Методики выполнения второго хирургического этапа имплантации (раскрытие имплантатов)

Видео: Стентирование аорты фенестрированным/многобраншевым стент графтом при торакоабдоминальной аневризме

Во время второго хирургического этапа имплантации обеспечивают доступ к имплантату, проверяют степень его интеграции, устанавливают формирователь десны или временную коронку. Кроме того, на данном этапе можно улучшить состояние десны, окружающей имплантат, поэтому еще до его обнажения необходимо оценить количество и качество мягких тканей.

К сожалению, довольно часто объем мягких тканей и (или) ширина зоны кератинизированной десны оказываются недостаточными. При увеличении этой зоны рекомендуется использовать трансплантаты на ножке (Моуet al., 1989- Hertel et al., 1994). При отсутствии анатомических условий для перемещения лоскута на ножке пересаживают свободный десневой трансплантат (Sullivan и Atkins. 1968).

Для увеличения толщины мягких тканей эффективно применение одной из модификаций методики Абрамса (Abrams, 1980- Scharf и Tarnow, 1992- Israelson и Plemons, 1993- Barone et al., 1999). Данные вмешательства можно проводить перед вторым хирургическим этапом имплантации или одновременно с ним (Langer и Calagna, 1980- Silverstein et al.. 1994- Hurzeler и Weng, 1996).

В литературе описано несколько методик создания десневых сосочков между имплантатами (Salama et al., 1995- Adriaenssens et al., 1999- Palacci и Ericsson, 2001- Tinti и Benfenati, 2002- Smukler et al., 2003a-), однако эффективность их нуждается в подтверждении в ходе строгих научных исследований.

Некоторые авторы рекомендовали особые методики удаления нерезорбируемых мембран во время второго хирургического этапа имплантации (Landi и Sabatucci, 2001). Несмотря на возможность использования резорбируемых мембран, актуальность применения нерассасывающихся мембран растет в связи с увеличением числа пациентов, которым показано значительное увеличение объема кости (Grunder et al., 2005- Zitzmann et al.. 1997- Friedmann et al., 2002).

Независимо от вида используемой мембраны обязательным условием успешного вмешательства является заживление краев раны первичным натяжением. Чаще всего это требует коронального смещения лоскута, что усугубляет дефицит кератинизированной слизистой в области операции.

Для предупреждения коронального смещения СДС во время увеличения объема кости необходимо тщательно планировать хирургический доступ (Tinti и Parma-Benfenati, 1995- Nemcovsky et al.. 1999, 2000- Triaca et al., 2001). Если анатомические особенности не позволяют использовать перечисленные методики, состояние мягких тканей оптимизируют в ходе второго хирургического этапа имплантации (Rosenquist, 1997). Для этого используют хорошо известные пластические пародонтологические вмешательства, такие, как перемещение лоскута на ножке, пересадка десневого или соединительнотканного трансплантата и др. (рис. с 1 по 12).

Рис. 1. В области адентии планируется протезирование с опорой на имплантаты. На предоперационном снимке отмечается дефект костной ткани

Рис. 2. Откинут полнослойный лоскут. Дефект гребня очевиден

Дефект устранен с помощью аутогенного костного блока из ветви нижней челюсти. Объем вокруг блока восполнен с помощью ксеногенного костного материала

Рис. 3. Дефект устранен с помощью аутогенного костного блока из ветви нижней челюсти. Объем вокруг блока восполнен с помощью ксеногенного костного материала

Рис. 4. Поверх трансплантата установлена резорбируемая коллагеновая мембрана

После послабляющих разрезов надкостницы проведено герметичное ушивание раны, что привело к корональному смещению СДС. Обратите внимание на вид временной конструкции

Рис. 5. После послабляющих разрезов надкостницы проведено герметичное ушивание раны, что привело к корональному смещению СДС. Обратите внимание на вид временной конструкции

Рис. 6. Вид области вмешательства через шесть месяцев. Костный трансплантат прижился, дефект устранен

Рис. 7. Установлены три имплантата стандартного диаметра

Рис. 8. Вид перед раскрытием имплантатов. Корональное смещение СДС все еще заметно

Рис. 9. Откинут расщепленный лоскут, установлены формирователи десны

Лоскут смещен вестибулярно и апикально, наложены наружные матрацные швы (викрил 5-0). Вертикальные разрезы сопоставлены одиночными узловыми швами. Слизисто-десневое соединение перемещено апикально, т.е. в исходное положение

Рис. 10. Лоскут смещен вестибулярно и апикально, наложены наружные матрацные швы (викрил 5-0). Вертикальные разрезы сопоставлены одиночными узловыми швами. Слизисто-десневое соединение перемещено апикально, т.е. в исходное положение

После проведенных операций ширина гребня значительно увеличилась (ср. с рис. 1). При раскрытии имплантатов создана адекватная зона кератинизированной десны. Вид через четыре недели после раскрытия имплантатов

Рис. 11. После проведенных операций ширина гребня значительно увеличилась (ср. с рис. 1). При раскрытии имплантатов создана адекватная зона кератинизированной десны. Вид через четыре недели после раскрытия имплантатов

Рис. 12. Установлена окончательная конструкция

Диего Капри

Хирургические вмешательства на мягких тканях в области имплантатов