Адаптация организма при синдроме короткой кишки (скк)

По данным экспериментальных исследований синдрома короткой кишки (СКК) обнаружено, что функциональная абсорбционная способность на 1 см длины кишки увеличивается после резекции. На микроскопическом уровне кишечник утолщается, происходит увеличение высоты ворсинок и глубины крипт на ~ 30%.

На ультраструктурном уровне увеличивается площадь микроворсинок приблизительно на 20%. Таким образом, при синдроме короткой кишки (СКК) присутствует гиперплазия с истинным увеличением числа энтероцитов на 1 см длины кишки.

Немедленный адаптивный ответ не зависит от питания. После резекции происходит индукция генов zif-268, пир-475 и с-тус 1-3 h, которая отсутствует после пересечения кишки (плацебо). Через 3 дня после резекции в контрольной группе мышей в периоде адаптации отмечались увеличение экспрессии белка р21 (waf1/cip1) и уменьшение р27 (kipl) в пролиферативной зоне (крипте).

Адаптационный процесс проходил нормально в контрольной группе и группе мышей, не имеющих р27 (kipl). Напротив, у мышей, не имеющих одновременно р21 и р27, уровень пролиферации энтероцитов не достигал базовых значений.

При синдроме короткой кишки (СКК) увеличение абсорбции большинства нутриентов на единицу длины или площади поверхности кишечника носит глобальный характер, повышается активность пищеварительных ферментов, включая дисахаридазы (лактазу, сахаразу, мальтазу). Однако этого не происходит со специфическими транспортерами, локализованными только в определенных отделах кишечника.

Абсорбция витамина В12 и всасывание желчных солей происходит в подвздошной кишке и не может возникнуть заново в тощей кишке после резекции.
Гиперплазия и гипертрофия слизистой оболочки обусловлены взаимодействием нескольких факторов, включая концентрацию питательных веществ в просвете кишки, панкреатобилиарную секрецию, такие гормоны, как GLP-2, гормон роста, проглюкагон, IGF-I и простагландины. Наиболее важными полостными факторами являются белки-трилистники, EGF и полиамины (см. обзоры Jeppesen и Mortensen и Wilmore).

На органном уровне у многих младенцев наблюдается увеличение кишечника в диаметре, хотя не ясно, является ли эта дилатация механизмом адаптации или же следствием ишемии кишечника и/или его частичной непроходимости.

В кишечнике всасывание воды происходит в результате активной абсорбции солей, соединенных в нутриенте, и в результате анион/ катионного обмена. В нормальных условиях 90% солей и воды всасывается в тонкой кишке. Существует градиент проницаемости от проксимальных до дистальных отделов кишечника с сильным сопротивлением к пассивному току ионов в дистальных отделах толстой кишки и прямой кишки.

Таким образом, основная абсорбция происходит в тонкой кишке и завершается в толстой кишке, но окончательный результат во многом зависит от функции толстой кишки. У больных без толстой кишки уровень альдостерона плазмы значительно повышен. При сохранении > 50% толстой кишки уровень альдостерона приближается к норме. Всасывание жидкости в толстой кишке может происходить путем Ка+/Н+-обмена в стенке кишки и через большое количество альдостерон-активируемых Na+-каналов в прямой кишке.

Таким образом, для усвоения питательных веществ наиболее важный фактор — длина тонкой кишки, а длина толстой кишки важна для общего Na+ и водно-электролитного баланса.

В тощей кишке после приема пищи всасывание воды в значительной степени определяется абсорбцией глюкозы и соединенных с Na+ аминокислот. Резекция тощей кишки у крыс приводит к заметному увеличению содружественного глюкозо-Na+-транспорта в оставшейся подвздошной кишке, абсорбция общей глюкозы, связанной с Na+, увеличивается в 2,5 раза по всей оставшейся длине тонкой кишки. Эти исследования были проведены только на животных.

Оценка адаптации организма при синдроме короткой кишки (СКК)

Существует несколько тестов для оценки функции кишечника. Наиболее сложно и важно оценить, останется ли ребенок с СКК зависимым от парентерального питания на всю жизнь. Если из-за длительности парентерального питания у пациента развивается значимое нарушение функции печени, утрачиваются возможности венозного доступа, то рассматривают вопрос о трансплантации кишечника.

Одним из полезных клинических тестов для оценки адаптации кишечника является определение толерантности к энтеральному питанию, т.е. отношения процента калории, поступающих энтеральным путем, к общему числу калорий. Тест необходимо часто повторять в динамике. При достижении полной толерантности к энтеральному питанию результаты теста меняются мало.

Увеличение (10%) толерантности к энтеральному питанию при проведении теста в динамике свидетельствует о прогрессирующем течении адаптации.

В качестве дополнительных маркеров оценки адаптации кишечника было предложено проведение двух анализов крови. Первый (определение уровня аминокислот в сыворотке крови) проводят у младенцев и взрослых с СКК. Поскольку цитруллин является аминокислотой, которая не поступает в организм ни энтерально, ни при парентеральном питании, а синтезируется только в кишечнике, уровень цитруллина (при постоянном характере питания) отражает количество энтероцитов.

У маленьких детей уровень цитруллина 19 мкмоль/л свидетельствует о высоких шансах достижения полной толерантности к энтеральному питанию. У взрослых уровень цитруллина в сыворотке крови коррелирует не только с длиной кишечника, но и с абсорбцией белка и экскрецией 5-часовой мочевой D-ксилозы. Кроме того, при последовательном измерении, обнаружено параллельное увеличение абсорбции и уровня цитруллина в сыворотке крови у нескольких пациентов.

Второй анализ крови оценивает адаптацию кишечника путем определения GLP-2 в сыворотке. Предрасполагающим фактором полной толерантности к энтеральному питанию является достижение уровня GLP-2 > 15 мкмоль/л, определяемого после приема пищи. Было проведено несколько исследований GLP-2 при синдроме короткой кишки.

Источник: http://meduniver.com