Хирургическая техника перфорации носовой перегородки

Внутриносовой доступ для закрытия перфорации был популяризирован David Fairbanks. Этот метод имеет высокую частоту успеха, но чрезвычайно труден, особенно при больших перфорациях или у пациентов с маленькими отверстиями ноздрей. Когда требуется большая экспозиция, Fairbanks рассекает крыло носа сбоку, что может дать видимый рубец. Наружный ринопластический доступ весьма полезен тем, что он дает возможность подойти не только к передней, но и к верхней, и задней частям перфорации. Этим достигается лучшая хирургическая экспозиция и визуализация, а также избегается деформация вследствие растягивания носа изнутри.

Более того, так как не делается проникающих разрезов, сохраняется кровоснабжение и лимфоотток спереди, что может улучшить жизнеспособность перемещаемых лоскутов. При наружной технике доступ к каудальному концу перегородки можно получить, полностью разделяя медиальные ножки и отделяя их от перегородки. Это разрушает естественные фиброзные сращения между медиальными ножками, перегородкой и покрывающей кожей, которые обычно помогают сохранять выступание кончика носа. Внимательный хирург должен восстановить механизмы поддержки кончика носа после закрытия перфорации, не только сшивая медиальные ножки вместе узловыми швами, но также иногда устанавливая колумеллярную подпорку.

Пациент укладывается горизонтально на спину. После достижения адекватного уровня общего обезболивания при оротрахеальной интубации производится тампонада глотки, для предотвращения попадание крови в пищевод и желудок, уменьшая тем самым вероятность послеоперационной тошноты. Нос и носовая перегородка инфильтрируются 1% ксилокаином с адреналином 1:100000. Времени, затрачиваемого на обкладывание операционного поля стерильным бельем, достаточно для начала обезболивающего и сосудосуживающего действия введенного раствора. Нос тщательно осматривается, после чего корригируются все внутриносовые сращения и гипертрофированные носовые раковины.

Выполняется классический наружный ринопластический доступ, в соответствии с которым билатеральные краевые разрезы крыльев носа начинаются латерально, вдоль каудального края боковых ножек, и диссекция продолжается медиально вниз, на длину колумеллы, где разрезы соединяются поперечным разрезом колумеллы в виде перевернутой буквы «V». Кожа колумеллы отделяется от медиальных ножек, и диссекция кожи продолжается вверх, в супраперихондриальной бессосудистой плоскости, до носовых костей, надкостница которых отделяется надкостничным элеватором типа Joseph.

Чтобы получить доступ к каудальному перегородочному хрящу, выполняется диссекция между медиальными ножками, после чего с двух сторон строго в подслизисто-перихондриальной плоскости отделяется каудальная перегородочная мембрана (рис. 1). Отделение перегородочного лоскута продолжается вверх до достижения хрящевого края перфорации, где диссекция встречает возрастающее сопротивление из-за сращения перегородочных лоскутов друг с другом при отсутствии промежуточного хряща.

На этом этапе диссекция идет вниз, для отделения слизистой оболочки от гребня верхней челюсти и дна полости носа, а также латерально, до тех пор, пока не будет достигнут корень нижней раковины. Кровотечение из пенетрирующих сосудов у гребня верхней челюсти следует каутеризировать отсосом-коагулятором с изолированным концом.

После завершения отделения лоскута дна полости носа лезвием №15 делается обратный разрез сзади кпереди у корня нижней раковины, таким образом, создавая лоскут слизистой оболочки с двумя ножками, прикрепляющийся и спереди, и сзади, для сохранения его кровоснабжения (рис. 2). Этот лоскут может быть мобилизован медиально и вверх с обеих сторон носовой перегородки, что облегчит проверку избытка слизистой оболочки, создаваемого образованными лоскутами. При значительных перфорациях только нижние перемещаемые лоскуты не могут дать достаточно слизистой оболочки для закрытия, и могут потребоваться лоскуты с основанием сверху. В таких случаях отделение перегородочных лоскутов продолжается дорзально, между верхним краем перфорации и верхними боковыми хрящами.

Затем верхние боковые хрящи внеслизисто острым путем отделяются от перегородки (рис. 3). Теперь, чтобы помочь закрыть перфорацию с каждой стороны, лоскут с крыши, перекидывающийся между верхним краем перфорации и внутренней поверхностью верхнего бокового хряща, можно опустить вниз. В случаях больших перфораций, лоскуты с крыши носа нужно делать более длинными путем продолжения диссекции на слизисто-перихондриальный слой внутренней поверхности верхнего бокового хряща. При особенно больших перфорациях в слизистой оболочке под верхним боковым хрящом можно сделать обратный разрез, что переводит лоскут с крыши носа в лоскут с двумя ножками, способный перемещаться дальше вниз. Это можно сделать только с одной стороны из-за опасности двухстороннего обнажения дорзальной части хрящевой перегородки. Потеря жизнеспособности хряща перегородки в области спинки носа может привести к проседанию спинки или к увеличению перфорации.

Только после завершения формирования лоскутов из крыши и дна полости носа можно широко открыть слизистую часть перфорации спереди, избегая увеличения существующей перфорации. Диссекция должна идти назад не менее чем на 1 см за перфорацию. При этом можно исправить любое остаточное искривление костной или хрящевой перегородки.

После того как перемещаемые лоскуты обеспечат достаточную пластичность слизистой оболочки, производится послойное закрытие перфорации без натяжения с помощью одиночных швов из хромированного или простого кетгута 4-0 или 5-0 (рис. 4). Перед зашиванием нужно удалить всю грануляционную или рубцовую ткань, которая имеется на периферии перфорации, освежая сшиваемые края для улучшения заживления. В этот момент используется трансплантат из височной фасции, надкостницы черепа или аллотрансплантат из бесклеточной человеческой дермы.

Вставочный трансплантат вводится между слизисто-перихондриальными лоскутами и заводится назад не менее чем на 1 см за ушитую перфорацию. Затем, для предотвращения смещения в послеоперационном периоде, трансплантат должен фиксироваться отдельными швами непосредственно к остаткам хрящевой перегородки. После фиксации необходимо осмотреть область трансплантации, чтобы удостовериться в том, что центр закрытой перфорации хорошо покрыт трансплантатом.

Затем необходимо пришить на место верхние боковые хрящи. Если перфорация была большой и требовала создания верхних перемещаемых лоскутов, может быть трудно вновь прикрепить верхние боковые хрящи к перегородке на их первоначальной высоте и в то же время избежать натяжения в только что закрытой перфорации. Хирург может быть вынужден пришить верхние боковые хрящи к перегородке на более низком уровне, что создаст ущемленный вид спинки носа. Такой вид возникает потому, что верхние боковые хрящи располагаются ниже центральной части спинки, создаваемой носовой перегородкой. Возникновение этой проблемы может потребовать установки накладных хрящевых трансплантатов поверх перемещенных верхних боковых хрящей, чтобы сделать спинку носа более симметричной. Если одновременно была сделана редукционная ринопластика, эта проблема будет менее значима.

После этого перегородочные лоскуты нужно сшить вместе матрацными швами, сопоставляющими оба лоскута и прослаивающими вставочный трансплантат. Прошивание перегородки матрацными швами помогает перфорации зажить и ускоряет реваскуляризацию трансплантата. Оно также помогает предотвратить развитие послеоперационной гематомы. Матрацные швы обычно накладываются непрерывно, хромированным кетгутом 4-0 (рис. 5). Игла должна быть чрезвычайно острой, чтобы свободно проходить не только сквозь лоскуты, но также через трансплантат, при этом вызывая минимальное смещение вставочного трансплантата. Швы нужно накладывать выше и ниже закрытой перфорации, так чтобы они находились в плоскости, перпендикулярной восстановленному дефекту. Прошивание усиливает созданную при закрытии перфорации конструкцию.

Как отмечалось выше, необходимо восстановить механизмы поддержки кончика носа. Медиальные ножки нужно сшить вместе с использованием подпорки для колумеллы или без нее. При этом нос нужно осмотреть на предмет нежелательной ротации кончика из-за натяжения в ушитой реконструкции или соединения перегородочных лоскутов со слизистой оболочкой медиальных ножек. Если произошла ненужная ротация или укорочение носа, хирург может использовать для удлинения каудальный перегородочный трансплантат или установить перед медиальными ножками большую хрящевую планку, чтобы скрыть эту ротацию.

Можно также добавить в кончик трансплантат, который не должен выступать за пределы спинки, обеспечивая его удлинение без увеличения ротации или выступания. Хрящи сводов нужно сшить вместе нерассасывающимися швами, восстанавливающими комплекс сводов и предотвращающими образование впадины в послеоперационном периоде. В завершение процедуры ринопластики, кожа носа укладывается в свое нормальное анатомическое положение, разрезы для наружной ринопластики ушиваются. Поперечный разрез колумеллы ушивается глубоким швом из полидиоксанона 6-0, чтобы снять натяжение с кожных краев, которые затем сближаются сочетанием одиночных швов из полипропилена 6-0 и непрерывного шва из быстро рассасывающегося кетгута 6-0. Краевой разрез закрывается с каждой стороны простым кетгутом 5-0.

Для защиты восстановленных перегородочных лоскутов в процессе их заживления с обеих сторон перегородки накладываются и фиксируются тремя швами из нерассасывающегося материала 5-0 листки полимерного силикона (Silastic) толщиной 0,05 см, покрывающие почти всю перегородку (рис. 6). Эти швы не должны быть тугими, чтобы не нарушать кровообращение в перегородке. Так как листки из полимерного силикона прозрачны, место закрытия перфорации можно осматривать в процессе послеоперационного заживления.

Осмотр защищенного места закрытой перфорации особенно полезен, если хирург не смог закрыть перфорацию полностью. Листки защищают трансплантат от высушивания потоком воздуха и сохраняют область реконструкции влажной, что ускоряет процесс заживления. Затем нос осторожно тампонируется полосками Gelfoam под нижними раковинами, после чего вводятся небольшие тампоны Telf а, пропитанные антибактериальным кремом. Если ввести слишком много тампонов, может произойти нарушение кровоснабжения в области реконструкции и разовьется отек носа.

Gelfoam после формирования лоскутов с двумя ножками дополнительно устраняет остаточную кровь. Снаружи накладывается пластырная повязка и шина, независимо от того, проводились ли изменения спинки, остеотомии или трансплантации. Формирование лоскутов при открытой ринопластике создает дополнительное пространство для скопления крови и послеоперационного фиброза, для предотвращения которых устанавливается стандартная наружная шина. Затем выполняются манипуляции по выводу из наркоза и экстубация.

Все пациенты предупреждаются, что после операции некоторое время будут кровянистые выделения из носа из-за необработанных областей под нижними раковинами. Эти выделения обычно проходят в течение первых 24 ч.

Через день после операции удаляются тампоны Telf а, a Gelfoam обычно оставляется на месте. Не следует удалять весь Gelfoam во время первой перевязки. Пациенту предписывается применение изотонических солевых капель три-четыре раза в день. Это помогает поддерживать Gelfoam влажным и облегчает отсасывание на протяжении последующих 7-10 дней. Пациенту рекомендуется ватной палочкой вводить в нос антибактериальную мазь для профилактики образования корок. Наружная носовая шина обычно удаляется еще через 5-7 дней, а затем на нос еще на 5 дней накладывается пластырная повязка. Нерассасывающиеся швы снимаются с колумеллы примерно на пятый день.

При каждом посещении проводится внимательный осмотр места бывшей перфорации через прозрачные листки из Silastic. В большинстве случаев мы оставляем листки на месте в течение 3 недель, но продлеваем этот период, если перфорация не выглядит полностью зажившей. Если после удаления листков Silastic мы обнаруживаем маленькую незажившую область, то советуем пациенту поддерживать эту область влажной, применяя антибактериальную мазь три-четыре раза в день дополнительно к изотоническому солевому раствору.

Пациентов также просят в послеоперационном периоде не применять сосудосуживающие аэрозоли, воздерживаться от курения и избегать вредных испарений. Следует также избегать сморкания в течение первого месяца после операции.

Если у пациента забиралась височная фасция, то дренаж из донорской области удаляется через сутки, а давящая повязка оставляется еще на 2-3 дня. Швы снимаются через 7-10 дней.

Успешный результат операции зависит от многих факторов, включая причину перфорации, ее размер и расположение, хирургические навыки оперирующего врача и сотрудничество с пациентом в послеоперационном периоде. Если перфорация не была закрыта полностью, она в результате операции обычно становится меньше. Если полное закрытие маловероятно, то все перфорации следует закрывать в переднезаднем направлении, смещая их кзади, уменьшая тем самым проявления перфорации. Повторные операции можно, если это необходимо, предпринимать приблизительно через 6 месяцев.

После полного заживления перфорации пациент может испытать такое же удовлетворение, как и врач, сделавший успешную операцию. Фотодокументирование может помочь пациенту понять трудности и сложности лечения, а также увидеть благоприятный исход. Поразительно наблюдать, как хорошо перегородка заживает, подчас не оставляя следа прежней перфорации.

Russel W.H. Kridel и Hossam М.Т. Foda

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление