки глотки, а иногда и гортани. В некоторых случаях в процесс изъязвления, помимо слизистой оболочки, вовлекаются подлежащие ткани, надкостница. Заболевание обычно сопровождается небольшим повышением температуры, болью при глотании и жевании, неприятным запахом изо рта, слюнотечением. При бактериоскопическом исследовании налета отделяемого язвы обнаруживаются Fusobacterium fusiforme и Spirochaeta vincentii. Изменения состава крови обычно заключаются в умеренном лейкоцитозе, анемии, увеличенной СОЭ. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина встречается в комбинации с дифтерией.

Рассмотрим поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях Для некоторых из них ангина — характерный симптом, часто проявляющийся уже в начале болезни.

Дифтерийная ангина — очень тяжелое заболевание — характеризуется появлением на гиперемированной и припухшей поверхности небных миндалин толстых грязно-серых пленок (нередко с примесью желтого или зеленоватого оттенка), распространяющихся за пределы миндалин: на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки с трудом снимаются, при попытке их удаления обидна образуется кровоточащая поверхность. Отмечается припухлость лимфатических узлов шеи, а при токсических формах — отек шейной клетчатки и тканей в области зева. Дифтерия, сопровождаясь сильной интоксикацией, отличается от острых первичных тонзиллитов (в частности, от лакунарной ангины) более или менее выраженной адинамией и обычно сравнительно низкой температурой.

Среди периферических дифтерийных параличей, наблюдающихся не в начале заболевания, а в более поздние сроки, раньше всего появляется паралич мягкого неба. При этом подвижность мягкого неба нарушается, пищи при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок. В некоторых случаях поражение миндалин при дифтерии может ограничиваться изменениями, типичными для катаральной ангины (катаральная форма дифтерийной ангины).
Бактериологическое исследование в случае дифтерийной ангины обнаруживает палочку Клебса — Леффлера (Corynebacterium diphtheriae). Материал для исследования целесообразно брать не только из налета, но и из ткани, расположенной под налетом.

И.Б. Солдатов