Использование свободного мукозного трансплантата при вестибулопластических операциях
Мелкое преддверие является наиболее распространенной аномалией строения слизистой оболочки (СО) рта, которое, по оценкам различных авторов, встречается в 8—62,6% (А.С. Утюж, 2000- А.И. Грудянов, 2006- И.И. Бородулина, 2006.).
Несмотря на разнообразие вестибулопластических операций, основными методиками, применяемыми в отечественной клинической практике, являются вестибулопластики с вторичной эпителизацией раневых поверхностей, которые приводят к образованию обширной раневой поверхности. Кроме того, использование данных методик ограничено в связи с проблемой дефицита неизмененной СО рта. В данных ситуациях наиболее приемлемым методом является вестибулопластика свободными мукозными трансплантатами.
Под нашим наблюдением находилось 38 пациентов с мелким преддверием полости рта, из них 20 женщин и 18 мужчин в возрасте от 16 до 67 лет, которым было выполнено 38 вестибулопластических операций с применением свободных мукозных трансплантатов, из них в области верхней челюсти — 12, в области нижней челюсти — 26. Вестибулопластики выполнялись у пациентов с различными патологическими процессами зубочелюстной системы.
Забор мукозного трансплантата проводили в основном с твердого нёба (26 операций) по методикам D.Hall (1965), D.Hall, A.O`Steen (1970), с щечной области (4 операции) по методике P.L. Maloney (1972), с области альвеолярного отростка (8 операций). Первый этап операции заключался в подготовке ложа для трансплантата в области преддверия полости рта. С этой целью проводили разрез СО по переходной складке или иссекали патологически измененный очаг СО, отслаивали СО, подслизистые мягкие ткани до надкостницы и перемещали на необходимую глубину. Контроль за состоянием пациентов осуществлялся на 1,3,7,10-е сутки и через 1, 6 мес после операции, в отдаленные сроки — от 1 до 3 лет.
Для определения адекватности приживления трансплантата применялась бесконтактная прижизненная биомикроскопия по методу А. А. Прохончукова с соавт. (1980). Для биомикроскопии использовали фотомикроскоп, щелевую лампу ЩЛЗГБП. Микрососудистое русло наблюдали при увеличении х10. Оценивали интраваскулярные и экстраваскулярные изменения, определяли время появления микроциркуляции в трансплантате, как один из основных критериев его приживления.
Для оценки физиологического состояния СО трансплантата после операций использовался индекс дифференцировки клеток эпителия (ИДК) по методике Г. В. Банченко с соавт. (1987). Материалом для свето-оптического исследования служили мазки, полученные со СО участка реципиента после операции. Цитологическое исследование проводилось при помощи биологического рабочего микроскопа ЛАБОВАЛ 3 при увеличении (окуляр х10, х16), х200, х600, бинокулярная приставка 1,6х, объектив 16х, 40х. Мазки окрашивали гематоксилин-эозином, малахитовым зеленым. ИДК рассчитывали по формуле: А=1а+2б+Зв+4Н-5д+6е, где А — индекс дифференцировки клеток, 1-6 - цифровые обозначения степеней дифференцировки клеток, а, б, в, г, д, е — процент клеток соответствующей дифференцировки.
Результаты исследования. Критериями положительных результатов оперативных вмешательств являлись приживление мукозного эпителиально-соединительнотканного трансплантата, сохранение восстановленной глубины преддверия (более 1 см) в течение 1 года и более, отсутствие рецидива и воспалительных изменений СО рта. В соответствии с данными критериями положительные результаты были получены при 35 операциях (92,1%), отрицательные — при 3 операциях (7,9%). У 2 пациентов отрицательные результаты были получены после вестибулопластических операций на фоне рубцовой деформации преддверия полости рта, что, по-видимому, связано с выраженными Рубцовыми изменениями тканей воспринимающего ложа и, как следствие, ухудшением питания трансплантата, у одного пациента — при полной адентии нижней челюсти на фоне атеросклероза.
Критериями оценки этапов приживления свободного мукозного трансплантата являлись восстановление кровообращения трансплантата, его стабилизация и эпителизация. Согласно данным биомикроскопического исследования первые признаки жизнеспособности трансплантата появлялись на 3±0,16 сутки после операции в виде изменения фона трансплантата, что указывает на питание лоскута от окружающих тканей путем диффузии. Гиперемия и появление прерывистого кровотока по периферии трансплантата свидетельствуют, что восстановление микрососудистого русла происходит с периферии трансплантата, в этот же период появлялись выраженные признаки некротизации лоскута, если они имели место. На 7±0,5 сутки наблюдалось полное восстановление микроциркуляции в трансплантате. На 10±2,5 сутки отмечалось полное приживление трансплантата.
Согласно проведенному анализу значений ИДК при приживлении различных мукозных трансплантатов нами было установлено, что наиболее выраженной адаптивной способностью обладает трансплантат, забор которого был проведен с нёба, о чем свидетельствует повышение показателя ИДК (540±16,1). По данным ИДК, следующим по адаптивным способностям является трансплантат, забор которого проводился с альвеолярного отростка (491±8,7), затем — с области щеки (479±20,7).
По нашему мнению, наиболее приемлемым для углубления преддверия полости рта является использование свободного нёбного трансплантата. Забор данного трансплантата дает возможность получить достаточное количество СО без развития в последующем рубцовой деформации мягких тканей донорского участка. Однако возможность забора нёбного трансплантата может быть ограничена особенностями строения твердого нёба. Забор щечного трансплантата больших размеров может привести к рубцовой деформации щеки, в связи с этим применение этой методики ограничено. Забор трансплантата с беззубого альвеолярного отростка связан со степенью атрофии кости и количеством СО, покрывающей альвеолярный отросток. Так, при выраженной атрофии альвеолярного отростка при полной потере зубов возникает проблема дефицита СО что приводит к трудностям забора данного вида трансплантата и в итоге к невозможности выполнения данной манипуляции.
Проведенные нами исследования позволили сделать следующие выводы:
И.А. Арсенова, А.С. Трофимов
ГОУ ВПО «МГМСУ»
Несмотря на разнообразие вестибулопластических операций, основными методиками, применяемыми в отечественной клинической практике, являются вестибулопластики с вторичной эпителизацией раневых поверхностей, которые приводят к образованию обширной раневой поверхности. Кроме того, использование данных методик ограничено в связи с проблемой дефицита неизмененной СО рта. В данных ситуациях наиболее приемлемым методом является вестибулопластика свободными мукозными трансплантатами.
Под нашим наблюдением находилось 38 пациентов с мелким преддверием полости рта, из них 20 женщин и 18 мужчин в возрасте от 16 до 67 лет, которым было выполнено 38 вестибулопластических операций с применением свободных мукозных трансплантатов, из них в области верхней челюсти — 12, в области нижней челюсти — 26. Вестибулопластики выполнялись у пациентов с различными патологическими процессами зубочелюстной системы.
Забор мукозного трансплантата проводили в основном с твердого нёба (26 операций) по методикам D.Hall (1965), D.Hall, A.O`Steen (1970), с щечной области (4 операции) по методике P.L. Maloney (1972), с области альвеолярного отростка (8 операций). Первый этап операции заключался в подготовке ложа для трансплантата в области преддверия полости рта. С этой целью проводили разрез СО по переходной складке или иссекали патологически измененный очаг СО, отслаивали СО, подслизистые мягкие ткани до надкостницы и перемещали на необходимую глубину. Контроль за состоянием пациентов осуществлялся на 1,3,7,10-е сутки и через 1, 6 мес после операции, в отдаленные сроки — от 1 до 3 лет.
Для определения адекватности приживления трансплантата применялась бесконтактная прижизненная биомикроскопия по методу А. А. Прохончукова с соавт. (1980). Для биомикроскопии использовали фотомикроскоп, щелевую лампу ЩЛЗГБП. Микрососудистое русло наблюдали при увеличении х10. Оценивали интраваскулярные и экстраваскулярные изменения, определяли время появления микроциркуляции в трансплантате, как один из основных критериев его приживления.
Для оценки физиологического состояния СО трансплантата после операций использовался индекс дифференцировки клеток эпителия (ИДК) по методике Г. В. Банченко с соавт. (1987). Материалом для свето-оптического исследования служили мазки, полученные со СО участка реципиента после операции. Цитологическое исследование проводилось при помощи биологического рабочего микроскопа ЛАБОВАЛ 3 при увеличении (окуляр х10, х16), х200, х600, бинокулярная приставка 1,6х, объектив 16х, 40х. Мазки окрашивали гематоксилин-эозином, малахитовым зеленым. ИДК рассчитывали по формуле: А=1а+2б+Зв+4Н-5д+6е, где А — индекс дифференцировки клеток, 1-6 - цифровые обозначения степеней дифференцировки клеток, а, б, в, г, д, е — процент клеток соответствующей дифференцировки.
Результаты исследования. Критериями положительных результатов оперативных вмешательств являлись приживление мукозного эпителиально-соединительнотканного трансплантата, сохранение восстановленной глубины преддверия (более 1 см) в течение 1 года и более, отсутствие рецидива и воспалительных изменений СО рта. В соответствии с данными критериями положительные результаты были получены при 35 операциях (92,1%), отрицательные — при 3 операциях (7,9%). У 2 пациентов отрицательные результаты были получены после вестибулопластических операций на фоне рубцовой деформации преддверия полости рта, что, по-видимому, связано с выраженными Рубцовыми изменениями тканей воспринимающего ложа и, как следствие, ухудшением питания трансплантата, у одного пациента — при полной адентии нижней челюсти на фоне атеросклероза.
Критериями оценки этапов приживления свободного мукозного трансплантата являлись восстановление кровообращения трансплантата, его стабилизация и эпителизация. Согласно данным биомикроскопического исследования первые признаки жизнеспособности трансплантата появлялись на 3±0,16 сутки после операции в виде изменения фона трансплантата, что указывает на питание лоскута от окружающих тканей путем диффузии. Гиперемия и появление прерывистого кровотока по периферии трансплантата свидетельствуют, что восстановление микрососудистого русла происходит с периферии трансплантата, в этот же период появлялись выраженные признаки некротизации лоскута, если они имели место. На 7±0,5 сутки наблюдалось полное восстановление микроциркуляции в трансплантате. На 10±2,5 сутки отмечалось полное приживление трансплантата.
Согласно проведенному анализу значений ИДК при приживлении различных мукозных трансплантатов нами было установлено, что наиболее выраженной адаптивной способностью обладает трансплантат, забор которого был проведен с нёба, о чем свидетельствует повышение показателя ИДК (540±16,1). По данным ИДК, следующим по адаптивным способностям является трансплантат, забор которого проводился с альвеолярного отростка (491±8,7), затем — с области щеки (479±20,7).
По нашему мнению, наиболее приемлемым для углубления преддверия полости рта является использование свободного нёбного трансплантата. Забор данного трансплантата дает возможность получить достаточное количество СО без развития в последующем рубцовой деформации мягких тканей донорского участка. Однако возможность забора нёбного трансплантата может быть ограничена особенностями строения твердого нёба. Забор щечного трансплантата больших размеров может привести к рубцовой деформации щеки, в связи с этим применение этой методики ограничено. Забор трансплантата с беззубого альвеолярного отростка связан со степенью атрофии кости и количеством СО, покрывающей альвеолярный отросток. Так, при выраженной атрофии альвеолярного отростка при полной потере зубов возникает проблема дефицита СО что приводит к трудностям забора данного вида трансплантата и в итоге к невозможности выполнения данной манипуляции.
Проведенные нами исследования позволили сделать следующие выводы:
- Вестибулопластические операции с применением свободного мукозного трансплантата являются методом выбора при различных патологических процессах зубочелюстной системы: деформациях зубных рядов и челюстей, атрофии альвеолярных отростков, рубцовых деформациях преддверия, заболеваниях пародонта.
- Положительные результаты вестибулопластических операций с использованием свободного мукозного трансплантата были достигнуты в 92,1 %, что свидетельствует в пользу эффективности данного метода углубления преддверия полости рта, особенно при состояниях, сопровождающихся дефицитом неизмененной СО.
- Преимуществом трансплантации СО при вестибулопластиках является отсутствие раневой поверхности в области преддверия полости рта и возможность восстановления глубины преддверия при дефиците неизмененной СО. Основные недостатки способа заключаются в сложности и травматичности забора трансплантата, ограниченном количестве СО, пригодной для пересадки, сокращение лоскута на этапах его приживления. Кроме того, для выполнения операции необходимо создание дополнительной раневой поверхности в месте забора трансплантата.
И.А. Арсенова, А.С. Трофимов
ГОУ ВПО «МГМСУ»
Трансплантация тканей и органов. Тканевое типирование
Иммуносупрессия. Подготовка к трансплантации и метотрексат
Подбор почки для трансплантации. Техника
Пересадка почки
Свободный десневой трансплантат
Хирургические методы реабилитации обожженных. Свободная пересадка кожи окончание операции и послеоперационный период
Операции при заболеваниях оперированного и искусственного пищевода