Хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин. Тонзиллотомия

Видео: Удаление больших пробок миндалин

Тонзиллотомию — частичное удаление миндалин — обычно производят детям при гипертрофии небных миндалин, сочетающейся с признаками хронического тонзиллита в случае его компенсированной формы или декомпенсации в виде рецидивов ангин.

Тонзиллэктомия — полное удаление миндалин — показана при декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации, заболеваний отдаленных органов и систем. Эта операция рекомендуется и больным, лечение которых другими методами оказалось безуспешным. Если декомпенсация хронического тонзиллита проявляется в ревматизме, то тонзиллэктомию производят после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.

В нашей клинике разработана и внедрена в практику методика лазерной тонзиллотомии и тонзиллэктомии.

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются гемофилия, выраженная сердечная и почечная недостаточность, стенокардия, высокая степень гипертензии, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Операция предпочтительна в так называемом холодном периоде — через 2— 3 нед после ангины.

Подготовку к тонзиллэктомии начинают в поликлинике. Проводят тщательное обследование больного — рентгеноскопию органов грудной полости, общие анализы мочи, крови (особенно ее свертывающей системы — протромбиновый индекс, время свертывания и длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов). За 2 нед до операции назначают седативные и гемостатические средства, проводят психопрофилактику.

Операцию производят в стационаре. Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием — эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для поверхностной (терминальной) анестезии пиромекаин, кокаин или дикаин, для инфильтрационной — тримекаин или новокаин.

Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают и паратоизаллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки- рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярную нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.

После операции больного укладывают в постель, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. Пациент должен соблюдать больничный режим в течение 4—5 дней. В это время он получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К концу пребывания в стационаре тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета, раневая поверхность эпителизируется.

После выписки из стационара в течение 1 мес проводят медикаментозную терапию (поливитамины, гипосенсибилизирующие средства). Больным с функциональными нарушениями сердечной деятельности после тонзиллэктомии показана комплексная терапия, направленная на коррекцию процессов метаболизма в миокарде (кокарбоксилаза, оротат калия, фолиевая кислота и др.).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии является глоточное кровотечение, которое чаще наблюдается у больных ревматизмом. Из других осложнений следует иметь в виду острый лимфаденит, подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз легкого. Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения — менингит, абсцесс мозга.

Профилактика тонзиллитов включает общегигиенические и санационные мероприятия. Это действенная мера вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангина и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевания десен, зубов, гнойные синуиты и отиты, нарушения носового дыхания.

В последние годы в нашей клинике получены данные о высокой эффективности н профилактике тонзиллитов иммунных препаратов, в частности иммуномодулятора левамизола, а также низкоэнергетического лазерного излучения. Левамизол применяют в виде лекарственных полимерных биорастворимых пленок и раствора для орошений (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводят лекарственные полимерные биорастворимые пленки, содержащие I мг левамизола- небные миндалины, слизистую оболочку полости рта и глотки орошают 1 мл 0,01% раствором левамизола с помощью распылителя-дозатора).



Лазерное воздействие осуществляют, используя монохроматический красный свет гелий-неонового лазера (установка типа ЛГ-75-1). Облучают слизистую оболочку носа, заднюю стенку глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см2, время экспозиции от 2 до 8 мин). Курс состоит из 5—7 ежедневных облучений, проводимых 2 раза в год.

В снижении заболеваемости хроническим тонзиллитом большое значение имеет диспансерный метод работы участкового терапевта и педиатра в тесном контакте с оториноларингологом и стоматологом поликлиники.   В этом  случае  удается активно выявлять и лечить больных как с декомпенсированной, так и компенсированной формой заболевания, проводить динамические наблюдение за ними, осуществлять профилактические мероприятия.

При выявлении больных хроническим тонзиллитом и взятии их на диспансерный учет следует руководствоваться его современной клинической классификацией. С этой классификацией я вас подробно ознакомил. Она выдержала испытание временем. Многолетний опыт ее использования в практической и научно-исследовательской работе показал, что данная классификация патогенетически обоснована, достаточно проста, позволяет хорошо ориентироваться в лечебной тактике, облегчает проведение диспансеризации больных хроническим тонзиллитом.

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат обязательному диспансерному учету у оториноларинголога. Выявление больных для взятия на диспансерный учет осуществляется при массовых периодических осмотрах населения, амбулаторном приеме, обследовании больных в стационаре и при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с обострением хронического тонзиллита — ангиной или его осложнениями. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического тонзиллита, осматриваются оториноларингологом 1 раз в 3 мес. В дальнейшем, если не отмечается обострений заболевания, количество осмотров можно сократить до
2 раз в год.



В связи с тем что заболеваемость хроническим тонзиллитом особенно высока среди детей, в их диспансеризации вместе с оториноларингологом должны участвовать педиатры и средний медицинский персонал школ и дошкольных учреждений.

Как показал опыт детских оториноларингологов г. Куйбышева, рационально организованное консервативное лечение по поводу хронического тонзиллита непосредственно в детских коллективах дает возможность охватить больше нуждающихся в нем больных. Растет и эффективность лечения, поскольку создаются условия для обеспечения его регулярности и комплексности.

Если консервативное лечение оказалось эффективным, рецидивов ангин нет, пациента снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса. Лечение считается неэффективным, если сохраняются местные признаки хронического тонзиллита, продолжаются рецидивы ангин после 6 курсов терапии Лиц, перенесших тонзиллэктомию, обычно снимают с диспансерного учета через 6 мес.

В заключение лекции рассмотрим гипертрофию небных и глоточной миндалин.

Как я уже отмечал сегодня, гипертрофия небных миндалин может сочетаться с признаками их хронического воспаления Однако чаще у детей небные миндалины бывают лишь увеличены в размерах без воспалительных изменений. При этом выделяют 3 степени гипертрофии небных миндалин: I степень — миндалины занижают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева, II степень — две трети этого расстояния я III степень — соприкасаются друг с другом. Нередко больных беспокоит затруднение дыхания и глотания.

В таких случаях производят операцию частичного удаления миндалин — тонзиллотомию Выполняют ее обычно амбулаторно под местной терминальной анестезией с помощью гильотинообразного ножа — тонзиллотома. В течение 2 ч после операции ребенок находится под наблюдением врача, 2 дня соблюдает постельный режим, а последующие 3 дня — домашний. В эти дни пища должна быть полужидкая, негорячая.

Гипертрофия глоточной миндалины (синонимы—аденоиды, аденоидные разращения, аденоидные вегетации) как определенная нозологическая форма была подробно описана в 1873 г датским врачом Вильгельмом Мейером. Ему же принадлежит и термин «аденоидные разращения». Различают 3 степени гипертрофии глоточной миндалины: I степень — аденоиды прикрывают верхнюю треть сошника, II степень — верхние две трети сошника и III степень — весь сошник.

При гистологическом исследовании в удаленных аденоидах у большинства больных выявляются признаки поверхностного или паренхиматозного воспаления (иногда с выраженным склерозированием), что квалифицируется как хронический аденоидит.

Рассматриваемое заболевание обычно бывает у детей, однако оно может встречаться также в зрелом возрасте и даже у старых людей.

С гипертрофией глоточной миндалины связан целый ряд расстройств местного и общего характера. Помимо затруднения носового дыхания, нарушения роста скелета лица, расстройств слуха и речи, при аденоидах могут наблюдаться головная боль, головокружение, расстройства сна, рассеянность и забывчивость (aprosexia), субфебрильная температура (признак хронического аденоидита). Иногда имеют место также ночное недержание мочи (enuresis nocturna) — среди 15% больных аденоидами, эпилептические припадки, ларингоспазм, бронхиальная астма, поражение зрения, нарушения функции сердечно-сосудистой системы и другие расстройства.

Обычно считается, что аденоидные разращения, являясь механическим препятствием, затрудняют носовое дыхание, вследствие чего нарушается крово- и лимфообращение и возникает симптомокомплекс различных нарушений. Однако ряд симптомов со стороны отдаленных органов и систем, наблюдаемых при аденоидах, обусловлен не только затруднением носового дыхания, в их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. В этом убеждают данные нейрогистологических исследований аденоидов: в них обнаружены разнообразные нервные окончания, среди которых имеются реактивно измененные рецепторы.

Диагностика аденоидов не сложна. Их можно заподозрить уже по внешнему виду больного: его лицо вытянуто, верхняя челюсть удлинена, клинообразна, рот полуоткрыт, верхние резцы расположены беспорядочно, значительно выступают вперед (внешний аденоидизм — habitus adenoideus). Длительное ротовое поверхностное дыхание ведет к нарушению формирования грудной клетки (куриная грудь — pectus carinatum). Окончательный диагноз ставится после задней риноскопии, а если он/не удается, то после пальцевого исследования носоглотки.

Лечение при аденоидах — хирургическое. Операцию по традиции называют аденотомией, хотя более точное ее название — аденоидэктомия. Ее обычно производят в амбулаторных условиях под местной анестезией с помощью кольцевидного ножа — аденотома. Его вводят через полость рта и ротоглотку в носоглотку, продвигают кпереди до заднего края сошника и кверху до свода глотки. Затем коротким скользящим движением инструмента спереди назад (при слегка наклоненной голове ребенка вперед) удаляют аденоидные разращения. Через 2 ч при отсутствии кровотечения пациента отпускают домой Первые 2 дня он соблюдает постельный режим, затем 3 дня — домашний, употребляет полужидкую, негорячую пищу.

У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно две операции: сначала тонзиллотомию, а затем аденоидэктомию.

Таким образом, сегодня и на предыдущей лекции были изложены основные вопросы тонзиллярной патологии, относящейся к приоритетным разделам клинической медицины. В этой патологии должен хорошо ориентироваться не только оториноларинголог, но и врач любой специальности, прежде всего участковый терапевт и участковый педиатр, при проведении всеобщей диспансеризации населения.

И.Б. Солдатов