Обследование при небно-глоточной недостаточности

Обследование пациента при небно-глоточной недостаточности включает перцепционное, инструментальное и физикальное обследование. Проведение перцепционной оценки гиперназальности и прохождения воздуха через нос облегчает применение инструмента, носящего название Nasometer (Kay Elemetries, США). Это устройство измеряет акустическую энергию, идущую изо рта и носа при произнесении стандартных фраз или фонем, и определяет соотношение ротовой и носовой звуковой энергии или назальность. Речь испытуемого затем сравнивается с нормативными данными для определения степени гипер- или гипоназальности.

Повышенные показатели назальности при произнесении пассажей, состоящих только из ротовых звуков, в значительной степени коррелируют с возникновением у слушающего впечатления о наличии гиперназальности. Пониженные показатели назальности при произнесении пассажей, состоящих преимущественно из носовых звуков, значительно коррелируют с возникновением у слушающего впечатления о наличии гипоназальности. У детей с гиперназальностью назометрические показатели также в значительной степени коррелируют с аэродинамическими показателями небно-глоточной области и с данными назоэндоскопии. При интерпретации полученных данных необходимо учитывать клинические данные, так как степень смешанного резонанса или нарушенной артикуляции могут влиять на результаты. При подозрении на наличие небно-глоточной недостаточности, независимо от ее причины, показано прямое обследование небно-глоточных структур.

Для оценки состояния небно-глоточных структур рекомендуется применение назофарингоскопии и видеорентгеноскопии в нескольких проекциях. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Назофарингоскопия позволяет произвести прямой обзор структур, что особенно важно при обследовании пациентов, перенесших выполнена фарингопластику. Однако эта процедура не лишена недостатков, к которым относятся:

(1) трудности обследования неконтактных пациентов-

(2) искажения, которые могут присутствовать в эндоскопических изображениях- и

(3) определение вертикальных дистанций может быть затруднено.

Рентгеноскопия хорошо переносится и, по ощущениям, дает лучший обзор движений боковой стенки глотки по сравнению с эндоскопией. Однако ее проведение связано с воздействием ионизирующего излучения, а используемые фразы должны быть короткими. Как и при назофарингоскопии, в ходе рентгеноскопии и при интерпретации изображений необходимы опыт и мастерство. Доступность проведения назофарингоскопии у пациентов с незаращением неба в течение двух последних десятилетий возросла с 8 до 90%. Мы рекомендуем использовать ее у большинства пациентов.

Гибкая назофарингоскопия является эффективным способом осмотра небно-глоточного отверстия. Метод позволяет оценить вклад стенок глотки и провести достаточно точный анализ модели закрытия и имеющихся нарушений небно-глоточных движений. Движения небно-глоточных стенок во время закрытия классифицированы в различные модели. Skolnick et al. описали три формы стойкого промежутка, остающегося после закрытия: коронарный, сагиттальный и циркулярный.

Croft et al. исследовали модели закрытия у здоровых людей и имеющих НГН. Авторы не выявили значительных различий в преобладании определенной модели закрытия у здоровых людей, в отличие от имевших НГН. Используя как рентгеноскопические изображения, полученные в нескольких проекциях, так и назоэндоскопию, Croft et al. более детально описали эти модели закрытия. Исследователи выделяют следующие типы закрытия: коронарный (наблюдается приблизительно у 55% здоровых людей), сагиттальный (у 10-15%), циркулярный (от 10 до 20%) и циркулярный с гребнем Пассаванти (от 15 до 20%) (рис. 1).

Как правило, при назофарингоскопии может быть записано видеоизображение и звук. Большинство детей при соответствующей подготовке хорошо переносят назофарингоскопию. Местная анестезия используется для носа, системная седация не требуется и не рекомендуется практически во всех случаях. При выполнении процедуры обычно присутствует логопед, который помогает при исследовании речи. Могут быть обследованы обе носовые камеры, с последующим осмотром носоглоточной области в момент разговора. Несмотря на имеющиеся недостатки, назофарингоскопия признана надежным методом оценки НГН и является стандартным методом осмотра носоглоточной области.

При дисфункции небно-глоточного аппарата назофарингоскопия включает дополнительное описательное исследование. Кроме описания модели небно-глоточного закрытия, оценивается относительное участие стенок глотки. Хотя абсолютное измерение небно-глоточного промежутка и подвижности глоточной стенки возможно, в клинической практике это трудновыполнимо. В 1988 г. международная рабочая группа предложила оценивать участие стенок глотки в закрытии как соотношение объема движений одной стенки к другой. При этом движение стенки глотки оценивается по степени движений этой стенки к противоположной стенке. Если возникает полное смыкание с противоположной стенкой, соотношение равно 1. Если движение к противоположной стенке происходит на половину расстояния, соотношение равно 0,5. В этом случае может быть поставлен диагноз дисфункции стенки глотки и дано описание имеющихся промежутков (рис. 2).

Вертикальный уровень закрытия является не менее важным анатомическим ориентиром. При выполнении реконструктивных операций на небно-глоточном комплексе можно воспользоваться преимуществами существующего небно-глоточного движения. Для определения точки максимальной подвижности глоточной стенки можно использовать видеорентгенооскопию или назофарингоскопию. У каждого пациента следует определить функцию клапана на данном уровне. Обычно для этого достаточно данных видеорентгеноскопии в нескольких проекциях. Используя этот метод, Finkelstein et al. оценили состояние гребня Пассаванти.

По данным исследователей, гребень Пассаванти обнаруживается приблизительно у 40% людей и образован волокнами верхнего констриктора глотки. Используя в качестве ориентира трубный валик, авторы установили, что верхняя граница боковой стенки глотки приблизительно на 1 см ниже валика. Вертикальный размер клапана может быть различным. При небольшом вертикальном размере клапана требуется точное позиционирование реконструированного сфинктера в вертикальной плоскости, при большом — требования к точности позиционирования менее жестки.

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и Judy Pinborough-Zimmerman

Небно-глоточная недостаточность