Задачи хирургического и альтернативного лечения перфорации перегородки

Операция должна не только восстановить перегородку, но и возвратить носу нормальное физиологическое состояние и функцию. В литературе множество описаний различных методов закрытия, но только те из них, которые используют перемещаемые внутриносовые лоскуты, позволяют успешно достигать нормализации физиологии носа, так как для закрытия используется эпителиальная выстилка носа. Методы, использующие для закрытия дефекта кожные трансплантаты или слизистую оболочку щеки, могут помочь закрыть перфорацию, но они оставляют пациента с сухим носом, в котором продолжают образовываться корки, так как эти трансплантаты высыхают из-за отсутствия нормального дыхательного эпителия. Восстановление нормального тока воздуха через нос только обостряет проблему, так как ведет к высушиванию этих трансплантатов.

Выбранный хирургический метод должен также обеспечивать сшивание без натяжения, так чтобы место ушивания не разорвалось после операции, поскольку заживление приводит к сокращению. Так как в слизистой оболочке носовой перегородки нет эластичной ткани, методы, использующие перемещение без должной мобилизации, обычно оказываются несостоятельными, потому что лоскут не растягивается. Открытый ринопластический доступ дает необходимую экспозицию для адекватной мобилизации и формирования лоскутов слизистой оболочки, которые перемещаются на место без растяжения.

Используя скользящие лоскуты с одной или двумя ножками, обычно из тканей дна полости носа и под нижними раковинами, хирург может закрыть слизистую часть перфорации нормальной дыхательной слизистой оболочкой носа. Учитывая, что эти лоскуты имеют кровоснабжение, частота успеха при их использовании гораздо выше, чем в случаях применения любых сложных трансплантатов, которые могут не иметь кровоснабжения.

В дополнение к закрытию перфорации с обеих сторон слизисто-перихондриальными лоскутами, абсолютно необходимо, чтобы между лоскутами, в место закрытия перфорации, был установлен промежуточный трансплантат, предотвращающий соприкосновение слизистых лоскутов и рецидив перфорации, а также служащий непрерывной поверхностью, по которой могут мигрировать края сшитой перфорации с образованием полноценной слизистой оболочки. Этот метод слизистых лоскутов с промежуточным трансплантатом был описан несколькими авторами, включая Fairbanks, Gollom, Wright и Kridel, Goodman и Strelzow, как имеющий более 90% успеха при закрытии перфораций размером 2-3 см. При больших размерах перфораций возможность их успешного закрытия уменьшается пропорционально, о чем следует информировать пациентов.

Romo и соавт. описали методы растяжения ткани, позволяющие получать перемещаемые лоскуты большего размера для закрытия таких обширных перфораций. Murrell даже описал восстановление с помощью свободного лоскута из предплечья, анастомозируемого с лицевой артерией.

Переднезадний размер перфорации не очень важен при закрытии, так как натяжение идет от дна к спинке носа, т. е. перпендикулярно переднезаднему направлению. Поэтому высота перфорации представляет собой наиболее точный определяющий фактор возможности и успеха восстановления. Более того, не так важен абсолютный размер перфорации, как пропорции оставшейся перегородочной мембраны. Перфорации, которые распространяются на все протяжение до спинки носа или на все протяжение назад до клиновидной кости, почти невозможно закрыть, за исключением случаев, когда присутствует небольшая манжетка мембраны, к которой может быть подшит нижний перемещаемый лоскут.

Если было удалено большое количество перегородочного хряща, предыдущая септопластика может сделать диссекцию прилегающих лоскутов слизистой оболочки более трудной, и это приведет к дальнейшему усугублению перфорации при создании кармана. Сращения между оставшимися перегородочными мембранами и боковыми стенками носа или раковинами могут потребовать, в качестве процедуры, предваряющей восстановление перегородки, разделения, с оставлением на несколько недель на перегородке листа Silastic, для предотвращения повторного сращения.

Russel W.H. Kridel и Hossam М.Т. Foda

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление