Терапия-стандарты обследования больного с хсн со сниженной массой редколлегиясчитает необходимым представить вниманию читателей современные стандарты оценкитрофологического статуса пациента с хсн, подходы к расчету его энергетическогообеспечения и выбора

URL

Резюме
Вниманию читателейпредставляются современные стандарты оценки трофологического статусабольных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), подходык расчетам энергетического обеспечения пациентов и выбор объемафизических нагрузок. Предлагается использовать комплекс методовоценки трофологического статуса, включающий антропометрическиеизмерения, лабораторные, клинические и функциональные исследования.Антропометрический метод – расчет массы тела (МТ) и индекса массытела (ИМТ), измерение окружности плеча, толщины кожно-жировойскладки трицепса, окружности мышц плеча, определение компонентовсостава тела (жировой и тощей массы тела). Лабораторные методыприменяются для оценки висцерального пула белка – общий белок,альбумин, трансферрин- абсолютное число лимфоцитов – для оценкииммунной системы- исследование азотистого баланса для определениянаправленности белкового метаболизма. Клинические методы – субъективнаяглобальная оценка, включающая оценку потерь веса за последние6 мес, оценку диеты, гастроинтестинальных симптомов, функциональныхвозможностей, активности заболевания. Функциональные исследования– велоэргометрическая проба, степ-тест, динамометрия. Предлагаютсяварианты трактовки каждого из перечисленных показателей.
Подробно рассматриваются вопросы нутритивной поддержки пациентовс ХСН со сниженной массой тела. Даны расчеты дополнительного энтеральногопитания в зависимости от состояния пациента, а также характеристикасмесей для энтерального питания.
Представлены методики проведения тренировок (тренировка вдоха,ходьба) у больных со сниженной массой тела.
Обсуждаются вопросы медикаментозного лечения кахексии у больныхс ХСН.

Summary
The paper brings to the readers’ noticethe present standards for assessing the trophological status ofpatients with chronic heart failure (CHF)- approaches to calculatingenergy supply in them, and choice of exercise volumes. It proposesto use a complex of methods for assessing the trophological status,which includes anthropometry, laboratory, clinical, and functionalstudies. Anthropometry involves estimates of body weight and body-massindex, the measurement of shoulder circumference, triceps skin-fatfold thickness, shoulder muscle circumference, the determinationof body composition components (fatty and lean body mass). Laboratorystudies are used to estimate the visceral pool of a protein –total protein, albumin, transferrin- the absolute count of lymphocytesin order to evaluate the immune system; to explore nitrogen balanceto determine the directionality of protein metabolism. Clinicalstudies involve a subjective global assessment which includesthe estimation of weight loss in the past 6 months, evaluationof a diet, gastrointestinal symptoms, functional capacities, andthe course of a disease. Functional studies comprise a bicycleergometry test, a step test, and dynamometry. Variations of interpretationof each parameters in question are proposed.
The paper considers the nutritive support of underweight patientswith CHF in detail. It gives calculations of additional enteralfeeding in relation to the patient’s status and outlines its formulae.
Methods for exercises (inspiration training, walking) in underweightpatients are presented.
The problems of drug treatment of cachexia in patients with CHFare discussed.

Контроль трофологического статуса (состояния питания) пациентовс ХСНСогласносовременным данным у 16% пациентов с ХСН прогрессивно снижаетсямасса тела (МТ). Низкая масса тела является фактором неблагоприятногопрогноза относительно жизни. Эти данные делают актуальным выполнениестандартных процедур по оценке трофологического статуса (ТС) пациентас ХСН.
ТС – понятие, характеризующее состояние здоровьяи физического развития организма, связанное с питанием (табл. 1).
Методы оценки ТС можно разделить на 4 группы:
1. Антропометрические
2. Лабораторные
3. Клинические
4. Функциональные
I. Антропометрические измерения и анализ составатела
Антропометрический метод позволяет с помощью расчетных формул оценить составтела больного и динамику его изменения.
1. МТ
А. Оценка в сравнении с рекомендуемой МТ
Рекомендуемая МТ (РМТ):
Рассчитывается по формуле, предложенной Европейскойассоциацией нутрициологов:
РМТ (мужчины)=Р-100(Р-152)·0,2
РМТ (женщины)=Р-100-(Р-152)·0,4
где Р – рост в см
Трактовка: значение МТ ниже рекомендуемой требуютмедицинской трактовки.
Б. Медицинская трактовка изменений МТ в динамике
Потеря МТ считается выраженной, если величинаотклонения фактической МТ от предыдущей составляет: за 1 нед 2%,за 1 мес 5%, за 6 мес 6,5%.
2. Рост
3. Индекс МТ (ИМТ)
ИМТ=МТ (кг)
Р2 (м2)
Трактовка (см. табл. 1):
4. Окружность плеча (ОП)
Измеряется на уровне средней трети плеча нерабочейсогнутой (ненапряженной) руки (необходимо для последующего определенияокружности мышц плеча).
5. Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)
Измеряется с помощью калипера
Трактовка: Оценка производится на основании% отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 2).
6. Окружность мышц плеча (ОМП)
Рассчитывается по формуле:
ОМП (см)=ОП (см)-0,314·КЖСТ (мм)
Трактовка: оценивается на основании % отклоненияот нормы (табл. 3)

Состав телаСоотношение пластических и энергетическихресурсов можно описать с помощью двух основных составляющих:
1) Тощая или обезжиренная МТ (ТМТ), являющаясяпоказателем белкового обмена;
2) Жировая ткань (ЖТ), косвенно отражающая энергетическийобмен.
ОМТ=ТМТ+ЖТ,
где ОМТ – общая МТ.
Таким образом, для оценки состава тела достаточнорассчитать одну из этих величин.
В норме ЖТ составляет 10–23% от ОМТ.
ТМТ состоит из скелетной мускулатуры – 30%-массы висцеральных органов – 20%- костной ткани – 7%.
По мере развития кахексии нарушается усвоениебелка в желудочно-кишечном тракте и начинается использование тканевыхбелков. Расход белков происходит в 80% за счет мышц, в 18% засчет гемоглобина и в 2% за счет сывороточного альбумина.

Оценка компонентного составателаНаиболее простыми и доступными являютсяокружностный и калиперметрический методы
1. Окружностный метод
Используется для определения % содержания жирав организме по следующим формулам:
%ЖТ (мужчины) = (0,74·ОЖ)-(1,249 ·ОШ)+0,528
%ЖТ (женщины) = (1,051·ОБиц)-(1,522 ·ОП);
-(0,879 ·ОШ)+(0,326 ·ОЖ)+(0,597 ·ОБедр)+0,707,
где ОЖ – окружность живота, измеренная на уровнепупка (см)- ОШ – окружность шеи на уровне перстневидного хряща(см)- ОБиц – окружность бицепса напряженной руки (см)- ОП – окружностьпредплечья на уровне средней трети (см)- ОБедр – окружность бедрана уровне ягодичной складки (см).
Однако применение этих формул малоинформативнопри наличии отечного синдрома и более точным является второй метод.
2. Калиперметрический метод определения ЖТ иТМТ по методу Durnin–Womersley
С помощью калипера (адипометра) измеряются кожно-жировыескладки в 4 стандартных точках:
- на уровне средней трети плеча над бицепсом;
- над трицепсом;
- на уровне нижнего угла лопатки;
- в правой паховой области на 2 см выше среднейпупартовой связки.
Производится:
1) определение роста и возраста больного;
2) измерение вышеперечисленных кожно-жировыхскладок;
3) определение десятичного логарифма суммы (S)кожно-жировых складок.
Расчет проводят по формулам в зависимости отпола и возраста (табл. 4).
Подсчет жировой массы:
ЖМТ=МТ · (4,95/D-4,5)
ТМТ=МТ-ЖМТ
Определение непосредственно ТМТ возможно наосновании нескольких следующих методик.
3. По экскреции креатинина
Количество выводимого с мочой креатинина зависитот массы мышц и увеличивается по мере роста (табл. 5).
Идеальная экскреция креатинина (ИЭК) 23 мг/кгу мужчин и 18 мг/кг у женщин.
1) Креатиново-ростовой индекс (КРИ) – отношениефактической экскреции креатинина (ФЭК) к ИЭК.

ФЭК (мг/сут)

КРИ (%)=

-------------------------;

·100%

ИЭК (мг/сут)

Трактовка: Если реальная величина экскрециикреатинина составляет 80–90% от нормальной, то это состояние расцениваюткак легкую степень алиментарной недостаточности, 70–80% – каксреднюю степень, меньше 70% – как тяжелую.
2) По значению ФЭК может быть рассчитана величинаТМТ:
ТМТ (кг)=0,029.ФЭК+7,39
4. По методу Watson
Достаточно точным методом подсчета ТМТ могутслужить формулы Watson, основанные на различном распределениитотального объема (ТОВ) в тканях организма
ТОВ(мужчины)=2,447-(0,9516.возраст)+(0,1074.Р)+
+(0,3362 ·МТ)
ТОВ (женщины)=-2,098+(0,1069.Р)+(0,2466·МТ)
ТМТ=ТОВ/0,73

Трактовка изменений ТМТ: уменьшение ТМТ свидетельствует о преобладаниикатаболических процессов над анаболическими, т.е. является признакомразвития синдрома гиперметаболизма либо белково-энергетическойнедостаточности.

Таблица 1. Характеристика ТС по показателю ИМТ (кг/м2)с учетом возраста

ТС

ИМТ

18-25 лет

26 лет и старше

Нормальный

19,5-22,9

20,0-25,9

Повышенное питание

23,0-27,4

26,0-27,9

Ожирение I степени

27,5-29,9

28,0-30,0

Ожирение II степени

30,0-334,9

31,0-35,9

Ожирение III степени

35,0-39,9

36,0-40,9

Ожирение IV степени

40,0 и выше

41,0и выше

Пониженное питание

18,5-19,4

19,0-19,9

Гипотрофия I степени

17,0-18,4

17,5-18,9

Гипотрофия II степени

15,0-16,9

15,5-17,4

Гипотрофия III степени

Ниже 15,0

Ниже 15,5

Таблица 2. Характеристика ТС по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста

Состояние питания

Возраст, лет

мужчины

женщины

18-19

20-29

30-39

40-49

>50

18-39

40-49

>50

Нормальное (100%)

13,4-20

15,3-18,7

16,2-14,6

15,6-14,0

13,8-12,4

11-10,8

12,6-11,3

11,7-11,5

Легкое нарушение (90-80%)

12,0-10,7

13,7-12,2

14,6-13,0

14,0-12,5

12,4-11,0

10,8-8,9

11,3-10,1

10,5-9,4

Нарушение средней тяжести (80-70%)

10,7-9,4

12,2-10,6

13,0-11,3

12,5-10,9

11,0-9,7

8,9-7,8

10,1-8,8

9,4-8,2

Тяжелое нарушение (<70% от нормы)

<9,4

<10,6

<11,3

<10,9

<9,7

<7,8

<8,8

<8,2

Таблица 3. Характеристика ТС по ОМП (см)

Состояние питания

ОМП

мужчины

женщины

Нормальное (100%)

25,3-22,8

23,2-20,9

Легкое нарушение (90-80%)

22,8-20,2

20,9-18,6

Нарушение средней тяжести (80-70%)

20,2-17,7

11,6-16,2

Тяжелое нарушение (<70%)

<17,7

<16,2

Таблица 4. Формулы определения показателя D с учетом пола и возрастадля расчета ЖКТ

Возраст, лет

Для мужчин

Для женщин

17-19



D=1,1620-0,0630x(log S)

D=1,1549-0,0678x(log S)

20-29

D=1,1631-0,0632x(log S)

D=1,1599-0,0717x(log S)

30-39

D=1,1625-0,0645x(log S)

D=1,1423-0,0632x(log S)

40-49

D=1,1620-0,0700x(log S)

D=1,1333-0,0612x(log S)

50

D=1,1715-0,0779x(log S)

D=1,1339-0,0645x(log S)

Таблица 5. Величины ИЭК

Мужчины

Женщины

Рост, см

Креатинин, мг/сут

Рост, см

Креатинин, мг/сут

157,5

1288

147,3

830

160,0

1325

149,9

851

162,6

1359

152,4

875

165,1

1386

154,9

900

167,6

1426

157,5

925

170,2

1513

160,0

949

172,7

1555

162,6

977

175,3

1596

165,1

1006

177,8

1642

167,6

1044

180,3

1691



170,2

1076

185,4

1739

172,7

1109

188,0

1785

175,3

1141

Таблица 6. Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточностипитания

Показатель

Стандарт

Степень недостаточности питания

легкая

средняя

тяжелая

Альбумин, г/л

>35

35-30

30-25

<25

Трансферрин, г/л

>2,0

2,0-1,8

1,8-1,6

<1,6

Лимфоциты, 109/л

>1800

1800-1500

1500-900

<900

ПБП

Кожная реакция,мм

<15

15-10

10-5

<5

Таблица 7. Параметры определения степени и типа нарушения питания

Степень нарушения

Суммарные баллы

Иммуноло-гические

Антропометрические

Биохимические

числолимфоцитов

КРИ, % отнормы

ОМП, % отнормы

КЖСТ, % отнормы

ИМТ, кг/м2

трансферрин,г/л

альбумин,г/л

Норма

21

1800

100-90

100-90

100-90

19,0-26,0

2,0

35

Легкая

21-14

1800-1500

90-80

90-80

90-80

18,9-17,5

2,0-1,8

35-30

Средняя

17-14

1500-900

80-70

80-70

80-70

17,4-15,5

1,8-1,6

30-25

<14

<900

<70

<70

<70

<15,5

<1,6

<25

Маразм

Квашиоркор

II. Лабораторные методыБелковый статус организма определяется состоянием двухосновных белковых пулов – соматического (мышечного белка) и висцерального(белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пулабелка основана на антропометрических показателях. Лабораторныеметоды характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка,который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояниеорганов кроветворения и иммунитета.
Наиболее информативны следующие показатели:
1) общий белок – низкочувствительный показатель;
2) альбумин – является надежным прогностическиммаркером;
3) трансферрин – снижение его концентрации всыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания.
Уровень сывороточного трансферрина (СТ) можнорассчитать косвенно через определение общей железосвязывающейспособности (ОЖСС):
СТ (мг/100мл)=0,8.ОЖСС–43
4) Абсолютное число лимфоцитов – по их содержаниюможно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелируетсо степенью белковой недостаточности.

% лимфоцитов . количество лейкоцитов

Абсолютноечисло лимфоцитов =

----------------------------;

100

5) Кожная проба с любым микробным антигеном– также подтверждает иммуносупрессию.
6) Оценка азотистого баланса (АБ)
Производится для оценки направленности белковогометаболизма (анаболизм, катаболизм). Считается одним из самыхнадежных критериев оценки белкового обмена. Он позволяет своевременнодиагностировать катаболическую стадию патологического процесса,оценить динамику и подобрать оптимальный рацион питания. Белкисодержат в среднем 6,25 г азота, следовательно, 1г выделенногоазота соответствует 6,25 г белка.
АБ(г/сут)=введенный белок/6,25-азот мочевины(г)-4
Но этот метод сложный и трудоемкий, так какпредусматривает полный сбор и исследование суточной мочи. Поэтомуна практике можно использовать в качестве альтернативы показательадекватности белкового питания (ПБП):

Азот мочевины (г)

ПБП=

_____________________

·100

Общий азот (г)

Трактовка: (табл. 6).

Таблица 8. Примерный рацион искусственного лечебного питания,исходя из тяжести состояния пациента (Л.В.Вретлинд, 1966)

Нутриенты

Умеренная тяжесть

Средняя тяжесть

Тяжелое состояние

Вода, мл/кг

30

50

100-150

Белок, г/кг

0,72-1,0

1,5-2,0

3,0-3,5

Жир, г/кг

2

3

3-4

Углеводы, г/кг

2

5

7

Na+, ммоль

1,0-1,4

2,0-3,0

3,0-4,0

К+, ммоль

0,7-0,9

2,0

3,0-4,0

Энергия, ккал

30-40

40-50

50-60

Таблица 9. Характеристика питательных смесей

Смеси

Нутрилан МСТ

Нутризон

Берламин модуляр

Форма препарата

Жидкая

Сухая

Сухая

Белки, г

96,0

80,0

76,0

Жиры, г

60,0

78,0

68,0

МСТ, %

50

;

;

Углеводы, г

270,0

246,0

276,0

Энергия, ккал

2000

2000

1640

Осмолярность, мОсм/л

360

320

320

III. Клинические методыСубъективная глобальная оценка – Subjective Global Assessment,SGA (Detsky A.S.) - включает клиническую оценку 5 параметров:
1) потерю массы тела за последние 6 мес;
2) оценку диеты;
3) гастроинтестинальные симптомы (анорексия,тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 нед;
4) функциональные возможности (постельный режимили нормальная физическая активность);
5) активность заболевания(степень метаболического стресса).
Каждый параметр оценивается по 7-балльной системе.Больные делятся на 3 группы:
- отсутствие нарушений питания,
- умеренное снижение питания,
- выраженное снижение питания.
IV. Функциональные исследования
При оценке ТС необходимо учитывать также функциональноесостояние различных органов и организма в целом. Известно, чтоединство структуры и функции обеспечивается адекватной трофикой.
В клинической практике наиболее целесообразноиспользовать:
1) велоэргометрическую методику;
2) степ-тест;
3) динамометрию.
Оптимальные показатели динамометрии для мужчин>30 кг, для женщин >25 кг.

Комплексная оценка ТСОценив ТС пациента, необходимо определитьтип недостаточности питания (маразм, квашиоркор или смешанныйтип).
Маразм – истощение периферических белков и энергетическихзапасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижениеМТ, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит.Изменений функции печени и других внутренних органов нет.
Квашиоркор – сохранен соматический, но истощенвисцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипопротеинемией,снижением функции печени, возможен иммунодефицит. МТ нормальная,даже может быть повышена.
Смешанный тип – МТ снижена, истощен запас жира,истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.
Не существует отдельных маркеров, которые позволяютвыявить наличие и степень трофологической недостаточности.
Разработана балльная оценка нескольких разноплановыхмаркеров состояния питания.
В повседневной клинической практике, учитываяпростоту и относительную дешевизну, рекомендуем использовать следующиепоказатели:
1) ИМТ
2) КЖСТ
3) ОМП
4) КРИ
5) Альбумин
6) Трансферрин7) Абсолютное число лимфоцитов
Каждый из показателей оценивается:
- 0 баллов, если находится в пределах нормы;
- 1 балл, если соответствует легкой степенинедостаточности питания;
- 2 балла – средней степени;
- 3 балла – тяжелой степени (табл. 7).

Расчет нутритивной поддержкипациента с ХСН со сниженной МТ
Расчетнутритивной поддержки начинается с определения энергопотребностипациента. Доступным и широко распространенным методом определенияэнергопотребности является определение основного обмена с помощьюуравнения Харриса–Бенедикта. Истинные энергетические потребности(ИЭП) могут определяться с помощью уравнения Харриса–Бенедиктаи факторов, учитывающих возрастание энергетических затрат (факторактивности, температурный фактор, повреждения):
ИЭП (мужчины)=>66+(13,7·МТ)+(5.Р)-(6,8 ·возраст) ·ФА ·ФП.ТФ;
ИЭП (женщины)=>65+(9,5·МТ)+(1,8 ·Р)-(4,7 ·возраст) ·ФА ·ФП.ТФ,
где ФА – фактор активности (постельный режим– 1,1- полупостельный – 1,2- ходит – 1,3), ФП – фактор повреждения(после операции – 1,1- травма скелета – 1,3)- сепсис – 1,6- перитонит– 1,4- кахексия – 1,5- ожоги –2), ТФ – температурный фактор (38°С – 1,1- 390С– 1,2- 400С – 1,3-410С – 1,4).
Точность определения ИЭП по данной формуле зависитот правильной оценки фактора повреждения. При этом не учитываетсястепень легочных повреждений, поэтому при использовании даннойформулы у больного с дыхательной недостаточностью необходимо увеличиватьрассчитанную энергетическую потребность на 10–15%. После расчетаИЭП необходимо рассчитать реальное энергопотребление пациентом.Как правило, на амбулаторном приеме удается произвести приблизительныйрасчет. При этом врач, уточнив характер питания пациента и используемыеим продукты, производит следующий расчет: (белки, г . 4)+(жиры,г . 9)+(углеводы, г . 4)=реальное потребление энергии. Разностьмежду ИЭП и реальным потреблением энергии должна быть восполненанутритивной поддержкой.
Поскольку основным фактором снижения продолжительностижизни больных с ХСН является снижение ТМТ (уменьшение мышечной массы ограничивает толерантность кфизическим нагрузкам), следующим этапом расчета нитритивной поддержкиявляется определение пластических потребностей, т.е. определениедефицита белка.
Определение пластических потребностей проводитсяпутем подсчета суточного баланса азота (разница между количествомазота, поступающего в организм с белками, и теряемым различнымипутями:
N бал.=N вх.-N вых.
Отрицательный азотистый баланс указывает наповышение потерь белка над его поступлением. Потериазота возрастают при смещении метаболических процессов в сторонукатаболизма. 1 г азота=6,25 г белка=25 г мышечной массы. Потеря20–30 г азота в сутки эквивалентна потери 125–188 г белка, чтосоответствует потери 500–750 г мышечной массы.
Необходимую дозу вводимого белка устанавливаютпутем определения суточной потери общего азота с мочой, желудочно-кишечнымсодержимым и отделяемым по дренажам. Расчет потерь азота с мочойлегче проводить по уровню азота мочевины в суточной моче, учитываячто он составляет 80% от общего азота, экскретируемого с мочой.Известно, что 1 г мочевины содержит 0,466 г азота. Следовательно,зная суточное количество мочевины в моче, можно определить потерюобщего азота по формулам:
Количество теряемого азота мочи, г/сут=мочевинамочи, ммоль/сут . 0,033;
Количество теряемого с мочой белка, г/сут=мочевинамочи, ммоль/сут . 0,033 . 6,25.
При переводе величины потерь мочевины из ммоль/лв г следует выполнить пересчет: 1 г=ммоль/л . 0,06.
Таким образом, уровень дефицита белка являетсядля больного с ХСН с дефицитом ТМТ определяющим в выборе дополнительногоэнтерального питания.
В ряде случаев врач может пользоваться следующимупрощенным расчетом дополнительного энтерального питания, основаннымна оценке состояния пациента (табл. 8).

Характеристика смесей для энтеральногопитанияВысококалорийное искусственное питание специализированнымисмесями может применяться как дополнительная или полная нутритивнаяподдержка в виде перорального (в ряде случаев зондового) питанияпри сохраненной функции пищеварительной системы. В качестве средствнутритивной поддержки могут быть использованы как олигопептидные(пентамен), так и стандартные полимерные питательные средства(нутрилан МСТ, нутризон, берламин модуляр, нутрен). Их характеристикадана в табл. 9.Нутрилан МТС. Полноценная сбалансированнаяпитательная смесь с хорошими вкусовыми качествами, в жидкой форме(флаконы по 500 мл – 500 ккал), готовая к употреблению через зондили перорально. Приятный вкус и запах обеспечивают длительныйприем препарата в виде единственного или дополнительного источникапитания без диспепсических осложнений (тошнота, рвота, нарушениевкусовых ощущений). Соотношение белков, жиров и углеводов – 19:27:54%.
К особенностям состава смеси "Нутрилан МСТ"относятся:
- большая доля (96 г на 2000 ккал) высококачественногобелка, представленного смесью белка из сои, молока, казеината,полностью сбалансированного по аминокислотному составу. Соотношениезаменимых и незаменимых аминокислот и их состав соответствуетэталонному (ФАО/ВОЗ) яичному белку и обеспечивает высокую питательнуюценность смеси;
- высокое содержание (50%) среднецепочечныхтриглицеридов (МСТ) обеспечивает легкое усвоение жиров (при минимальномсодержании панкреатических липаз) снепосредственным поступлением их из кишечника в воротную вену,что позволяет адекватно обеспечивать энергетические потребностибольного, даже при ограниченном их усвоении. Идеальное соотношениеМСТ/LCT (длинноцепочечные триглицериды – соевое масло) – 50:50;
- углеводная часть представлена легко перевариваемыммальтодекстрином, снижающим осмотичность смеси;
- не содержит балластных веществ (лактоза, пурины,глютен) и пищевых волокон;
- хорошо переносимая физиологическая осмолярность(368 мОсм/л) позволяет избежать осложнений, характерных для высокоосмолярныхпрепаратов (тошнота, рвота, диарея);
- содержание витаминов, минеральных веществи микронутриентов (в том числе селена – 44 мкг, хрома, молибдена)в 2000 мл смеси достаточно для обеспечения суточныхпотребностей и создает предпосылки для ее длительного применения.
Нутризон. Полноценная сбалансированная полимернаясмесь в сухой форме, расфасованная в пачки. 1 пачка – 430 г вразведении на 1700 воды обеспечивает 2000 ккал (1 мл=1 ккал).Показана во всех случаях, когда естественное питание невозможноили недостаточно больным с полностью или частично сохраненнойфункцией желудочно-кишечного тракта. Может использоваться в качествеединственного источника питания, а также как дополнение к диетическомупитанию. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Соотношение белков,жиров, углеводов – 16:35:49%. Белки представлены молочным белком(казеинат натрия и кальция) высокой биологической ценности. Углеводы(глюкоза, мальтоза, декстрин) легко усваиваются, обеспечиваютхорошую переносимость продукта за счет низкой осмолярности и сниженияриска развития диарейного синдрома. Содержание лактозы менее 3,8г. Жиры – растительные масла – не содержат среднецепочечных триглицеридов.Препарат содержит полный спектр витаминов, макро- и микроэлементов,обогащен селеном (114 мкг). Состав смеси и соотношение ингредиентовпозволяют вводить смесь в тонкую кишку. Чтобы исключить возможныеосложнения, минимизировать риск микробного загрязнения, необходимострого следовать рекомендуемому способу и условиям приготовления,хранения смеси и ее введения.
Берламин модуляр. Сбалансированная смесь в сухойформе для полноценного зондового и перорального питания. 1 упаковка– 360 г порошка в разведении до 2000 мл обеспечивает 2000 ккал.Обладает хорошими вкусовыми качествами. Применяется в виде напиткаи при питании через зонд. Соотношение белков, жиров, углеводов– 15,1:30,4:54,4%. Биологически ценный молочный (50%) и соевый(50%) белок (76 г), а также легкоусвояемые углеводы (276г) – глюкоза (1,7%), мальтоза (15%),декстрины (82,1%) – обеспечивают хорошую переносимость препарата.
Жирная основа смеси (68 г) представлена растительнымижирами с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот. Практическиотсутствуют пурины, холестерин и лактоза (0,1 г). Не содержитсахарозы, фруктозы, глютена, среднецепочечных триглицеридов. Питательнаясмесь содержит 14 из 15 незаменимых макро- и микроэлементов, необходимыеводорастворимые и жирорастворимые витамины.

Методика применения энтерального питания
Приготовление смеси. Для приготовления смесинеобходимо:
- использовать воду (кипяченую) только высокогокачества, безопасную в отношении микробного и химического загрязнения;
- для разведения смеси использовать простерилизованнуюемкость;
- перемешивать смесь до полного растворения,лучше миксером;
Нерастворенные комочки зачастую становятся основнойпричиной нарушения проходимости зондов.
Хранение и использование готовой смеси.Необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- флакон с питательной смесью не должен находитьсяна капельнице более 4 ч;
- использовать готовую смесь в течение 24 ч;
- хранить готовую смесь только в холодильнике.

Принципы введения энтеральногопитания в рацион1. Начинать нутритивную поддержку с малыхдоз (не более 5% от уровня истинной энергопотребности).
2. Обязательно добавлять ферментные препараты(1–2 таблетки/сут).
3. Постепенно увеличивать объем энерговосполненияза счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать1 раз в 7 дней).
Для смеси "Берламин" модуляр рекомендуется следующаяпроцедура титрации дозы:
1-я неделя – 5% энергопотребности=125 ккал=22,5г смеси
2-я неделя – 10% энергопотребности=250 ккал=45г смеси
3-я неделя – 20% энергопотребности=500ккал=90 г смеси
4-я неделя – 25% энергопотребности=625 ккал=112,5г смеси
5-я неделя – 30% энергопотребности=750 ккал=135гсмеси

Методика ежедневной физической нагрузки для больного со сниженнойМТУчитывая тяжесть состояния больных, общепринятыефизические нагрузки им не показаны.
На первом этапе (период стабилизации состояния)пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. 1. Тренировка вдоха: осуществляется наспирометре INSPIK (смысл тренировки – обеспечить вдох такой силы, чтобы оторвать шарик от дна камеры, через которую проходит воздух).После обычного выдоха в рот берется загубник и выполняется медленныйвдох, так, чтобы оторвать шарик от дна камеры. Вдох необходимопродолжать в таком темпе, чтобы удержать шарик плавающим в камере.Чем дольше шарик плавает в камере, тем больше работа, выполненнаядыхательными мышцами. За 1 мин следует сделать 4–5 вдохов (продолжительностьвдоха 4–5 с). В течение следующих 2 мин пациент дышит в обычномрежиме (борьба с гипервентиляцией). Полный цикл выполняется за21 мин. В день выполняется 2 полных цикла.
Как правило, из-за одышки пациенту удается удерживатьшарик в течение 1–2 с. Это достигается тренировкой выдоха в течение3–4 нед.
Тренировка выдоха: осуществляется наспирометре РД-01. После вдоха на спирометре INSPIK в течение 5–6с пациент выдыхает в спирометр РД-01. Стартовое сопротивлениевыдоху 2 см водного столба. В течение 30 дней уровень сопротивленияподнимается до 10 см водного столба.

Таким образом, 1 цикл состоит извдоха – 6 с, выдоха – 6 с и паузы – 3 с. В 1 мин выполняется 4цикла. На 1 мин тренировочного дыхания полагается 2 мин обычногодыхания. Продолжительность занятия – 21 мин. Количество занятий– 2 в день.
Таким образом, регулярные физические нагрузкив форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводятк системному влияния на организм. Увеличивается толерантностьк физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляетсяпрогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляетсяпрогрессия заболевания.
При стабилизации состояния пациента необходимопредпринять попытку провести 6-минутный тест. Дальнейшая тактиказависит от полученных результатов. Если пройденное расстояниеменее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательныеупражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразнорекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.
Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия,прогрессия усталости, снижение ТМТ, снижение ОМТ – является основаниемдля перехода на предыдущую ступеньлибо возврат к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физическихнагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбыI этап. Вхождение. Продолжительность этапа– 6–10 нед. Частота занятий – 5 раз в неделю. Скорость движения– 25 мин/1 км. Расстояние – 1 км.
При стабильной клинической картине возможенпереход ко II этапу.
II этап. Продолжительность этапа - 12 нед. Частотазанятий - 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин/1 км. Расстояние– 2 км.
При стабильном клиническом состоянии – переходна постоянную форму занятий.

Медикаментозное лечение кахексииу больных с ХСН1. Специальные клинические контролируемыеисследования для решения вопроса возможности медикаментозной коррекциикахексии при ХСН не проводились.
2. Косвенные данные получены в контролируемыхисследованиях, специально не запланированных для больных с кахексией(исследование SOLVD). Применение препарата "Эналаприл-мелеат"(RENITEC MSD) в максимальных дозах приводило к достоверному замедлениюпотери ОМТ у больных с ХСН.
3. Данные, полученные в пилотных или другихнеконтролируемых исследованиях.
3.1. Анаболические стероиды. Было изучено применениеоксиметолона в течение 3 мес у 12 больных с клапанными порокамисердца или идиопатической кардиопатией. В ходе исследования былопоказано снижение объемов левого желудочка, напряжения стеноки увеличение фракции выброса, снижение функционального классаХСН (классификация NYHA).
3.2. Гормон роста. В двух контролируемых двойныхслепых испытаниях длительностью 3 мес на небольшой группе пациентов(n=18) не было получено клинического положительного эффекта отприменения гормона роста.
Данные, приведенные в разделе 3, не являютсяобязательными для практического применения.


Похожее