Анамнез и этиологические факторы перфорации перегородки

Если ятрогенное или травматическое происхождение перфорации исключено, во всех случаях тщательно собирается анамнез и проводится внимательное обследование. Перфорация перегородки может быть первым признаком потенциально опасного для жизни генерализованного системного процесса. Рис. 1 четко показывает множество причин перфорации перегородки, а читателям этой главы рекомендуем изучить предыдущую работу Russel W.H. Kridel, которая детально рассматривает эти этиологические факторы.

К сожалению, наиболее частой причиной перфорации носовой перегородки является ранее проведенная операция на носу, особенно септопластика, и лечение носового кровотечения. При септопластике может произойти разрыв обоих слизистых лоскутов в смежной области, где был удален находившийся между ними хрящ или кость. Если этот разрыв сразу же не ушить, само сокращение при заживлении увеличит перфорацию.

Неразумно считать, что перфорация заживет сама- на самом деле, вероятнее, что она увеличится после операции, по мере сокращения тканей. Предусмотрительно будет не только ушить разрывы слизистой оболочки, но и в качестве барьера ввести между ними хрящевой или соединительнотканный трансплантат. Russel W.H. Kridel при выполнении септопластики всегда устанавливает раздавленный хрящ между перегородочными лоскутами и зоной, откуда был удален хрящ, независимо от того, было ли повреждение перегородочных мембран.

Часто нарушающий проходимость носовых ходов хрящ, который удаляется при септопластике, выбрасывается или посылается на патологоанатомическое исследование. Помещение же его между лоскутами, после выпрямления или раздавливания, делает этот хрящ барьером против перфорации, а также, даже если он не выживает, против фиброза между перегородочными лоскутами, который может стянуть области, ослабленные после удаления хряща (рис. 2).

Секрет предупреждения симметричных разрывов обоих слизисто-перихондриальных лоскутов во время септопластики состоит в том, чтобы широко подсекать и отделять слизисто-перихондриальный слой от искривленного хряща или перегородочной шпоры до удаления шпоры или искривления. Даже когда имеется большая шпора, при которой нарушение покрывающей мембраны бывает часто, слизисто-перихондриальную мембрану с другой стороны обычно бывает легко отделить и сохранить неповрежденной. Если щелочность мембран нарушена только с одной стороны, вероятность сквозной перфорации значительно уменьшается.

Когда имеется большая задняя шпора, хрящ отделяется от костной перегородки, а затем слизисто-перихондриальный слой отсепаровывается от костной части шпоры, с ее противоположной стороны, до удаления шпоры. Для отсечения выше и ниже костной шпоры используются ножницы Becker, затем сегмент со шпорой сдвигается к центру кончиком носового расширителя, в то время как слизисто-перихондриальный слой перед удалением шпоры оттягивается от ее выступающей части.

Двухсторонние совпадающие разрывы перегородочных мембран могут все же привести к перфорации носовой перегородки, даже если между ними сохранен хрящ- поэтому эти разрывы необходимо зашить. Кровоснабжение хряща идет от покрывающего его слизисто-перихондриального слоя, и если он нарушен с двух сторон, хрящ может некротизироваться и неизбежно перфорируется.

Некоторые стероидные аэрозоли для носа очень раздражают слизистую оболочку носовой перегородки и, при длительно использовании, могут вызывать перфорацию. Обязанностью врача, назначившего пациенту такие аэрозоли, является периодическое обследование слизистой оболочки полости носа на предмет какого-либо неблагоприятного воздействия лекарств.

Применение кокаина как важная причина перфорации перегородки значительно увеличилось. Это вещество само по себе вызывает выраженную вазоконстрикцию, нарушающую кровоснабжение лоскутов. Так как уличный кокаин очень часто фальсифицирован добавками, например бурой или тальком, которые обладают сильным раздражающим действием, поражение перегородочной мембраны может быть более значительным, и известны случаи, когда даже однократное вдыхание носом уличного кокаина приводило к перфорации перегородки.

Хроническое применение кокаина может полностью разрушить внутренность носа, так как воспаление, раздражение и ухудшение кровоснабжения часто осложняются инфекцией. Некроз может вызвать не только перфорацию, но и полный коллапс носа, внутриносовой стеноз и рубцевание, а также седловидную деформацию. Так как кокаин вызывает выраженное привыкание, пациентов часто приходится охранять от продолжения приема, несмотря на их отказ употреблять кокаин. Попытки устранения перфорации носовой перегородки у лиц, продолжающих принимать кокаин, будут бесполезными.

Перфорации перегородки могут быть следствием тяжелых системных процессов, а также возникать при неопластических, воспалительных или инфекционных заболеваниях. Если точная причина не установлена, врач должен исключить наличие тяжелых заболеваний. Предрасполагать к перфорации носовой перегородки могут почечная недостаточность и заболевания почек, васкулиты, коллагенозы, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и полихондрия.

К сожалению, некоторые из этих состояний могут рецидивировать после ремиссии. Поэтому перед тем как пытаться устранить такие перфорации, важно связаться с лечащим врачом. Пациенту необходимо сообщить, что, даже если восстановление перегородки будет успешным, возможен рецидив при обострении основного заболевания. Russel W. H. Kridel наблюдал это у нескольких пациентов с заболеваниями почек и мелких сосудов.

Менее частыми причинами перфораций являются гранулематоз Вегенера, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, исключить которые помогает компьютерная томография (КТ) носа и придаточных пазух. Обследование пациентов с перфорацией неизвестной этиологии при негативных результатах обследования головы, шеи и негативных данных КТ должно включать лабораторную диагностику коллагенозов, васкулитов и заболеваний почек. Оно должно также включать флуоресцентный тест на антитела к трепонеме, FTA-ABS, лабораторные тесты на венерические заболевания, тест на антитела к цитоплазме нейтрофилов (C-ANCA) и на вирус Эпштейна-Барр.

При наличии воспалительного процесса диагностическую информацию может дать посев на грибы и бактерии. Также полезны кожные тесты на аллергию, туберкулез и грибковые инфекции. Если все эти тесты отрицательные и четкая причина перфорации не установлена, то до любого вмешательства показана биопсия из края перфорации. При биопсии берется материал из заднего края перфорации, и в достаточно большом объеме, чтобы захватить ткань в стороне от нее, давая лаборатории возможность поставить определенный диагноз, а не дать заключение о наличии хронического воспаления. Важно не брать биопсию из верхнего и нижнего краев перфорации, так как это увеличит ее вертикальный размер — тот, который наиболее важен при попытках восстановления. Также нужно избегать биопсии из передней части перфорации, потому что для уменьшения проявлений перфорации эту область нужно закрывать в первую очередь.

Russel W.H. Kridel и Hossam М.Т. Foda

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление