Терапия-нутритивная поддержка пациентов с хронической сердечной недостаточностью исниженной тощей массой тела в период прогрессии болезни

P>Резюме
Актуальность: тяжесть состояния пациента с ХСН в периодпрогрессии заболевания обусловлена не только изменениями гемодинамики, но иуменьшением тощей массы тела (ТМТ). Это результат развития гиперкатаболическогосиндрома. Коррекция гиперметаболизма помимо нейро-эндокринной блокады включаетактивное введение пластического материала – белка, аминокислот для коррекциидеструкции поперечно-полосатой мускулатуры. Цель: изучить клиническуюзначимость и эффективность нутритивной поддержки (парентерального и энтеральногопитания) у пациентов с ХСН в период прогрессии болезни. Материал иметоды: в исследование включено 142 пациента, 73 из которых послестабилизации состояния назначалось парентеральное питание, а затем энтеральноепитание. Остальные 69 пациентов находились на стандартном лечении.Парентеральное питание осуществлялось внутривенным введением смеси “Инфезол 40”(Berlin-Chemie). При переходе на энтеральное питание для каждого пациентарассчитывалась истинная энергопотребность по формуле Хариса–Бенедикта. У всехпациентов определяли ТМТ (кг), окружность плеча (см), толщину кожно-жировойскладки трицепса (см), давление вдоха (мм рт.ст.), концентрацию альбумина вкрови, проводили 6-минутный тест.Результаты: снижение ТМТ отмечено у 91% пациентов. ТМТ была снижена на 5%у 78% , на 5–10% – у 13% и более чем на 10% – у 9% пациентов. Сопоставление ТМТс окружностью плеча показало, что измерение окружности плеча является простым идостаточно надежным методом косвенной оценки ТМТ. Присоединение к стандартноймедикаментозной терапии парентерального питания привело к достоверномуувеличению толерантности к физическим нагрузкам. Пациенты группы парентеральногопитания проходили за 6 мин в среднем на 80 м больше, чем пациенты группыстандартного лечения. Повышение толерантности к физической нагрузке можнообъяснить и улучшением функционального состояния дыхательных мышц. Интегральныйпоказатель состояния дыхательной мускулатуры – максимальное давление на вдохевырос у больных, получавших нутритивную поддержку, в среднем на 10,4±3,1 ммрт.ст., а у больных, получавших стандартное лечение, только на 1,0±0,3 мм рт.ст.Прирост ТМТ в этих группах был соответственно равен 1,3±0,4 кг и 0,2±0,1 кг.Перевод больных с парентерального на энтеральное питание сопровождалосьдальнейшим ростом ТМТ, максимального давления на вдохе и показателей 6-минутноготеста. Отмечено снижение ФК ХСН и количества койко-дней, необходимых дляснижения исходного ФК ХСН на 1 ступень.

Summary
Topicality: The status of a patients with chronicheart failure (CHF) during its progression is determined by not only hemodynamicchanges, but by the reduction in lean body mass (LBM). This results from thedevelopment of hypercatabolism. In addition to neuroendocrine blockade,treatment for hypermetabolism includes intense administration of the plasticmaterial – protein, amino acids – to correct striated muscle destruction.Aim: To study the clinical value and efficiency of nutritive support(parenteral and enteral feeding) in patients with CHF during its progression.Material and Methods: The study covered 142 patients, of whom 73 weregiven parenteral feeding, then enteral one after their status stabilization. Theremaining 69 patients were on the routine treatment. The parenteral feedinginvolved intravenous formula “Infesol 40” (Berlin-Chemie). For transition forenteral feeding, the actual energy consumption was calculated for each patientby the Harris-Benedict formula. LBM (kg), shoulder circumference (cm), tricepsskin-fat fold thickness (cm), inspiration pressure (mm Hg), blood albuminconcentrations were measured and a 6-min test was performed in all the patients.Results: There were reductions in LBM in 91% of patients by 5% in 78%, by5-10% in 13%, and by over 10% in 9% of patients. Comparing LBM with the shouldercircumference has demonstrated that the latter’s measurement is a simple andrather valid method for indirect assessment of LBM. Supplementation ofparenteral feeding to the routine drug therapy caused a significant increase inexercise tolerance. The patients on parenteral feeding covered a distance of theaverage of 80 m longer for 6 minutes than those on the routine treatment. Higherexercise tolerance can be explained by better respiratory muscle function. Theintegral index of the respiratory muscles (the maximum inspiration pressure)rose in the patients receiving a nutritive support by the average of 10.4±3.1 mmHg and by as high as 1.0±0.3 mm Hg in those on the routine treatment. In thesegroups, the increment in LBM was 1.3±0.4 and 0.2±0.1 kg, respectively.Transition of patients from parenteral to enteral feeding was followed byfurther rises in LBM, peak inspiration pressure and 6-min test results. Therewere reductions in CHF FC and in bed-days requiredto lower the baseline CHF FC by one class.
Прогрессиясимптомов сердечной недостаточности является наиболее частой причинойгоспитализации больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1].Проблема временного аспекта госпитализации больных с ХСН, т.е. проблемасокращения продолжительности койко-дней, остается чрезвычайно актуальной, таккак затраты именно на госпитализацию, а не на лекарственные препараты, являютсясамыми значимыми в структуре затрат на лечение пациентов с ХСН. Наиболееоправданным подходом к решению этой проблемы можно считать дальнейшуюоптимизацию госпитального этапа лечения этих больных. Если медикаментозные схемыведения пациентов с ХСН стали сегодня жестким стандартом [2], тонемедикаментозные подходы требуют дальнейшегоизучения.
Можно с уверенностью говорить, что жалобыпациентов с ХСН на неполноценный вдох, слабость, снижение толерантности кфизическим нагрузкам, характерные для прогрессии болезни, во многом обусловленыизменениями, развивающимися в поперечно-полосатой мускулатуре [3-5].Функциональная неполноценность этих мышц (стойкое утомление, снижение силы)обусловлена в первую очередь морфологической перестройкой и значимым снижениемих массы [6]. Иными словами, тяжесть состояния пациента в период прогрессии ХСНобусловлена не только изменениями гемодинамики (снижение фракции выброса – ФВ,повышение ОПС), но и уменьшением тощей массы тела (ТМТ). С современных позиций –это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда катаболизмпреобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковыхструктур (мышц). Коррекция гиперметаболизма помимо нейроэндокринной блокадывключает активное введение пластического материала – белка, аминокислот – длякоррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры[7].
Целью настоящей работы явилось изучение клиническойзначимости и эффективности нутритивной поддержки (парентерального и энтеральногопитания) у пациентов с ХСН в период прогрессии болезни.

Материал и методы Исследование рандомизированное,проспективное. Дизайн исследования одобрен Этическим комитетом Российскогогосударственного медицинского университета.

Этапы исследования
Скрининг. Скрининг осуществлялисреди пациентов, госпитализированных в Городскую клиническую больницу №4 в связис прогрессией ХСН. Скрининг начали 01.09.1999 г., окончили – 01.09.2000 г. Заэтот период с прогрессией ХСН госпитализированы 511 пациентов (27% пациентовнаправлены врачами поликлиник, 73% – врачами СНП).
Критериивключения, невключения и исключения пациентов из исследования представлены втабл. 1.
Таблица 1. Критерии включения, невключения иисключения

Таблица 2. Комплекс исследований, проведенных в процессе наблюдения запациентами

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов

Таблица 4. Результаты обследования пациентов на 19-й деньлечения

Таблица 5. Результаты обследования пациентов на 29-й деньлечения

Рис. 1. Дизайн исследования.

Рис. 2. Сопоставление показателей трофологического статуса с величинойТМТ.

Рандомизация. Рандомизацию осуществляли при помощикомпьютерной программы с ограниченной базой данных случайных чисел. Четные числасоответствовали включению пациента в группу нутритивной поддержки , нечетные – вгруппу стандартного лечения.
Этапылечения
Стабилизация состояния. Стабилизацию состояниядостигали назначением внутривенно мочегонных препаратов (лазикс 80–120 мг),сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг), титрацией дозы ингибитораАПФ.
Этот эпап продолжался в соответствии с дизайномисследования до 12-го дня с момента госпитализации больного. Пациентов, недостигших к этому времени стабилизации состояния, нерандомизировали.
Критерии стабилизации состояния: переводпациента на палатный режим, снижение давления в легочной артерии (УЗИ-контроль),отсутствие рентгенологических признаков перегрузки малого кругакровообращения.
Парентеральное питание пациентов послерандомизации. Группа парентерального питания получала внутривенно дополнительноеэнтеральное питание в течение 7 дней, которое в обязательном порядке сочеталосьс обычным повседневным питанием. Парентеральное питание рассматривали как частьв структуре восполнения ежедневных энергозатрат.
Перевод надополнительное энтеральное питание с 19-го по 29-й деньисследования.
Исследования, проведенные в процессенаблюдения за пациентами, представлены в табл.2.
Нутритивная поддержка. Нутритивную поддержку на этапепарентерального питания осуществляли внутривенным введением смеси "Инфезол 40"("Berlin-Chemie") – 4% раствор, содержащий 8 незаменимых и 6 заменимыхаминокислот и ксилитол. Энергоценность смеси 373ккал/л.
Учитывая опасность перегрузки малого кругакровообращения, смесь вводили дробно: в 9.00, 12.00, 15.00, 18.00 и 21 ч по 200мл, продолжительность введения 1,5 ч. Смесь вводили под контролемаускультативной картины легких, частоты дыхания, ЧСС. При появлении признаков перегрузки малого круга кровообращения вводилимочегонные препараты.
При переходе на энтеральное питаниедля каждого пациента рассчитывали истинную энергопотребность по формулеХариса–Бенедикта. Обязательным считали повышение доли белка в диете до 25% дляобеспечения рассчитанной энергопотребности. С этой целью назначали следующиепродукты: 4 яйца (50,8 г белка=203,8 ккал) + нежирный творог (100 г творога=18 гбелка=72 ккал) + через день 100 г говядины (18,5 г белка=74 ккал) либо 100 гтрески (16,6 г белка=66,4ккал).
Клиническая характеристика больных, прошедших этапрандомизации, представлена в табл. 3.
Данные, приведенные втабл. 3, показывают, что сформированные группы сопоставимы по полу и возрасту,анамнестическим данным. Все пациенты получали эналаприл (Renitec MSD),мочегонные (гипотиазид в суточной дозе 25 мг или фуросемид в суточной дозе 40мг). Обращает на себя внимание, что показатели трофологического статуса у всехпациентов были ниже должных величин.

Результаты и обсуждение
1. Анализ скрининговойпопуляции. Из 511 пациентов, составивших эту популяцию, направительныйдиагноз "прогрессия ХСН" соответствовал реальной клинической картине у 403. В108 случаях была отмечена гипердиагностика прогрессирования ХСН. Из 403пациентов у 245 (60,8%) был установлен III или IV ФК ХСН. Критериям включениясоответствовали 187 пациентов. Стабилизация состояния на 12-й день достигнута у142 (75,9%) пациентов.
2. Колебания уровня ТМТ упациентов. Отставание казуальной ТМТ от должной отмечено у 91% пациентов: у78% из них на 5%, у 13% – на 5–10% и у 9% – более чем на10%.
3. Сопоставление показателей трофологическогостатуса с величиной ТМТ у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ).Результаты сопоставления приведены на рис. 2. Полученные данные показывают, чтоизмерение окружности плеча является простым и надежным методом косвенной оценкиТМТ (r=0,77). Это позволяет рекомендовать этот метод для рутинной косвеннойоценки величины ТМТ.
Величина кожно-жировой складкитрицепса меньше коррелировала с величиной ТМТ.
4. Оценкабезопасности нутритивной поддержки. При дробном внутривенном введениипрепарата (всего 1411 введений) зафиксированы следующие побочные реакции:усиление одышки – 16 случаев, усиление слабости – 11, головокружение – 9,тошнота – 8, диарея – 1, крапивница – 1. Наблюдавшиеся 46 случаев побочныхреакций составили 3,2% от всех введений препарата, что, по нашему мнению,доказывает безопасность его применения у больных сХСН.
5. Анализ промежуточных конечных точек на 19-й деньлечения (завершение фазы парентерального питания) (табл.4).
Полученные нами данные свидетельствуют, чтоприсоединение к стандартной медикаментозной терапии ХСН нутритивной поддержкиприводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке. Так,пациенты группы парентерального питания проходили за 6 мин в среднем на 80 мбольше, чем пациенты группы стандартного лечения. Повышение толерантности кфизической нагрузке можно объяснить улучшением функционального состояниядыхательных мышц. Интегральный показатель состояния дыхательной мускулатуры –максимальное давление на вдохе – вырос у больных, получавших нутритивнуюподдержку, в среднем на 10,4±3,1 мм рт. ст., а у больных, получавших стандартноелечение, только на 1,0±0,3 мм рт. ст.
Прирост ТМТ в группенутритивной поддержки в среднем составил 1,3±0,4 кг, а в группе стандартноголечения прирост ТМТ составил всего лишь 0,2±0,1 кг, т.е. величина ТМТ у этихпациентов практически не изменилась. Изменения величины ТМТ привели к уменьшениюФК ХСН в группе парентерального питания на 0,8±0,2, а в группе стандартноголечения на 0,3±0,2.
Таким образом, дополнительноепарентеральное питание привело к улучшению функционального состояния пациентов сХСН.
6. Анализ конечных точек на 19-й день лечения (10-йдень усиленного энтерального питания) (табл. 5).
Такимобразом, пациенты группы нутритивной поддержки значительно опережают пациентовгруппы стандартного лечения в отношении толерантности к физической нагрузке. Всреднем они проходили за 6 мин на 100 м больше и развивали достоверно большеедавление на вдохе.
За 4 нед ТМТ у пациентов группынутритивной поддержки увеличилась в среднем на 1,8 кг, в то время как упациентов группы стандартного лечение – на 0,4 кг.
Невыявлено достоверного различия между этими группами величин жима кисти рабочейруки. По-видимому, этот показатель отражает не столько толерантность кфизической нагрузке, сколько переносимость статическихнагрузок.
6. Расчет количества койко-дней, необходимогодля снижения исходного ФК ХСН на 1 ступень. В группе нутритивной поддержкиэто происходит в среднем за 9,3±1,7 дня, в группе стандартного лечения – за15,0±2,3 дня (р=0,049).

Вывод Нутритивная поддержка пациентов с ХСН являетсяобязательным компонентом лечения, так как позволяет снизить койко-день и ФКХСН.

Литература
1. Бадетти С. Освежающий курс лекций - актуальные проблемыанестезиологии и реаниматологии. Архангельск–Тромск 1997 г., 57-62.
2. ГайтонА. Физиология кровообращения М.: Медицина 1969, 472.
3. Кривцов В.А., РоговаЗ.Р., Хорошилов И.Е. Значение нутриционной поддержки в раннем послеоперационномпериоде у кардиохирургических больных Тезисы четвертого Всероссийского съездасердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998 г.
4. Лейдерман И.Н. Анестезиол. иреаниматол. 2000- 3: 56-9.
5. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. ВМЖ М. "Краснаязвезда" 1993-12: 21-5.
6. Панчинская Г.И. и др. Анестезиол. и реаниматол.1990- 1: 38-41.
7. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения иклинические методы изучения гемодинамики. Л.: Медицина 1974- 311.
8. ТитовВ.Н. Клин.-лаб. диагностика 1988- 1: 3-11.
9. Braunwald E, Kloner RA.Circulation 1982- 66 (6): 1146-9.
10. Marckmann P. Nutrition 2000- 16 (112):1097-8.
11. Sonnenblick EN, Spico D, Spotnitz HM. Amer Heart J1964- 68: 336-46.
12. William B.Kannel. Nutrition 1997-12(2): 157-8.