Операции при заболеваниях оперированного и искусственного пищевода

Видео: Фёдор Григорьевич Углов - Ген долголетия ОРТ 2004 RARE

Реконструктивные вмешательства после предшествовавшей незавершенной эзофагопластики можно условно разделить на операции с использованием старого трансплантата (в том числе и операции на собственном пищеводе и глотке, на пищеводных анастомозах) и операции с формированием нового искусственного пищевода (повторная эзофаго пластика).

В первом случае основной причиной незавершенной эзофагопластики является недостаточная длина сформированного трансплантата. Чаще это бывает связано с особенностями ангиоархитектоники выбранного сегмента кишки и сомнениями в надежности его кровоснабжения, частичным некрозом трансплантата, несостоятельностью швов анастомоза с пищеводом, сочетанными Рубцовыми поражениями гортаноглотки, а также с различными тактическими и техническими погрешностями. Основным способом оперативного лечения в подобных ситуациях является ремобилизация трансплантата.

Техника операции

Ремобилизация трансплантата может быть частичной (из подкожного тоннеля, на шее, из загрудинного тоннеля и пр.) и полной, когда выделяют и сосудистую ножку трансплантата в брюшной полости. При этом часто выполняют какие-либо реконструктивные вмешательства — пересечение дополнительного сосуда, резекция и перемещение Y-образного анастомоза, резекция избыточных петель и пр. (рис. 236, а, б, 237). Антеторакально расположенный трансплантат может быть перемещен в загрудинный тоннель или в плевральную полость, так как подкожный путь на шею самый длинный.

Рис. 236. Операции при болезнях оперированного и искусственного пищевода, а — операция при гастрапьной астении — включение желудка в пищеварение после эзофагопластики по Ру—Герцену—Юдину- б — операция при избыточной петле толстокишечного трансплантата — иссечение избыточной петли трансплантата в брюшной полости.

Рис. 237. Методика иссечения избыточной петли толстокишечного трансплантата — пересекают только короткие сосуды, не повреждая основной аркады, питающей кишку (а, б).

Пересечение собственного пищевода над стриктурой в плевральной полости и выведение его орального конца под кожу на переднюю грудную стенку также иногда помогает выйти из положения при недостаточной длине трансплантата и ограниченных возможностях его ремобилизация , Наконец, нередко для достижения оптимального эффекта приходится выполнять реконструктивные операции на глотке с использованием для ее пластического восстановления стенки кишечного трансплантата.

При рубцовых стенозах II — III степени высоко расположенных пищеводно-кишечных и глоточно-кишечных анастомозов, сформированных по типу «бок в бок» или «конец в бок», наиболее приемлемым вариантом реконструктивной операции является следующий.

Частично вьщеляют стенку трансплантата и пищевода (глотки) в области анастомоза. Вдоль или поперек рассекают переднюю стенку трансплантата, через образовавшуюся рану иссекают рубцово-измененный анастомоз двумя полуовальными разрезами. Сшивают между собой края неизмененных слизистых оболочек, а затем ушивают рану передней стенки трансплантата. Таким образом, анастомоз приобретает овальную форму и достаточные размеры (рис. 238, а, б).

Рис. 238. Операция иссечения рубцовой стриктуры глоточно-толстокишечного анастомоза «бок в бок» (а) и резекции стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза «конец в конец» (б).

При стриктуре анастомоза, наложенного по типу «конец в конец», возможна реконструкция по типу пилоропластики — продольный разрез через переднюю стенку соустья ушивают в поперечном направлении.

В ряде случаев, при сравнительно протяженном стенозе пищевода и трансплантата в зоне соустья, приходится после частичной ремобилизации трансплантата полностью резецировать анастомоз и формировать новый, устраняя при этом слепой мешок.

Реконструкцию анастомоза «бок в бок» следует всегда стремиться сочетать с ликвидацией слепого мешка собственного пищевода, иначе возможен рецидив стриктуры. Для этого выделяют пищевод ниже соустья и пересекают его, ушивая наглухо аборальный конец, а также резецируют трансплантат и переводят его в плевральную полость (рис. 239, а—г). Однако в ряде случаев застойный эзофагит и сопутствующий периэзофагит могут быть настолько выражены, что приходится предпринимать экстирпацию собственного пищевода.

Рис. 239. Операции при слепом мешке собственного пищевода: пересечение пищевода и ушивание его аборального конца ниже анастомоза с трансплантатом на шее (а, б) или перевод подкожной субтотальной пластики во внутриплевральную с иссечением избытка трансплантата (в, г).

При непроходимости искусственного пищевода на протяжении выполняют такие реконструктивные операции, как рассечение спаек с выпрямлением трансплантата, наложение обходного межкишечного анастомоза, гастроэнтеростомия, пилоропластика и некоторые другие.

Так, например, при резко выраженных перегибах через передний край диафрагмы загрудинно расположенного трансплантата диафрагму рассекают.

При перегибах в области рукоятки грудины ее резецируют. При сдавлении трансплантата в месте входа его в загрудинныи тоннель производят резекцию мечевидного отростка и т.д.

При стойких наружных свищах области анастомоза трансплантата с пищеводом (глоткой) иссекают кожу вокруг свищевого отверстия окаймляющим разрезом, отступя 0,5—0,8 см от края. Свищевой ход выделяют до стенок трансплантата или пищевода, иссекают, образовавшийся в области анастомоза дефект ушивают. При широком свище стенку анастомоза ушивают в поперечном направлении, иногда возникает необходимость в частичной ремобилизации трансплантата — для профилактики натяжения швов.

Кожу над ушитым свищом во избежание рецидива ушивают таким образом, чтобы линии швов не совпадали.

При пептических язвах искусственного пищевода применяют в основном два вида реконструктивных операций: стволовая ваготомия с пилоропластикой или же анастомоз с выключенной по Ру петлей тонкой кишки после снятия анастомоза трансплантата с желудком.

При синдроме «выключенного желудка» после эзофагопластики по Ру — Герцену — Юдину, когда выражены явления демпинг-синдрома и агастральной астении, наоборот, применяют включение желудка в пищеварение: например, резецируют часть тонкокишечного трансплантата без повреждения питающего сосуда (чтобы избежать образования избыточной петли) и анастомозируют его с передней стенкой желудка.

Папилломатоз и рак — новообразования, наиболее часто возникающие при искусственном пищеводе из кожи. Тем не менее раковое превращение может возникать и на фоне длительно протекающей пептической язвы кишечного трансплантата, а также и в искусственном пищеводе из желудка, иногда без видимых причин. Резекция или экстирпация пораженного искусственного пищевода с последующей (или одномоментной) новой эзофагопластикой является единственной альтернативой в подобной ситуации.

Повторную пластику пищевода приходится выполнять в тех случаях, когда все возможности использования первично сформированного трансплантата уже исчерпаны или он удален ввиду некроза, а также злокачественного превращения.

Сюда же относят сегментарную пластику участком кишки на длинной сосудистой ножке или свободную пересадку на микрососудистых анастомозах. Выбор метода повторной эзофагопластики следует осуществлять строго индивидуально, учитывая характер и объем предшествовавших операций и их осложнений, а также уровень и протяженность стриктуры пищевода, наличие сочетанных рубцовых поражений глотки и желудка.

Чаще всего после предшествовавших неудачных попыток эзофагопластики желудком или тонкой кишкой удается сформировать новый трансплантат из левой половины толстой кишки ввиду ее больших пластических возможностей и особенностей ангиоархитектоники. Даже после некроза и удаления трансплантата из правой половины толстой кишки в ряде случаев удается сформировать новый трансплантат для суб- и тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов