Особые проблемы реконструктивной хирургии носовой перегородки

Нос после значительной травмы может иметь деформацию передней перегородки, делающую ее почти поперечной, с линией перелома хряща, идущей от ости сверху до К-образной области, образованной соединением верхнего латерального хряща с костями носа. Когда результирующие искривления устраняются или уменьшаются, это создает особенную нестабильность каудального конца перегородки. В случаях когда это приводит к утрате адекватной поддержки кончика или сомнению в поддержании правильного положения для проходимости дыхательных путей, может потребоваться удаление передней перегородки и последующая реконструкция аутоматериалом (хрящом или костью).

Хорошо если в этой ситуации задняя костная перегородка интактна и позволяет забрать большой фрагмент перегородочного скелета, который затем можно подогнать для замены передней хрящевой перегородки. При этом часто удобно использовать каудальный конец как шаблон для определения высоты трансплантата, который будет установлен в каудальный конец. Затем кости придается форма, соответствующая хрящевому каудальному концу, и кпереди от половинного трансфиксирующего разреза, между медиальными ножками создается небольшой карман, куда с помощью швов из хромированного кетгута 4-0 на игле Keith устанавливается имплантат (рис. 1).

Нередко при деформациях перегородки обнаруживается, что деформации включают в себя широкое и часто асимметричное премаксиллярное крыло или гребень. Как и при других вмешательствах на перегородке, полезно сохранять целостность слизисто-перихондриального слоя, обнажая подлежащие структуры. Используется два подхода.

Если деформация расположена спереди, в прилежащую к кости плоскость отслойки часто можно выйти сзади- затем аккуратная отслойка кпереди с сопутствующим смещением хрящевой перегородки в противоположную сторону позволяет обнажить нужную область. Это дает возможность удалить искривленный премаксиллярный гребень долотом, мощными ножницами или костными кусачками.

Второй подход состоит в выявлении носовой ости и грушевидного отверстия с последующим отделением слизисто-надкостничного слоя от дна носа на премаксиллярный гребень. Этот нижний туннель соединяется передним туннелем, прилегающим к перегородке, что позволяет непосредственно увидеть и устранить костную деформацию (рис. 2).

Часто у пациентов с деформацией перегородки выявляется большая остроугольная деформация перегородки в средней или задней части. Это может сопровождаться периодической лицевой болью или вероятным рецидивирующим синуситом. Предпочитаемый авторами подход состоит в расширении отслойки под слизистой оболочкой и перихондрием с каждой стороны перегородки к переднему краю шпоры и за нее со стороны, противоположной шпоре. Такая же отслойка, по возможности, выполняется ниже шпоры. Костные края выше и ниже шпоры освобождаются костными ножницами или остеотомом и шпора отделяется от слизистой оболочки.

В необычной ситуации, когда остроугольная задняя перегородочная шпора является единственной деформацией, по поводу которой выполняется вмешательство на перегородке, как это бывает в случаях односторонней лицевой боли или синусита, разрез тотчас спереди от шпоры с последующим отделением слизистой оболочки в области шпоры позволит удалить ее остеотомом.

Вмешательство на верхнем латеральном хряще лучше всего выполнять на раннем этапе операции, когда операционное поле сухое. Гемостаз и тщательная препаровка являются ключевыми моментами работы с верхним латеральным хрящом. Это вмешательство лучше всего делать после септопластики, но перед манипуляциями на кончике носа и пирамиде. Для доступа к спинке носа чаще всего используется межхрящевой разрез- хотя, как отмечалось Anderson, для изменения как спинки носа, так и нижних латеральных хрящей без повреждения слизистой оболочки и кожи носового клапана может применяться сквозной разрез (рассечение сквозь нижний латеральной, то есть крыльный или дольковый хрящ).

Так как в этой области необходима точная хирургическая техника, она будет описана детально. Gray заслужил признание как разработчик этой трудной техники. Авторы этой главы в большинстве случаев предпочитают межхрящевой разрез, потому что он дает наиболее прямой доступ к верхнему латеральному хрящу. Разрез делается вдоль каудального края верхнего латерального хряща от латеральной к медиальной части, желательно лезвием № 15 с помощью четырехзубого крючка и среднего пальца левой руки (если хирург правша) (рис. 3А).

Сначала рассекается кожа. Затем разрез ведется на глубину нескольких миллиметров до апоневроза между верхним и нижним (крыльным или дольковым) латеральными хрящами. Если для вмешательства на перегородке был сделан полупроникающий или проникающий разрез, не следует соединять межхрящевой разрез с этими разрезами- однако если это непреднамеренно или сознательно произошло (для поднятия кончика), то для предотвращения грубого рубцевания в области угла носового клапана требуется точное сопоставление швами.

Ассистент однозубым 16-см кожным крючком Joseph оттягивает верхний латеральной хрящ вниз, тогда как хирург держит либо четырехзубый крючок, либо другой ретрактор, обнажающий верхний латеральной хрящ, в левой руке и тупфер или наконечник отсоса — в правой, — чтобы удалять кровь из операционного поля. Для доступа к надхрящнице верхнего латерального хряща используется лезвие Beaver №66. Эта техника не только создает экспозицию верхнего латерального хряща, но и предотвращает повреждение нервно-мышечного и сосудистого покрытия (рис. 3Б). Используя этот метод, можно широко отделить верхний латеральной хрящ до носовых костей и над ними в относительно бессосудистой плоскости.

Верхний латеральной хрящ можно обнажить с двух сторон при минимальном повреждении этих покрывающих струк- тур. Внутреннюю поверхность верхнего латерального хряща можно обнажить с сохранением кожи и слизистой оболочки путем осторожной диссекции лезвием Beaver № 66 или острыми ножницами (рис. 3В). Каудальную границу верхнего латерального хряща или саму слизистую оболочку можно захватить 17-см изогнутым перевязочным пинцетом Gerald. Захват кожи или хряща облегчает диссекцию. Таким образом, верхний латеральной хрящ отделяется от слизисто-кожного покрытия. После точной экспозиции и коррекции деформации верхний можно оценить возможность использования латерального хряща для восстановления «нормального» носового клапана с нормальным углом (рис. 3Г-Е).

Утолщение или искривление в этой области можно адекватно исправить резекцией. Gray считает, что некоторые изменения верхнего латерального хряща (называемые также скручиванием или завитком) можно считать нормальным явлением. Однако другие специалисты, включая Cottle (цитата по Hinderer), полагают, что аномалия почти всегда представляет собой патологическую находку. «Физиологический» изгиб верхнего латерального хряща дает некоторую жесткость, препятствующую спадению, тогда как «патологический» или «избыточный» изгиб может мешать упругой клапанной работе верхнего латерального хряща.

В попытке добиться нормального угла носового клапана и избежать либо увеличения жесткости, либо увеличенной деформируемости, хирург может применить свою изобретательность для реконструирования нормального носового клапана. Резекция верхнего латерального хряща (и нижнего латерального хряща в ходе операции коррекции кончика носа) должна быть щадящей, чтобы не допустить спадения носового клапана на вдохе. Объем удаления каудального отдела верхнего латерального хряща определяется, как отмечал Hinderer, с таким расчетом, чтобы сохранить взаимоотношения верхнего латерального хряща и каудального отдела перегородки.

Таким образом, если перегородка укорачивается на 2-4 мм, то резекция каудального отдела верхнего латерального хряща должна составлять те же 2-4 мм. Объем резекции медиальной части верхнего латерального хряща определяется таким образом, чтобы после резекции угол носового клапана укладывался в нормальные пределы, т. е. в 10-15°. Обычно удаление треугольного сектора верхнего латерального хряща (основание треугольника располагается каудально, а вершина — краниально) может открыть угол носового клапана, если верхний латеральной хрящ утолщен, искривлен или изогнут. Помимо этого, когда угол клапана сужен, может быть эффективна резекция каудального края верхнего латерального хряща, а затем удаление его медиального треугольника.

После удаления прилегающего к перегородке медиального треугольника верхнего латерального хряща и открытия угла клапана от перегородки отсепаровывается несколько миллиметров слизисто-кожного лоскута (рис. 3Ж) и делается послабляющий разрез слизистой оболочки, идущий краниально от межхрящевого разреза до вершины клапана. Ткань с краниального края межхрящевого разреза можно отогнуть назад и резецировать (рис. 3З), а разрез ушить хромированным кетгутом 4-0 на изогнутой режущей игле (Ethicon 744) (рис. 3И), тем самым открыв и расширив угол клапана. Верхний латеральной хрящ фиксируется в более дорзальном положении. Последующее образование рубца помогает поддерживать больший угол клапана. Мы называем эту методику «лоскутом Lopez-Infante», так как узнали о ней от доктора Fausto Lopez-Infante из Мехико.

В хирургии верхнего латерального хряща бывают ситуации, когда расширение угла носового клапана уже невозможно путем резеции треугольной части верхнего латерального хряща или создания лоскута Lopez-Infante, из-за врожденно суженного носа или ранее проведенной ринопластики, при которой верхний латеральной хрящ зарубцевался близко к перегородке после удаления горбины и смещения носовых костей кнутри.

Если верхний латеральной хрящ смещен по отношению к перегородке, для открытия угла носового клапана можно применить два приема. Когда требуется значительная мобилизация верхнего латерального хряща, могут потребоваться медиальные, литеральные и поперечные остеотомии со смещением костей носа наружу, отводящим верхний латеральной хрящ от перегородки (рис. 4). Если ранее удалена горбина спинки носа, то требуется закрытие крыши, при котором используются трансплантаты из доступных тканей.

Могут возникнуть особые ситуации и проблемы, предъявляющие требования к изобретательности хирурга. Например, в ходе реконструкции носовой перегородки с изменением наружного носа или при ринопластике, до или после остеотомии и медиального смещения костей носа, чтобы предотвратить постоянное сужение области носового клапана и закрытие угла носового клапана, может потребоваться изменение верхнего латерального хряща. Тогда, с профилактической целью, то есть сохранения нормального угла носового клапана и предотвращения постоянного коллапса угла носового клапана, может быть резецирован медиальный треугольник верхнего латерального хряща.

В случае мобильного коллапса носового клапана, вызываемого либо неэластичностью верхнего латерального хряща, либо предшествующей травмой (хирургической или нехирургической) с частичным или полным отсутствием верхнего латерального хряща, для предотвращения или уменьшения повышенной склонности носового клапана к спадению можно использовать либо аутотрансплантат из раковины (уха) или носовой перегородки, либо даже поворот нижнего латерального (крыльного) хряща поверх остатков верхнего латерального хряща. Эта тема не так давно была обсуждена в статье Goode. Он считает, что утрата хряща, вызывающая коллапс клапана, лучше всего замещается хрящевым трансплантатом. Рубцовая контрактура исправляется кожным трансплантатом, а сложный дефект (кожный и хрящевой), возможно, лучше всего исправлять сложным трансплантатом.

При лечении сильно искривленного или разрушенного носа, когда присутствует «раздувание» или расширение верхнего латерального хряща с расширением угла клапана, верхний латеральной хрящ можно отсепаровать от перегородки подслизистым путем и рассечь для реконструкции и, в этом случае, для сужения угла носового клапана до нормальной величины.

Пациенты с обструкцией носовых дыхательных путей и оперированным носом являются проблемными по нескольким причинам.

Эти факторы не только приводят к более трудной отслойке слизистой оболочки и надкостницы, но также увеличивают риск разрывов слизистого лоскута. Поэтому оперировать приходится в технически более сложных условиях с меньшим количеством возможностей для реконструкции. К тому же в этих случаях физиологические и психологические проблемы еще более усложняются, что требует вдумчивого и подробного обсуждения.

Jan L. Kasperbauer, George W. Facer и Eugene В. Kern

Реконструктивная хирургия носовой перегородки