Хронические воспалительные заболевания солитарных лимфаденоидных образований глотки

Под солитарными лимфаденоидными образованиями глотки понимаю: отдельные анатомически обособленные скопления лимфаденоидной ткани, входящие в лимфаденоидное кольцо Пирогова — Вальдейера.

Аденоидные разращения (adenoides)

При носовом дыхании первым солитарным лимфаденоидным образованием, лежащим на пути воздушного потока, является глоточная миндалина (миндалина Н. Luschka).

Макроскопически она представлена валиками (рис. 1), между которыми имеются борозды, сходящиеся по направлению к глотке в одной точке, образуя своеобразную сумку — bursa pharyngea (сумка Люшки или Торнвальда), которая, по представлению Люшки, является рудиментом гипофизарного канала. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте. Она богато васкуляризована, находящиеся в ней слизистые железы выделяют большое количество секрета, содержащего лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. С 12-летнего возраста глоточная миндалина начинает прогрессивно уменьшаться, и к 16-20 годам обычно сохраняются лишь небольшие остатки аденоидной ткани, а у взрослых нередко наступает их полная атрофия. При возникновении в глоточной миндалине патологических изменений она подвергается увеличению вследствие гиперплазии лимфаденоидных образований.

Рис. 1. Различные типы строения аденоидов: 1 — мелкие веерообразные валики- 2 — крупные лимфоидные валики- 3 — лимфоидные валики с добавочными гранулами

Из всех заболеваний (100%) хроническим аденоидитом, сопровождающимся гипертрофией глоточной миндалины, 70-75% приходится на детей в возрасте от 3 до 10 лет, остальная часть приходится на более старший возраст.

Этиология. Чаще всего причиной гипертрофии глоточной миндалины является инфекция, внедряющаяся в ее паренхиму извне, и наблюдается она у детей, страдающих лимфатическим диатезом. У них чаще возникают острые респираторные заболевания, ангины, отиты, трахеобронхиты, пневмонии, легко возникает стридор.

Патологическая анатомия и патогенез. Нормальная глоточная миндалина представляется в виде бледно-розового образования, располагающегося на широком основании в области купола носоглотки. При гиперплазии она может достигать кпереди хоан и сошника, кзади — глоточного бугорка, латерально — глоточных ямок и носоглоточных отверстий слуховых труб.

Размеры глоточной миндалины определяют при задней риноскопии по степеням: I степень гипертрофии (малый размер) — лимфаденоидная ткань прикрывает верхнюю 1/3 сошника- II степень (средний размер) — лимфаденоидная ткань побывает верхние 2/3 сошника (уровень задних концов средних носовых раковин)- III степень — миндалина полностью прикрывает хоаны (уровень задних концов нижних носовых раковин). Кроме основного солитарного лимфаденоидного образования большое клиническое значение имеют боковые образования, возникающее в результате гипертрофии фолликулярного аппарата слизистой оболочки в области устьев слуховых труб (миндалина слуховой трубы Герлаха). При гипертрофии и воспалении слизистой оболочки, покрывающей глоточную миндалину, поверхность ее приобретает ярко-розовый или красный цвет, иногда с синюшным оттенком.

Симптомы и клиническое течение. Наличие у ребенка гипертрофированных аденоидов устанавливается при первом взгляде на него: открытый рот, отвисшая нижняя челюсть, сглаженность носогубных складок, бледность лица, «синяки» под глазами, вялость, рассеянный вид и безразличное выражение лица, — все эти признаки определили понятие «аденоидного лица» (fades adenidicus, habitus adenoidicus — внешний аденоидизм). При аденоидах самым существенным симптомом является нарушение носового дыхания. Дети дышат в основном через рот, особенно в ночное время. Сон беспокойный, поверхностный, они часто во сне плачут или вскрикивают. Иногда во время сна возникает стридорозное дыхание из-за западения языка. Дети с аденоидитом часто страдают ночным недержанием мочи. Застойные явления в носу ведут к хроническому отеку слизистой оболочки носа, набуханию и гиперплазии носовых раковин, воспалительным заболеваниям риносинусной системы.

При отсутствии лечения неизбежны осложнения, которые проявляются дисморфизмом лицевого скелета, нарушением соматического и психического развития ребенка. Среди осложнений наиболее частыми представляются хронический, часто обостряющийся аденоидит, острые воспаления небных миндалин, ларинготрахеит и пневмония, катар слуховой трубы, тубоотит, острый гнойный средний отит.

Диагноз. Распознавание аденоидов обычно не представляет больших трудностей. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, субъективных и объективных признаков, описанных выше. Критерием окончательного диагноза является эндоскопическая картина, получаемая при передней и задней риноскопии.

При пальцевом исследовании аденоиды ощущаются как эластичное, подвижнее (при больших аденоидах) образование рельефного характера, не кровоточащее при пальпации (в отличие от ангиофибромы или раковой опухоли).

Дифференцировать аденоиды следует со всеми заболеваниями слизистой оболочки пазушноносовой системы, сопровождающимися затруднением носового дыхания, слизисто-гнойными выделениями, объемными доброкачественными и злокачественными опухолями носоглотки, специфическими гранулемами, врожденными аномалиями носа и носоглотки. Высокая настороженность должна быть проявлена при рецидивирующих аденоидах, особенно в юношеском возрасте и у взрослых. В этих случаях необходимо исключать опухолевые процессы (юношеская ангиофиброма, инвертированная папиллома, эпителиома, саркома).

Прогноз зависит от общего состояния ребенка, на фоне которого развился аденоидизм. Если причиной заболевания является вульгарная инфекция, то с ее ликвидацией и удалением аденоидов заболевание прекращается.

Прогноз в отношении лицевых и скелетных деформаций, возникающих при длительном течении заболевания, определяется возрастом больного. Если удаление аденоидов произведено в период продолжающегося развития скелета, то возможны определенные спонтанные коррекции, однако они никогда не достигают полного эффекта.

Лечение при аденоидах должно быть комплексным, сочетающим в себе методы местного и общего воздействия, особенно в запущенных случаях, когда в лимфаденоидной ткани развивается воспалительный процесс и отмечаются соматические и психоинтеллектуальные нарушения. Такие дети должны быть осмотрены педиатром, детским психотерапевтом, эндокринологом, сурдологом, фониатром и другими специалистами в соответствии с обнаруженными у него психосоматическими и функциональными нарушениями. Лечение в основном хирургическое (аденотомия и аденэктомия), особенно при аденоидах II и III степени.

Показания к удалению аденоидов. У грудных детей в случае нарушения носового дыхания удаление аденоидов проводят в обязательном порядке при шумном дыхании во время сна (особенно при возникновении стридорозного дыхания), при затруднении сосания (ребенок оставляет грудь, чтобы «перевести дыхание», или вообще отказывается от нее). Оперативное вмешательство показано также при повторных аденоидитах, сальпингоотитах, трахеобронхитах. У детей этой возрастной группы, у которых наблюдаются частые отиты, длительные периоде: субфебрилитета, не объяснимые другими причинами, длительные периоды септицемии в отсутствие других очагов инфекции (например, хронического тонзиллита), явления нейротоксикоза (судороги, менингизм, изменения соматических рефлексов), допускается проведение аденотомии даже в период обострения хронического аденоидита, но под прикрытием соответствующих антибактериальных препаратов.

Дети в возрасте 5-7 лет подлежат хирургическому лечению при затруднении носового дыхания, нарушении фонации, воспалительных заболеваниях среднего уха и их осложнениях. Аденотомию в этом возрасте производят также при шейных аденитах, лимфатической лихорадке или субфебрилитете неясной этиологии, повторяющихся аденоамигдалитах, ринитах, синуситах, глазных инфекциях, ларинготрахеобронхитах, желудочно-кишечных нарушениях, деформациях лицевого акта и грудной клетки, рефлекторных нарушениях (спазмы гортани и недержание мочи в ночное время, приступообразный конвульсивный кашель, головные боли и т. п.).

Аденотомия у взрослых производится в тех случаях, когда лимфаденоидная ткань носоглотки расположена вокруг устьев слуховых труб и препятствует выздоровлению при наличии катаральных и гнойных отитов, риносинуситах, хронических бронхопневмониях.

Противопоказания. Аденотомия не проводится: а) в тех случаях, когда глоточная миндалина, даже если она увеличена, не вызывает явлений аденоидизма и осложнений- б) при наличии местных и общих острых воспалительных заболеваний банальной этиологии (острый аденоидит и тонзиллит, аденовирусная инфекция, острый насморк и др.)- в) во время эпидемий заразных заболеваний, например гриппа, а также при туберкулезе в активной фазе, наличии очагов инфекции в зубочелюстной области, серо-позитивном сифилисе, декомпенсированных состояниях при заболеваниях сердца и почек, гемофилии.

Удаление аденоидов при врожденных дефектах мягкого и твердого неба (расщелины), а также при выраженной атрофии слизистой оболочки глотки, преозенозном состоянии и озене приводит к усугублению функциональных и трофических нарушений основного заболевания.

Предоперационная подготовка включает:

а) изучение анамнеза: выясняют, не болел ли ребенок в последнее время инфекционными заболеваниями, не контактировал ли он в последние недели с больными детьми, не находился ли в эпидопасной среде, не страдает ли ребенок повышенной кровоточивостью, выясняют наследственные особенности;

а) рентгенографию грудной клетки, анализы крови (клинический, гемостатические показатели), мочи, серологические пробы на туберкулез и сифилис, исследование мазков из глотки на носительство дифтерийной палочки;

в) осмотр педиатра с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству, стоматолога и, по показаниям, других специалистов;

а) местное профилактическое антисептическое лечение для предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Для этого за три-четыре дня до операции ребенку назначают капли в нос в виде 3% раствора протаргола или 20-30% раствора сульфацила (альбуцида), а также за одну неделю до оперативного вмешательства с целью улучшения гемо-статических показателей — витамин С, глюконат кальция и др.

Для удаления аденоидов применяют специальные хирургические инструменты (рис. 2). Ребенок находится в фиксированном положении на руках у помощника хирурга (рис. 3).

Рис. 2. Инструменты для удаления аденоидов: 1 — ножи аденотома Бекмана- 2 — аденотом Бекмана- 3 — концевая часть щипцов Любе — Бар-бона для экстирпации аденоидов у грудных детей

Рис. 3. Положение ребенка при удалении аденоидов

Анестезия. Детям до 2-3 лет операцию производят в амбулаторных условиях без анестезии. После 2-3 лет некоторые авторы рекомендуют проводить кратковременный масочный наркоз с помощью эфира. Детям более старшего возраста и взрослым проводят аппликационную анестезию путем 3-4-кратного смазывания задних отделов слизистой оболочки носа и свода носоглотки 1-3% раствором дикаина. Особенно тщательно анестезируют задний конец сошника. Анестезируют также заднюю стенку носоглотки и носоглоточную поверхность мягкого неба. Если по тем или иным причинам применение местного обезболивания невозможно, то операцию проводят под интубационным наркозом. На рис. 4 приведен приме- гипертрофии глоточной миндалины и препарат после ее удаления.

Рис. 4. Пример гипертрофии глоточной миндалины: 1 — миндалина in situ- б — препарат миндалины

Послеоперационные осложнения. Самым частым осложнением является кровотечение, которое возникает сразу после операции или через несколько часов после нее. Причиной такого кровотечения может быть неполное удаление аденоидной ткани. При таком кровотечении необходимо повторить операцию и тщательно удалить остатки аденоидной ткани или остатки слизистой оболочки. При продолжающемся кровотечении показана задняя тампонада носа.

Осложнения со стороны среднего уха (сальпингоотит, катаральный и острый гнойный средний отит), обусловленные тубарным или гематогенным заносом инфекции.

Повышение температуры до 37,5-38 °С без видимых причин — явление нередкое, продолжающееся не более 2 дней после операции.

Травматические осложнения возникают при грубом оперативном вмешательстве: а) повреждение слизистой оболочки задней стенки носоглотки, которое может вызвать ее рубцовый стеноз- б) сенехии и рубцовые деформации мягкого неба после аденотомии (возникают у детей с врожденным сифилисом)- в) кривошея и ригидность шеи (наблюдаются редко) возникают в результате повреждения аденотомом апоневроза и превертебральных мышц с их инфицированием и развитием рубцового процесса.

Консервативное лечение аденоидита является лишь вспомогательным методом, дополняющим хирургическое лечение. Его эффективность при увеличенных аденоидах сводится лишь к уменьшению воспалительных явлений и подготовке к более благоприятному течению послеоперационного периода. На самых ранних стадиях аденоидных разрастаний (I степень) это лечение может дать положительные результаты лишь при ликвидации причины заболевания. В этих целях проводят противоаллергическое и десенсибилизирующее лечение, укрепление иммунитета, номерное закаливание, санируют очаги инфекции, насыщают организм витаминами А и D и необходимыми для гармоничного развития организма микроэлементами. Существенную роль в консервативном лечении придают гелио- и УФО-тераплии, а в последние годы — и лазеротерапии.

Хронический тонзиллит

Это заболевание представляет собой одну из основных проблем не только оториноларингологии, но и многих других клинических дисциплин. В его патогенезе главную роль играют аллергия, очаговая инфекция и недостаточности местного и системного иммунитета, определяемого генетически обусловленной регуляцией иммунного ответа небных миндалин на внедрение в них специфических антигенов

Классификация хронического тонзиллита. Классификация, предложенная И. Б. Солдатовым, сводит многочисленные клинико-морфологические разновидности хронического неспецифического тонзиллита к двум клиническим формам — компенсированной и декомпенсированной. Классификация В. Т. Палечуна и Н. А. Преображенского (1978) рассматривает хронический тонзиллит с патогенетических позиций:

• простая форма;
• токсико-аллергическая форма:
• I степень (отсутствие сопутствующих заболеваний);
• II степень (наличие сопутствующего заболевания- сопряженные заболевания).

По данной классификации сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патофизиологической основы с хроническим тонзиллитом. Сопряженные заболевания (местные и общие тонзиллогенные) имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы.

Этиология и патогенез. В норме небные миндалины содержат разнообразную микробиоту, в том числе и патогенную флору. По последним данным Г. С. Мальцева (2005 в этиологии хронического тонзиллита ведущую роль играют &beta--гемолитическне стрептококки. По данным автора, микробиота лакун небных миндалин в 94,4% случаев представлена ассоциациями микроорганизмов, у 72,9% больных имеются патогенные микроорганизмы, среди которых превалирует золотистый стафилококк (53,9%), &beta--гемолитические стрептококки (46%) и пневмококк (23,1%). Вирулентная микробиота, проникающая в небные миндалины извне, а также сапрофиты становятся патогенными под влиянием неблагоприятных факторе- внешней и внутренней среды, которые отрицательно влияют на местный (тканевый) и системный иммунитет.

Патогенез. В патогенезе хронического тонзиллита различают два фактора а) хронический тонзиллит как следствие перенесенных в детстве многократны ангин- б) первично развивающийся хронический тонзиллит без острых ангинозные эксцессов. Обе формы обусловлены рядом внешних и внутренних причин. Одной из причин является наличие глубоких крипт, в которых скапливаются ассоциации патогенной флоры. Этому способствует и анатомическое положение небные миндалин, расположенных в глубоких нишах, и наличие дополнительных ниш с лимфаденоидной тканью.

Другим фактором, способствующим развитию хронического тонзиллита, является нарушение носового дыхания, при котором нарушаются защитные механизмы небных миндалин.

Местное охлаждение глотки снижает уровень местных тканевых биохимических процессов и вызывает ряд неблагоприятных рефлекторных реакций (спазм сосудов, нарушение вегетативной регуляции трофических функций и др.).

Патологическая анатомия. Основным патологоанатомическим признаком хронического тонзиллита является так называемая твердая гипертрофия, обусловленная развитием в инфицированных миндалинах между их дольками соединительной ткани. Миндалины представляются на ощупь плотными, спаянными рубцами с окружающими тканями. Однако размеры и внешний вид миндалин не всегда отражают их истинное состояние.

Симптомы и клиническое течение. Клинически различают компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита.

При компенсированной форме выявляются некоторые эндоскопические признаки хронического воспаления, однако процесс этот ограничен небными миндалинами и не проявляется обострениями и осложнениями. При декомпенсированной форме местные признаки хронического тонзиллита, как правило, отчетливо выражены, некоторые из них типичны только для этой формы. При этой форме часто возникают обострения в виде ангин, перитонзиллитов, перитонзиллярных абсцессов, регионарных лимфаденитов, а в клинически запущенных случаях — и метатонзиллярных осложнений.

Субъективные симптомы вне обострения характеризуются периодически возникающими болями в области миндалин при глотании, жжением, сухостью, дискомфортом и ощущением в горле инородного тела. В некоторых случаях может накопаться постоянный или периодически возникающий субфебрилитет. Нередко у больных хроническим тонзиллитом возникают приступы кашля, обусловленные раздражением глоточных веток блуждающего нерва. Из лакун выделяются казеозные массы.

Объективные симптомы. Б. С. Преображенский различал две патоморфологические формы хронического тонзиллита — фолликулярную и лакунарную. При фолликулярной на поверхности миндалин обнаруживают «желтоватые пузырьки», вызывающие на замещение фолликул мелкими кистоподобными образованиями, заполненными «мертвыми» лейкоцитами и микробными телами (рис. 5, 1). При лакунарной форме определяются расширенные выводные отверстия лакун с казеозным содержимым (2).

Рис. 5. Различные формы хронического тонзиллита и его симптомы- гиперкератоз миндалин и глотки: 1 — хронический фолликулярный тонзиллит- 2 — хронический лакунарный тонзиллит- 3 — симптом Гизе- 4 — Симптом Н. В. Зака- 5 — симптом Б. С. Преображенского- 6 — гиперкератоз

При хроническом тонзиллите выделяют ряд характерных признаков: а) симптом Гизе (Guisez, 1920) — гиперемия передних дужек (3)- б) симптом В. Н. Зака (1933) — отечность слизистой оболочки над верхним полюсом миндалины и верхних частей небных дужек (4)- в) симптом Б. С. Преображенского (1938) — дугообразная инфильтрация и гиперемия верхних половин дужек и междужечного угла (5). В некоторых случаях определяется постоянная гиперемия мягкого неба- г) регионарный лимфаденит, выявляемый пальпацией позади угла нижней челюсти ее с переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диагностика основывается на анамнезе и объективных признаках заболевания. Систематические обострения и хотя бы однократно возникший перитонзиллярный абсцесс позволяют поставить клинический диагноз хронического тонзиллита. Пронят также бактериологическое исследование небных миндалин на определение вида микробов и их чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз проводят:

а) с острым первичным тонзиллитом (вульгарной ангиной), после которого (если это не было обострением хронического тонзиллита) через 2-3 недели органических признаков хронического тонзиллита не выявляется;

б) с гипертрофической миндаликовой формой вторичного сифилиса, которая проявляется внезапным и быстрым увеличением объема всех солитарных лимфаденоидных образований кольца Пирогова — Вальдейера, сопровождающимся кожными проявлениями этой стадии сифилиса;

в) с простой гипертрофической формой туберкулеза миндалин (чаще одной из них) с характерным налетом и шейным и медиастинальным лимфаденитом

г) с гиперкератозом глотки и небных миндалин (см. рис. 5, 6 при котором удаленные «кератиновые пробки» при микроскопическом исследовании представляются в виде напластований слущенного эпителия;

д) с фарингомикозом, при котором грибковые колонии находятся на поверхности миндалины и выстоят в виде белых небольших конусовидных образований, напоминающих фарингокератоз;

е) с вялотекущим миндаликовым абсцессом, создающим впечатление гипертрофии небной миндалины- процесс односторонний, выявляется пункцией небной миндалины с последующим ее удалением;

ж) с миндаликовым петрификатом, образующимся в результате пропитывания солями кальция вышеназванного миндаликового абсцесса, определяемого на ощупь или при ощупывании иглой при пункции миндалины;

з) с инфильтративной формой рака или саркомы миндалины на начальных стадиях их развития- как правило, эти злокачественные опухоли поражают одну миндалину- окончательный диагноз устанавливают при помощи биопсии:

и) с лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), при котором наряду с увеличением небных и других миндалин глотки происходит увеличение лимфатических узлов шеи, поражение селезенки и других лимфоидных образований организма;

к) с лимфолейкозом, первым проявлением которого является гиперплазия лимфаденоидного кольца глотки, особенно небных миндалин, которые увеличиваются до взаимного соприкосновения. Внешний вид их синюшный, бугристый- быстро наступает поражение лимфоцитарной системы организма в крови выраженный лимфоцитоз (2 х 10⁸-3 х 10⁸ кл/л);

л) с гигантским шиловидным отростком, давящим изнутри на капсулу небной миндалины, причиняя болезненность при глотании и поворотах головы е сторону увеличенного отростка. Если апофиз шиловидного отростка приходит в соприкосновение с языкоглоточным и язычным нервами, то возникают различные парестезии и болевые ощущения в языке, глотке и областях, иннервируемых этими нервами. Диагноз устанавливают с помощью бимануальной пальпации слизистой оболочки стороны миндалины и поднижнеугольночелюстной области, а также при рентгеновском исследовании.

Осложнения, возникающие при хроническом тонзиллите, подразделяются на местные и общие. К местным осложнениям относятся: а) паратонзиллит с периодически возникающими перитонзиллярными абсцессами- б) обострения паренхиматозного тонзиллита в виде периодически возникающих ангин- в) регионарный лимфаденит- г) интратонзиллярные солитарные и множественный абсцессы- д) перерождение паренхиматозной ткани в рубцовую с утратой небными миндалинами своих специфических местных и общих иммунных функций и др.

К общим осложнениям относятся: а) острый тонзиллогенный сепсис, причинами которого могут быть грубое выдавливание из лакун казеозных пробок (механическое нарушение гистогематического барьера)- б) хрониосепсис, возникающий также в результате нарушения функций гистогематических барьеров под влиянием хронического инфекционно-аллергического влияния очаговой инфекции- в) первое и второе осложнение в итоге могут обусловливать поражение токсико-аллергического характера органов и систем на значительном расстоянии от очага инфекции (септический эндокардит, ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, нефрит, пиелит, холецистит и ряд других заболеваний).

Лечение хронического тонзиллита определяется стадией развития воспалительного процесса и подразделяется на три вида — консервативное, «полухирургическое» и хирургическое. Кроме специальных методов, направленных непосредственно на миндалины, применяют методы общего назначения, включающие элементы этиологического, патогенетического и симптоматического характера, воздействующего как непосредственно на очаг хронического воспаления, так и на те органы и системы, заболевания которых обусловлены тонзиллогенной инфекцией.

Консервативное лечение применяется главным образом при неосложненных (компенсированных) формах хронического тонзиллита. Оно заключается в ликвидации хронических экстратонзиллярных очагов инфекции, находящихся в полости рта (кариес зубов, десневая пиорея, хронический гингивит, пародонтит и др.), систематическом вымывании из лакун миндалин казеозных масс и гноя. В качестве промывной жидкости используют растворы фурацилина, йодинола, гипертонического раствора натрия хлорида, цитраля и др. Эффективным средством при лакунарной форме хронического тонзиллита является 0,25-1% раствор карбамида пероксида — комплекс мочевины с перекисью водорода (1-4 таблетки на стакан теплой воды) или растворы фугентина и мирамистина.

Эффективным способом очищения лакун от патологического содержимого является «вакуум-отсос», при котором специальное присасывающее приспособление покрывает большую часть поверхности миндалины и импульсным отсасыванием с одновременной подачей промывной жидкости охватывает все находящиеся тел отсосом лакуны и мелкие крипты. После промывания лакун или процедуры «вакуум-отсос» рекомендуется орошать миндалины препаратом «Стрепсилс Плюс». Наличие в этом препарате анестезирующего вещества прерывает рефлекторную импульсацию из миндалин и способствует блокированию тонзиллярных патологических рефлексов. Этот же препарат с различными добавками (лимон, целебные травы, витамин С, мед, эвкалипт, ментол), выпускаемый в виде таблеток для рассасывания, применяют при обострениях хронического тонзиллита и вне его обострения, ангинах, вульгарных фарингитах.

При необходимости купирования тонзиллокардиального синдрома применяют новокаиновые околоминдаликовые блокады, которые имеют целью ослабить патологические рефлекторные реакции, участвующие в развитии патологически: процессов. Действие новокаина помимо анестезирующего эффекта основано на уменьшении образования в патологических тканях ацетилхолина и гистаминоподобных веществ, понижении периферических холинреактивных систем, блокировании патологических реакций тонзиллярного порочного круга. Кроме того, новокаин обладает противовоспалительным действием. Новокаиновые блокады паратонзиллярной области можно сочетать с инфильтрационной терапией растворенными в новокаине препаратами пенициллинового ряда. Для пролонгирования действия новокаина и растворенного в нем антибиотика рекомендуют добавлять 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (по 1 капле на 5-10 мл раствора новокаина).

Местное медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическим: ионофорез и фонофорез медикаментозных средств, УФ-облучение миндалин («тубус-кварц»), УВЧ-терапия на область регионарных лимфатических узлов, лазерная терапия и др.

При декомпенсированных формах хронического тонзиллита и наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению наряду с вышеприведенным: методами местного воздействия проводят комплексную терапию методами, направленными на ликвидацию хронической интоксикации, укрепление локального и общего иммунитета, укрепление гистогематических барьеров (снижение для токсинов и инфекции проницаемости капилляров и сосудов), борьбу с патогенной микробиотой.

При выраженной общей интоксикации и явлениях тонзиллогенного хрониосепсиса возможно применение плазмафереза. Эффективность этого метода при декомпенсированных формах хронического тонзиллита определяется тем, что при этой процедуре из цельной крови удаляются фрагменты белков, иммунные комплексы с антигенными свойствами, макроглобулины, антитела и другие факторы, обусловливающие развитие токсико-аллергических метатонзиллярных тканевых и гуморальных осложнений, при этом в организм пациента возвращаются все нормальные элементы крови.

Полухирургические методы эффективны лишь в тех случаях, когда они проводятся по соответствующим показаниям и при отсутствии значительных патологических изменений паренхимы миндалин. Они играют роль вспомогательного пособия, повышающего эффективность последующего консервативного лечения. Это лечение направлено на раскрытие лакун и облегчение их опорожнения от детрита, ликвидацию осумкованных гнойников и замкнутых пространств в паренхим-миндалины. Для этой цели применялись гальванокаустика, диатермокоагуляция и рассечение лакун (лакунотомия).

Лакунотомия. Для рассечения лакуны применяли специальный серповидны, скальпель, который вводили в ее полость и тягой наружу рассекали ее. В настоящее время применяется метод гальванокаустики. После аппликационной анестезии в лакуну вводят миндаликовый зонд (рис. 6, 7, 8) и по нему, начиная со входа в лакуну, постепенно расчленяют ее раскаленным каутером до самого конца зонда. При необходимости гальванокаутер продвигают в глубину еще на 2-3 мм (не более!), чтобы достичь дна крипты.

Хирургические методы направлены на полное (тонзиллэктомия) или частичное (тонзиллотомия) удаление небных миндалин.

Рис. 6. Инструменты для проведения оперативных вмешательств на небных миндалин: 1 — зажим с кремальерой и короткими игольчатыми зубьями на конце вокруг чашевидных лапок с отверстиями посредине для захвата небной миндалины во время ее отсечения- 2 — зажим однозубый по Микуличу для захвата небной миндалины во время ее удаления- 3 — щипцы носовые по Брюнингсу, используются для захвата верхнего полюса миндалины после его высепаровки и отделения небной миндалины ложкой-распатором (10)- 4 — тонзиллотом Тилинга — Бохона для отсечения небной миндалины при тонзиллэктомии- 5 — петля для отсечения небной миндалины по Брюнингсу- 6 — тонзиллотом Матье для отсечения небной миндалины при тонзиллотомии- 7 — миндаликовый зонд Куликовского для зондирования лакун, вставляющийся в ручку (8)- используется также при рассечении лакун методом гальванокаустики- 8 — ручка с винтовым зажимом для ватодержателя, гортанных и носоглоточных зеркал, а также для миндаликового зонда Куликовского- 9 — ножницы Купера- 10 — ложка-распатор для высепаровки небных миндалин: а — ложка- б — крючковидный распатор для отделения небных миндалин от дужек

Показания к хирургическому лечению определяются по ряду критериев. В первую группу пациентов входят больные, у которых периодически возникают обострения хронического тонзиллита в виде ангин и паратонзиллярных абсцессов. Вторую группу составляют больные с различными заболеваниями, связанными с хроническим тонзиллитом, к которым могут быть отнесены тонзиллогенные риносинуситы, конъюнктивиты, дакриоциститы, шейные лимфадениты, фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты. В третью группу входят больные метатонзиллярными осложнениями «на отдалении», обусловленными наличием инфекционно-аллергического очага инфекции в небных миндалинах (инфекционные полиартриты, сердечно-сосудистые и почечные осложнения, поражения нервной системы и др.).

Противопоказания к хирургическому лечению делят на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся заболевания свертывающей системы крови и сосудистой стенки (гемофилия, лейкемия, агранулоцитоз, злокачественное малокровие, скорбут, болезнь Ослера). Относительные противопоказания определяются состоянием больного, препятствующим в данный момент проведению планового хирургического вмешательства, которое может быть отложено на период, необходимый для ликвидации этого состояния.

При тонзиллогенном сепсисе возможно проведение тонзиллэктомии на фоне антибиотикотерапии и других методов лечения сепсиса. При обострении хронического тонзиллита (ремиттирующей ангине) проведение тонзиллэктомии возможно лишь через 10-14 дней после исчезновения острых признаков заболевания. Относительным противопоказанием к данной операции является паратонзиллярный абсцесс в стадии инфильтрации, однако в последние годы получает распространение операция абсцесс-тонзиллэктомии, которая предотвращает осложнения (флегмоны глотки, шеи, медиастинит, сепсис и др.). Такая операция может быть произведена в «теплом» периоде при сформировавшемся абсцессе или в «теплом отставленном периоде» спустя 3-7 дней после вскрытии абсцесса.

При наличии противопоказаний к удалению небных миндалин хирургический путем применяют метод криовоздействия при помощи специальных криоаппликаторов, охлажденных жидким азотом до температуры -196 °С. Эта процедура допустима у больных с заболеваниями сосудистой системы, почек, эндокринной системы и некоторых других.

При необходимости проведения тонзиллэктомии у певцов, артистов разговорного жанра, педагогов их необходимо информировать о возможном изменении тембра голоса после оперативного вмешательства и возможном развитии атрофического фаринголарингита, как правило, отрицательно влияющего на профессиональные вокальные качества голоса.

Удаление небных миндалин не рекомендуют проводить детям младше 3-4 лет. В некоторых случаях при массивной врожденной гипертрофии миндалин, причиняющей затруднения дыхания, глотания и фонации, возможна тонзиллотомия с сохранением части паренхимы небных миндалин. Для этой цели применяется специальный тонзиллотом (рис. 6, б).

Осложнения тонзиллэктомии. Кровотечения останавливают при помощи лигатуры, накладываемой на кровоточащий сосуд, ушиванием небных дужек нас ватно-марлевым тампоном (шариком), размещенным в нише, установкой в нишу специального кровеостанавливающего зажима (рис. 7). При кровотечениях остановка которых не удается консервативными методами, производят перевязке, наружной сонной артерии.

Послеоперационные инфекционные осложнения делятся на региональные, возникающие на расстоянии и генерализованные.

Рис. 7. Зажимы или тонзиллокомпрессоры для остановки кровотечения из ниш небных миндалин: а — зажим Микулича- б — зажим Босвиля- 1 — ватно-марлевый тупфер, устанавливаемый в нишу небной миндалины- 2 — внешний фиксатор, прижимающийся к боковой поверхности шеи в зоне проекции ниши небной миндалины

Региональные осложнения:

а) послеоперационная ангина или острый фебрильный фарингит, проявляющиеся воспалением и гиперемией задней стенки глотки и мягкого неба, регионарным лимфаденитом;

б) абсцесс боковой стенки глотки, возникающий обычно на 3-й сутки после операции;

в) послеоперационная дифтерия глотки, особенно в тех случаях, когда операция была проведена в неблагоприятных эпидемических условиях.

Осложнения, возникающие на расстоянии, в основном относятся к бронхолегочной системе и обусловлены аспирацией крови и инфицированного содержимого небных миндалин.

К генерализованным осложнениям относится редко встречающаяся септицемия, которая возникает через 4-5 ч после операции и проявляется септической лихорадке и сильными ознобами. Процесс начинается с тромбоза глоточного венозного плетения, который распространяется на яремную вену, откуда инфекция попадает в общее кровяное русло.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин