Критерии принятия решения в пародонтологической пластической хирургии

Выбор методики основывается на ее эффективности.

В пародонтологической пластической хирургии все вмешательства должны проводиться при отсутствии налета и воспаления. При воспалении и отеке тканей невозможны точное проведение разрезов и формирование лоскутов. Перед любым вмешательством необходимы снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корней.

Краткосрочные исследования показали, что пересадка соединительнотканных трансплантатов для устранения рецессий более эффективна, чем пересадка десневых трансплантатов. Кроме того, цвет десны в области вмешательства точнее соответствует прилежащим тканям при пересадке соединительнотканного трансплантата, по сравнению с десневым.

Обильное кровоснабжение области вмешательства имеет чрезвычайно большое значение. Увеличение объема десны апикальнее рецессии упрощается наличием обильной сосудистой сети надкостницы принимающего ложа. Устранение собственно рецессий осложняется наличием неваскуляризованной области в реципиентном участке (обнаженная поверхность зуба). При отсутствии высоких эстетических требований целесообразно увеличение объема десны апикальнее рецессии, поскольку вероятность успеха такого вмешательства выше.

Трансплантат на ножке кровоснабжается лучше, чем свободный трансплантат. Поэтому при наличии благоприятных анатомических условий использование трансплантатов на ножке может быть оптимальным методом устранения рецессий.

В тоннельной методике и методике «лоскут-конверт» расщепляют лоскут, а свободный соединительнотканный трансплантат помещают между ним и надкостницей. Использование расщепленных лоскутов позволяет улучшить кровоснабжение трансплантата. Преимущество таких лоскутов особенно заметно при устранении протяженных рецессий.

Анатомические особенности донорского и реципиентного участков во многом определяют выбор методики. Одним из критериев выбора донорского участка является глубина преддверия. При увеличении объема десны апикальнее области рецессии необходимо иметь адекватную глубину преддверия для перемещения лоскута на ножке или свободного соединительнотканного трансплантата.

Увеличить глубину преддверия можно только с помощью свободного десневого или соединительнотканного трансплантата. Другие методики устранения рецессий и увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны (латерально или коронально смещенный лоскут, методика «лоскут-конверт» и тоннельная методика) требуют адекватной глубины преддверия.

Обязательным условием использования лоскутов на ножке является наличие достаточного объема десны в донорском участке. Для получения соединительнотканных трансплантатов на небе десна также должна быть достаточно толстой. При использовании расщепленных лоскутов в реципиентном ложе мягкие ткани также должны быть достаточно толстыми.

Для образования сосудистых анастомозов между реципиентным участком и трансплантатом обязательно достижение максимальной стабилизации последнего с помощью швов. При ушивании руководствуются принципом максимальной иммобилизации трансплантата минимальным числом швов.

Как и любое хирургическое вмешательство, пародонтологическая пластическая хирургия основана на аккуратной, осторожной и точной работе с мягкими тканями. Излишняя травма вследствие неправильных разрезов, перфорации или разрывов лоскутов, травматичного или избыточного ушивания может привести к некрозу тканей. Для минимизации травмы необходимо правильно выбрать инструменты и шовный материал. Использование острых лезвий и тонкого монофиламентного шовного материала является основой атравматичной хирургии (табл. 1).

Клиническая ситуация

Вариант лечения

Недостаток прикрепленной десны (&le-1 мм), недостаток глубины преддверия. Рецессии отсутствуют Рецессия десны I и II класса по Миллеру (1985)¹ Рецессия десны III и IV класса по Миллеру (1985) Высокое прикрепление уздечки, тяга уздечки, рецессия Дефекты гребня: по ширине от 3 до 6 мм Дефекты гребня: по ширине и высоте более 4 мм Кариес корня зуба, короткая клиническая коронка, травма зуба, тяжелые парафункциональные привычки Нарушение биологической ширины Высокий уровень улыбки, беспокоящий пациента Нарушение прорезывания зуба Избыточное прорастание десны (гиперплазия, гипертрофия, псевдокарманы)

Свободный десневой трансплантат Соединительнотканный трансплантатРецессии от 3,3 до 5,9 мм устраняются в среднем на 91 %Коронально смещенный лоскутРецессии от 2,2 до 4,1 мм устраняются в среднем на 83 %Направленная тканевая регенерацияРецессии от 4,6 до 6,3 мм устраняются в среднем на 74 %Свободный десневой трансплантатРецессии от 2,1 до 5,1 мм устраняются в среднем на 72 %Перемещенные лоскутыРецессии от 3 до 5 мм устраняются в среднем на 64 %Двухэтапные вмешательстваРецессии устраняются в среднем на 63 % Независимо от выбранной методикиполное устранение рецессии невозможно Френэктомия перед ортодонтическим лечением Френэктомия с пересадкой свободного десневого трансплантата или без него При планировании несъемной конструкции на зубахУвеличение объема десны (свободный десневой, соединительнотканный трансплантат или Аллодерм³-)При планировании несъемной конструкции на имплантатахУвеличение объема кости (НКР, РБГ)При планировании несъемной конструкции на зубахУвеличение объема десны (свободный десневой, соединительнотканный трансплантат или Аллодёрм )При планировании несъемной конструкции на имплантатахУвеличение объема кости (НКР), дистракционный остеогенезКомбинация увеличения объема кости и мягких тканейУдлинение клинической коронкис резекцией кости Резективное вмешательство на мягких тканях(гингивэктомия, гингивопластика)

Адаптировано по Wennstrom (1996).

Адаптировано по Pini-Prato и соавт. (2004).

Аллогенный бесклеточный дермальный матрикс.

НКР - направленная костная регенерация.

РБГ - расщепление гребня в области адентии.

Серж Дибарт

Критерии принятия решения