Клиническая картина перфорации носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки представляет собой сложную хирургическую проблему для отоларинголога/челюстно-лицевого хирурга. Хотя наиболее частыми причинами являются повреждения, либо нанесенные пациентом самому себе, либо ятрогенные, в длинном списке потенциальных причин, некоторые из которых опасны для жизни, должен быть определен конкретный этиологический фактор.

Восстановление перфорации перегородки технически трудно, так как повреждение представляет собой отверстие в трех различных слоях, которые должны быть выделены и восстановлены отдельно, а именно, в правом и левом слизисто-перихондриальных лоскутах и в лежащем между ними хряще. Для устранения перфораций носовой перегородки было предложено много операций.

Методики, в основе которых лежат попытки растянуть слизистую оболочку носовой перегородки путем выделения и перемещения лоскутов без адекватной мобилизации, обычно заканчиваются неудачей из-за того, что перегородочная мембрана относительно неэластична. Операции, сопровождающиеся лучшими физиологическими результатами, наивысшей частотой успеха и лучшим признанием со стороны пациентов, обычно требуют использования широко мобилизованных билатеральных перемещаемых лоскутов из слизистой оболочки носа, вставки и фиксации соединительнотканного трансплантата.

Пациенты, имеющие признаки перфорации носовой перегородки, обычно предъявляют жалобы на образование корочек, кровотечение, посвистывание при дыхании, если перфорация мала, и на нарушение проходимости носовых ходов, если перфорация велика, а также на боль и/или жидкие выделения из носа. Чем более кпереди на перегородке расположена перфорация, тем чаще ее проявления, так как эта область носа суше, чем задние отделы. Иногда, если перфорация небольшая и особенно если она находится сзади, симптомы отсутствуют и перфорация обнаруживается при врачебном осмотре.

Большие перфорации обычно вызывают больше симптомов нарушения проходимости носа, потому что они нарушают обычный раздельный ламинарный поток. Боль часто указывает на возможность хондрита, который может развиться в краях обнаженного хряща по окружности перфорации. Если нормальный ток воздуха не восстанавливается хирургическим путем или введением заглушки, турбулентный поток воздуха может изменить нормальный дыхательный эпителий в сухую слизистую, которая у пациентов с длительно существующей патологией часто определяется по отложению корочек вне места перфорации.

Образование корок и кровотечение обычно происходит при перфорациях по их краям, потому что слизистой оболочке трудно регенерировать поверх любого обнажения хряща. Может развиться значительное кровотечение, которое требует соответствующего лечения. У пациентов с выраженным образованием корок и воспалением нужно принимать во внимание хронический воспалительный процесс и исключить кокаиновую наркоманию или гранулематозный процесс.

При обследовании перегородку нужно пропальпировать, чтобы определить, есть ли между лоскутами слизистой оболочки вокруг места перфорации какой-либо остаточный хрящ. При перфорациях после септопластики вокруг перфорации обычно остается очень мало хряща, что делает диссекцию припаянных лоскутов гораздо более трудной (рис. 1). Травма, причиненная пациентом самому себе, и употребление кокаина часто оставляют большое количество промежуточного перегородочного хряща и кости, делая восстановление более простым. У пациентов с гранулематозным процессом или васкулитом промежуточный хрящ обычно имеет плохое качество.

Пациенты часто не понимают сложности перфорации перегородки и трудности ее восстановления. Приходится много объяснять, для того чтобы помочь пациентам понять, что хирургическое восстановление не всегда бывает успешным, но часто необходимо для восстановления нормальной физиологии. Демонстрация пациентам на мониторе эндоскопического вида перфорации нередко помогает при объяснении (рис. 2).

Russel W.H. Kridel и Hossam М.Т. Foda

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление