Критическая длина кишечника при синдроме короткой кишки (скк)

Наиболее важным фактором, определяющим тяжесть мальабсорбции при синдроме короткой кишки (СКК), является длина резецированной кишки. В нормальных условиях тонкая кишка получает 185 мл/кг секрета из слюны, желудка и панкреатобилиарной системы в дополнение к 100 мл/кг молока и других жидкостей. Из этих 285 мл/кг в тонкой кишке всасывается 225 мл/кг (результаты получены при исследовании пациентов, имеющих илеостому).

Кроме того, в тонкую кишку поступает около 90% общего количества калорий, остальные 10% формируются путем ферментации неабсорбированных углеводов в толстой кишке в ходе обмена веществ КЦЖК. Таким образом, в тонкой кишке при нормальных условиях должно поглощаться более 80% солей и воды. Если тонкая кишка после резекции не адаптируется, потеря даже 50% жидкости может привести к дегидратации и смерти.

Помимо длины тонкой кишки есть и другие важные факторы, влияющие на абсорбционную функцию кишки: сохранение илеоцекаль-ного сфинктера (клапана), функциональные возможности оставшихся тонкой кишки и толстой кишки, способность оставшегося после резекции кишечника к адаптации.

Илеоцекальный сфинктер является механическим препятствием для миграции бактерий в просвет тонкой кишки и помогает регулировать поступление жидкости и питательных веществ в толстую кишку. Потеря этого барьера — предрасполагающий фактор развития сепсиса, вызванного собственной кишечной микрофлорой, но, вероятно, не влияет на конечную цель — достижение полного усвоения энтерального питания. При отсутствии илеоцекального сфинктера увеличивается размножение бактерий в просвете тонкой кишки, что во многих случаях ведет к диарее, нарушению всасывания жиров и витамина В₁₂ через деконъюгацию желчных солей, дефициту жидкости, кишечным коликам, метеоризму, нарушению функции печени и воспалению кишки.

У многих детей с синдромом короткой кишки (СКК) происходит активация неспецифических факторов иммунной системы. В одном исследовании было показано, что у пациентов с синдромом короткой кишки (СКК), находящихся на длительном парентеральном питании в домашних условиях, повышается концентрация растворимого рецептора II к TNF и IL-6 в суточной моче и сыворотке крови по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста, что указывает на наличие персистирующей воспалительной реакции слабой активности у детей, получающих ППП в домашних условиях.

Исследования Wilmore и соавт. показали, что существует критическая длина тонкой кишки (от связки Трейца до терминального отдела подвздошной кишки), при уменьшении которой жизнь большинства младенцев будет зависеть от парентерального питания. В этих работах отмечено, что критическая длина тонкой кишки равна 40 см. Стратегия хирургического вмешательства должна быть направлена на сохранение как можно больших участков кишки. Для этого некоторые хирурги создают высокую энтеростому с формированием множественных анастомозов «конец в конец», другие используют технику "clip and drop back".

Учитывая, что 40 см составляют 1/6 (17%) нормальной длины тонкой кишки доношенных детей, исследователи протестировали в эксперименте критический процент оставшейся тонкой кишки у лабораторных крыс. Опыты на животных показали, что для поддержания жизненных функций путем энтерального питания необходимо 20% общей длины тонкой кишки. Тем не менее выживаемость пациентов значительно улучшилась с приобретением опыта по выхаживанию таких больных и назначению парентерального питания. Большое проспективное исследование Goulet и соавт. в Париже (Франция) показало, что около 65% детей с длиной кишки от 40 до 80 см в конечном счете перестают зависеть от парентерального питания. Более 90% детей, у которых длина кишечника превышала 80 см, не нуждались в парентеральном питании.

Однако были обнаружены значительные индивидуальные различия, о чем свидетельствует опыт Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California, Los Angeles): несколько детей с оставшимися 20-30 см тощей кишки и подвздошной кишки обходились без парентерального питания. В Университете Северной Каролины (University of North Carolina) был обследован ребенок с кишечником длиной 26 см, переставший зависеть от парентерального питания в возрасте 9 мес. Что примечательно, есть сообщение о двух младенцах, у которых после резекции оставалось 12 см тонкой кишки и которые в парентеральном питании не нуждались. В недавней серии публикаций из Саудовской Аравии описан поразительный результат лечения восьми пациентов с экстремальной формой синдрома короткой кишки (СКК), большинство из которых имели заворот средней кишки с неповрежденным илеоцекальным клапаном.

Из них четверо имели длину тонкой кишки от 0 до 10 см, один — 10-25 см и трое — 25-75 см. Был использован протокол кормления через рот в сочетании с парентеральным питанием (т.е. без гастростомии или кормления через назогастральный зонд), в процессе лечения шесть пациентов перестали получать парентеральное питание. Оставшиеся два пациента получали парентеральное питание не каждый месяц (оба имели менее 10 см тонкой кишки). При рентгенологическом контроле длина тощей кишки и подвздошной кишки увеличилась примерно на 450% в течение первых 2,5 года после резекции.

Чаще всего зависимые от парентерального питания дети становились независимыми от него к 2-3-летнему возрасту, однако в группе детей с длиной кишки менее 40 см были нередки случаи регресса энтерального питания и возвращения к парентеральному.

Прогноз по длине кишечника менее надежен в группе глубоко недоношенных детей, поскольку они не имеют 260-275 см тонкой кишки до достижения ими постконцептуального возраста, соответствующего доношенной беременности. Полезными для определения прогностических факторов стали несколько крупных исследований длины кишечника у мертворожденных или умерших недоношенными младенцев. Результаты исследований показали среднюю длину кишечника в 25 нед гестации 125 см и в 30 нед гестации» 180 см. Если принять за эталон, что для выживания необходимо 20% тонкой кишки, то младенец в возрасте 25 нед гестации может быть толерантен к энтеральному питанию без осложнений, имея всего 25 см тонкой кишки.

Хотя исследования длины кишечника выявили относительно надежные прогностические факторы, определяющие независимость ребенка от парентерального питания, продолжительность формирования толерантности к энтеральному питанию предсказать невозможно. 12-летний опыт Sondhemier и соавт. показал, что все дети, которые перестали зависеть от парентерального питания, стали таковыми к 36 мес жизни, 16-летний опыт Rhoads и соавт. в Университете Северной Каролины оказался идентичным. Наиболее важным прогностическим фактором, установленным в Денверском исследовании, стал процент толерантности к энтеральному питанию в возрасте 12 нед.

В этот очевидно критический момент рассчитывали процент суточной энергии, поступающей энтеральным путем, который составил 42% в группе детей, ставших независимыми от парентерального питания, и 10% — в группе детей, которые всегда зависели от парентерального питания (р = 0,0008). Однако возможны единичные случаи прекращения парентерального питания, но не в период полового созревания.
Точно установлено, что у взрослых полная адаптация происходит при наличии более 60 см тонкой кишки при сохраненной толстой кишке.

Источник: http://meduniver.com