Онкология-

Р.Фостер

Indiana University, Indianapolis, USA

источник RosOncoWeb.Ru

После радикальной орхофуникулэктомии пациентам с герминогенной опухольюяичка необходимо определить стадию заболевания. Для этого требуетсявыполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной и брюшнойполостей и определить уровень АФП и ХГ. Если по данным КТ в органахгрудной клетки и брюшной полости не обнаружено патологии, а уровеньХГ и АФП нормализовался после орхофуникулэктомии, устанавливаетсяI стадия заболевания. Время полужизни для ХГ составляет от 1до1,5дней и для АФП - 4-5 дней соответственно.

Приблизительно 30% пациентов с I стадией заболевания в действительностиимеют микроскопические метастазы, не определяемые при КТ или спомощью маркеров [1]. У подавляющего большинства таких пациентовэти метастазы локализуются в забрюшинном пространстве, причем,как правило, с той стороны, где располагалась первичная опухольв яичке [2]. Например, метастатические отсевы из правого яичкаобычно обнаруживаются в аортокавальном промежутке или прекавальнойзоне, для левосторонней опухоли яичка характерны микроскопическиеотсевы в левой периаортальной зоне.

Одним из вариантов лечения таких пациентов является нервосберегающаязабрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ). Выполнение операции позволяетбыстро установить истинную стадию заболевания и соответственноей избрать правильную тактику лечения. Выполнение операции приводитк излечению 50-75% больных с метастазами в забрюшинные лимфоузлы.Этим достигается лучший психологический комфорт пациентов, знающихточную стадию заболевания и получающих соответственное лечениеили наблюдение [3,4]. Известно также, что прогрессирование болезнипосле ЗЛАЭ происходит в ближайшие 2 года, что сокращает срок необходимогонаблюдения и делает его более простым методически. Кроме того,накоплен большой клинический опыт выполнения нервосохраняющихЗЛАЭ, что существенно уменьшило частоту послеоперационных нарушенийэякуляции.

Так как локализация метастазов в забрюшинном пространстве зависитот расположения первичной опухоли, для право- и левостороннихопухолей яичка используют различные варианты доступа (рис.1).Все лимфатические узлы удаляются через эти доступы. Для того чтобысохранить мочеиспускание и эякуляцию эфферентные симпатическиестволы, проходящие в этих зонах, вначале отделяются от лимфатическихузлов, после чего производится полное удаление лимфоидной ткани.При проведении односторонней нервосохраняющей операции все пациентыв дальнейшем имеют нормальную эякуляцию.

Сохраняя эякуляцию и уменьшая необходимость в проведении химиотерапии,ЗЛАЭ тем самым сохраняют способность к оплодотворению у большинствабольных. Так как выполнение ЗЛАЭ приводит к излечению 50-75% пациентовсо II стадией, для них отпадает необходимость проведения химиотерапии.Хотя эффективность и осложнения ЗЛАЭ в сравнении с химиотерапиейу больных II стадией являются предметом оживленной дискуссии,нельзя не признать факт негативного влияния химиотерапии на сперматогенезв оставшемся яичке.

Большинство больных хорошо переносят выполнение ЗЛАЭ. По даннымУниверситета Индианы, пациенты госпитализируются на 3-5 дней иокончательно поправляются в течение 3-6 недель. Единственным серьезнымпобочным эффектом этой операции является развитие тонкокишечнойнепроходимости у 1% пациентов и у стольких же больных возможноразвитие грыжи в области послеоперационного рубца [5]. Техникаоперации позволяет избегать переливаний крови.

Таким образом, нервосохраняющая ЗЛАЭ является методом выборадля многих пациентов с I стадией несеминомной герминогенной опухолияичка. Эти операции клинически обоснованы и необходимы для установленияточной стадии заболевания. Другими преимуществами операции дляпациента являются психологический комфорт (нет необходимости ожидатьрецидива), короткий период динамического наблюдения, возможностьизбежать многих побочных эффектов химиотерапии, включая потерюфертильности.

Технические особенности операций.

Правосторонняя нервосохраняющая модифицированная ЗЛАЭ. Операционныйдоступ - срединная лапаротомия, с использованием ранорасширителя.Рассекается задний париетальный листок брюшины от слепой кишкивверх до связки Трейца. Корень брыжейки тонкой кишки и восходящейободочной кишки отводятся с передней поверхности аорто-кавальнойзоны и полой вены и фиксируется с помощью ранорасширителя. В случаеотсутствия увеличенных лимфоузлов выполняется правосторонняя диссекциякак на схеме 1. Лимфатическая ткань рассекается на передней поверхностиаорты от уровня пересечения с левой почечной веной до уровня нижнейбрыжеечной артерии. Эта ткань отслаивается от боковой поверхностиаорты и смещается в аорто-кавальную зону, чтобы одновременно убедитьсяв отсутствии дополнительных артерий к нижнему полюсу правой почки.Затем подобное рассечение лимфатической ткани на 12 часах выполняетсянад нижней полой веной от уровня левой почечной вены дистальнодо пересечения правой общей подвздошной артерии. Правая яичковаявена пересекается в области своего впадения в нижнюю полую венуи затем мобилизуется до внутреннего пахового кольца. На этом уровнесемявыносящий проток пересекается между лигатурами, и культя семенногоканатика, оставшаяся после орхофуникулэктомии, удаляется из внутреннегопахового кольца. Первый препарат правой яичковой вены и культясеменного канатика посылаются на гистологическое исследование.Далее диссекция продолжается на полой вене. Таким же образом лимфатическаяткань отслаивается медиально и латерально от вены до визуализациипоясничных вен. Поясничные вены пересекаются в месте впаденияв нижнюю полую вену. Это позволяет отвести полую вену кпереди.Становится видна цепочка симпатических ганглиев и эфферентныхсимпатических волокон. Последние мобилизуются от лимфатическойткани и берутся на держалки. Эти волокна проходят в аорто-кавальномпромежутке, затем пересекают правую подвздошную артерию, далееидут в малый таз. Далее диссекция продолжается на аорте. Диссекция,которая прежде была остановлена на уровне нижней брыжеечной артерии,продолжается вдоль дистальной аорты и правой подвздошной артериидо бифуркации правой подвздошной артерии. Ткань "скидывается"медиально в аорто-кавальный промежуток и правосторонние поясничныеартерии пересекаются между шелковыми лигатурами. Сверху праваяпочечная артерия мобилизуется, с нее удаляется вся лимфатическаяткань по ходу артерии над ножкой диафрагмы. И, наконец, правыймочеточник мобилизуется латерально от правой паракавальной лимфатическойклетчатки. К этому этапу сосуды и эфферентные симпатические волокнауже отделены и изолированы от лимфатической ткани. Лимфатическаяткань далее мобилизуется от задней брюшной стенки, используютсяклипсы, лигатуры или коагуляция по необходимости. В результатеполучаются два препарата: правый паракавальный и аорто-кавальный.Т.о., на гистологическое исследование отправляются три препарата.Задняя брюшина ушивается непрерывным рассасывающимся швом. Лапаротомныйразрез закрывается с помощью непрерывного рассасывающегося шва.Пациент отправляется в палату, назогастральный зонд не используется.

Левосторонняя диссекция. Операционный доступ - срединная лапаротомияс использованием ранорасширителя. Левая нисходящая ободочная кишкасдвигается медиально после рассечения заднего листка брюшины.Обнажается заднее забрюшинное пространство. При отсутствии увеличенныхлимфоузлов идентифицируются левые эфферентные симпатические волокна.Они мобилизуются от лимфатической ткани, берутся на держалки имобилизуются проксимальнее по ходу вдоль левой боковой стенкиаорты. Лимфатическая ткань над левой почечной веной рассекаетсяи сдвигается вниз. Левая яичковая вена пересекается в месте впаденияв левую почечную вену. Далее левая яичковая вена мобилизуетсядистально до внутреннего пахового кольца. Семявыносящий протокпересекается между лигатурами, и культя семенного канатика удаляется.Хирургические препараты отправляются на гистологическое исследование.Разрез лимфатической ткани на 12 часах над аортой продолжаетсядистальнее от уровня пересечения левой почечной вены до бифуркациилевых подвздошных сосудов. Лимфатическая ткань сдвигается латеральноот аорты, при этом уделяется особое внимание тому, чтобы не повредитьэфферентные симпатические волокна, которые были ранее мобилизованы.Далее мобилизуются и пересекаются левые поясничные артерии. Артериидолжны пересекаться как можно ближе к аорте, чтобы избежать поврежденияэфферентных симпатических волокон и симпатической цепочки. Выделяетсялевая почечная вена. В 40% случаев в нее впадает поясничная венасзади, идущая от задней брюшной стенки. Последняя пересекаетсямежду двумя лигатурами. Выделяется левая почечная артерия и снее удаляется лимфатическая ткань. Далее левый мочеточник мобилизуетсяи отводится латерально от лимфатической ткани. Таким образом,к этому моменту с аорты удалена вся лимфатическая ткань, эфферентныесимпатические волокна выделены, и с них также удалена лимфатическаяткань- выделены также ворота почки и освобождены от лимфатическойткани. На последнем этапе удаляется лимфатическая ткань с заднейбрюшной стенки, при этом используются клипсы, коагуляция для контроляза гемостазом. Особенное внимание уделяется сохранению эфферентныхсимпатических волокон, которые могут переплетаться с лимфатическойтканью. Чтобы предотвратить лимфорею, на лимфатическую ткань наножке диафрагмы накладываются клипсы. Левая нисходящая ободочнаякишка возвращается на свое анатомическое положение, и рана ушиваетсянепрерывным швом. Больной отправляется в палату, назогастральныйзонд не используется.

Результаты

Многие исследователи во всем мире продемонстрировали, что вышеописанныеоперации имеют терапевтической значение [6,7,8,9]. У пациентовс I стадией заболевания риск прогрессирования заболевания составляетне более 10%. Прогрессирование заболевание происходит за счетповышения маркеров или развития метастазов в легких, что позволяетизбежать выполнения КТ органов брюшной полости после операции.При наличии II стадии заболевания выполнение ЗЛАЭ приводит к излечениюу 50-75% больных в зависимости от объема поражения забрюшинныхлимфоузлов. Таким пациентам периодически должно проводиться исследованиеорганов грудной клетки с одновременным определением уровня маркеровАФП и ХГ. Как альтернатива, таким больным может быть проведено2 курса химиотерапии по схеме ВЕР, хотя выживаемость пациентовсо II стадией не изменяется в зависимости от того, проведена илинет им адъювантная химиотерапия [10]. Все исследования, в томчисле и по данным Университета Индианы, подтвердили, что послевыполнения ЗЛАЭ у больных I-II стадиями 5-летняя выживаемостьсоставляет 99%.

Заключение

Техника нервосохраняющей ЗЛАЭ при клинически I стадии несеминомнойопухоли яичка проста. Она состоит из строго определенных последовательныхшагов, которые должны быть внимательно выполнены. Существуют идругие методы лечения данной группы пациентов, поэтому медицинскийцентр, обеспечивающий помощь больным раком яичка, должен владетьвсеми возможными методами лечения несеминомы яичка I стадии. НервосохраняющиеЗЛАЭ остаются эффективным и безопасным методом лечения больныхс I стадией несеминомы.

Иллюстрации

Рис.1аРис.1б

Рис.2

Список литературы.

1. Read G, Johnson RJ, Wilkinson PM, and Eddleston B: Prospectivestudy of follow up alone in stage I teratoma of the testis. BritMed J 287:1503, 1983.

2. Donohue JP, Zachary JM, and Maynard SD: Distribution of nodalmetastases in nonseminomatous tstis cancer. J Urol 128:315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN, and Carroll PR: Fertility issues andtheir management in men with testis cancer. UCNA 25:517, 1998.

4. Lampe H, Horwick A, Norman A, et al: Fertility after chemotherapyfor testicular germ cell cancers. J Clin Oncol 15:239, 1997.

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, et al: Complications of primaryretroperitoneal lymph node dissection. J Urol 152:424, 1994.

6. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Primary retroperitoneallymph node dissection in clinical stage A nonseminomatous germcell testis cancer: A review of the Indiana University experience(1965-1989). Brit J Urol 71:326, 1993.

7. Richie JP and Kantoff PW: Is adjuvant chemotherapy necessaryfor patients with stage B1 testicular cancer? J Clin Oncol 9:1393,1991.

8. Pizzocaro G, Salvioni R, and Zanon F: Unilateral lymphadenectomyin intraoperative stage I nonseminomatous germinal testis cancer.J Urol 134:485, 1995.

9. Weissbach L, Boedefeld EA, and Horstmann DB: Surgical treatmentof stage I nonseminomatous germ cell testis tumor. Eur Urol 17:97,1990.

10. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al: Immediate adjuvantchemothereapy versus observation with treatment at relapse inpathological stage II testicular cancer. New Engl J Med 317:1433,1987.