Онкология-

Майкл Хартманн и Тобиас Поттек

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg,Germany

источник RosOncoWeb.Ru
Герминогенные опухоли яичка II стадии характеризуются наличием метастазовв забрюшинные лимфоузлы. Во всем мире насчитывается свыше 20 различныхклассификаций степени распространенности процесса, различающихсяв небольших, но существенных деталях. В 1988 г. Illinger (1) критическиотмечал, что один и тот же пациент с забрюшинным узлом размером3 см в соответствии с различными классификациями мог быть отнесенк любой стадии от IIА до IV. В то время он рекомендовал придерживатьсяклассификации LUGANO (2). Из-за этих несоответствий было трудноинтерпретировать результаты многих публикаций, в которых использовалось"собственное" стадирование. Позднее было решено применятьклассификацию TNM UICC в 5-й редакции (3).

В рамках этой классификации метастазы в забрюшинные лимфоузлыоценивались с учетом клинических (N) и гистологических (pN) данных.Так, наличие забрюшинных узлов (одиночных, множественных или ввиде конгломерата) размерами не более 2 см, классифицируется как"N1". Конгломераты или множественные узлы свыше 2 см,но не более 5см - как "N2". Послеоперационное стадированиеотносит к "pN1" наличие метастазов в 5 или менее лимфоузлахс максимальными размерами не более 2 см. К "pN2" относятсяследующие случаи:

1) узлы свыше 2 см, но не более 5см;

2) свыше 5 пораженных лимфоузлов (не один из них не должен превышать5см);

3) первичная забрюшинная внегонадная локализация опухоли.

При отсутствии других (внезабрюшинных) метастазов N1/pN1 относитсяк стадии IIA, а N2/pN2 - к стадии IIB. Дополнительно к этому,в классификации TNM 5-й редакции первое время также учитывалсяуровень a-фетопротеина (АФП), человеческого хорионического b-гонадотропина(ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

На момент диагностики большинство больных несеминомными опухолямияичка относятся к I стадии. В нашем госпитале только около третипервичных пациентов имеют II стадию. Так, из 201 первичных пациентовза период с 1993 по 1998 гг. 12% относились к стадии IIA и 18%к стадии IIB (рис.1).

Зачастую небольшие забрюшинные узлы обнаруживаются только прикомпьютерной томографии (КТ). Большое значение здесь имеет использованиеперорального или внутривенного контрастирования для более четкогоотграничения лимфоузлов от сосудов и кишечника. Тем не менее,при этом остается высокой частота как ложноположительных, таки ложноотрицательных результатов, достигающая 25%. Позитронно-эмиссионнаяКТ является более точным методом диагностики метастатических лимфоузлов.Ее эффективность в настоящее время оценивается в различных исследованиях.Однако это метод диагностики обладает высокой точностью при размерахлимфоузлов не менее 2 см (4). Определение АФП, ХГ и ЛДГ такжетолько частично пригодно для правильного определения стадии заболевания.В классификации UICC учитывается наименьший уровень маркера послеоперации. Учитывая относительно длительный период полужизни АФП,снижение его до нормальных цифр при изначально высоком уровнеможет занять несколько недель. В связи с этим, предлагаются различныеметоды расчета периода полужизни маркеров, позволяющие за короткийвременной интервал определить их скорость снижения (5,6).

В лечении больных II стадии несеминомных опухолей яичка возможно2 различных подхода, дающих одинаковые шансы на излечение (7):

1. Первичная забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) в сочетании илибез адъювантной химиотерапии.

Во время операции полностью удаляют лимфоузлы, стараясь при этомсохранить симпатические нервы с обеих сторон (8). В последующемпроводятся 2 цикла адъювантной химиотерапии (ХТ) по программеВЕР. Без применения адъювантной ХТ возрастает частота рецидивов,однако, пациенты избегают токсичности, обусловленной ею.

2. Первичная химиотерапия в сочетании или без последующего удаленияостаточной опухоли.

Проводятся 3 цикла цисплатин-содержащей ХТ, стандартом которойявляется ВЕР. Резидуальная опухоль размерами более 1 см послеХТ подлежит хирургическому удалению. При этом отмечается некотороеувеличение послеоперационной летальности.

Первичная ЗЛАЭ с последующей адъювантной химиотерапией.

Преимущества. Возможность точного стадирования процесса являетсяосновным преимуществом операции. Даже при использовании аппаратовКТ 4-го поколения частота ложноположительных находок колеблетсяот 17 до 23% (12,13,14). Большая часть этих больных не нуждаетсяв получении дополнительной ХТ. При гистологически верифицированнойI стадии частота рецидивов отмечается только в 7-12% случаев впервые 2 года с локализацией за пределами забрюшинного пространствав подавляющем большинстве случаев (15,16,17,18). При добавлении3 курсов ХТ почти 100% этих больных излечиваются. У больных сгистологически верифицированными N1 и N2 лимфоузлами, получившихзатем 2 курса адъювантной ХТ ВЕР, опасность рецидива составляетменее 3% (19,20,21). По этой причине динамическое наблюдение заними может быть ограничено применением УЗИ и контролем маркеров.

Недостатки. Послеоперационная летальность зависит от подходаи техники операции. Baniel показал, что частота осложнений напрямуюсвязана с опытом оперирующего хирурга. За период с 1982 по 1986гг. у 33 (20,1%) из 164 пациентов, оперированных в госпитале Индианы,отмечались различные осложнения, тогда как за период с 1987 по1992 гг. их число снизилось до 21 (6,6%) случая среди 314 пациентов.В большинстве случаев это были инфекционные осложнения со стороныраны и развитие послеоперационных ателектазов, что удлиняло продолжительностьгоспитализации, но не влияло в целом на эффект терапии у этихбольных. Не было ни одного смертельного исхода, связанного с операцией(22). Потеря способности к эякуляции у больных IIA и IIB стадиямиотмечается некоторыми исследователями даже при выполнении нервосохраняющихопераций. Однако, хирургам еще необходимо некоторое время дляосвоения техники такой операции, так как результат в значительнойстепени зависит от их опыта.

Около 50% больных IIA и IIB стадии могут быть вылечены с помощьютолько одного хирургического подхода, не подвергаясь токсическомувоздействию адъювантной ХТ, которое проявляется в виде возможногоугнетения костномозгового кроветворения, периферической нейропатии,поражения легких и почек.

Первичная (нервосохраняющая) ЗЛАЭ без адъювантной ХТ: подход,заслуживающий внимания. Donohue в ретроспективном исследованиипоказал, что без применения адъювантной ХТ после ЗЛАЭ только у26% больных В1 стадии (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Недостатки этого подхода были представлены выше: приблизительноу 25% больных IIA стадии и у 50% больных IIB стадии в дальнейшемнаблюдается прогрессирование процесса. Рецидивы заболевания чащевсего возникают в легких, редко в печени, средостении или несколькихорганах одновременно. У некоторых пациентов прогрессирование проявляетсятолько в виде роста маркеров (25). У части больных рецидивы диагностируютсяслишком поздно, что приводит к смерти от прогрессирования илипроводимой ХТ. Для максимально ранней диагностики рецидивов необходимрегулярный мониторинг пациента. При прогрессировании заболеваниявсегда появляются метастазы вне поля резекции - в легких или,редко, других органах. Таким пациентам обязательно назначаются3 или 4 цикла ХТ, что приводит к дополнительной токсичности, таккак токсическое поражение органов прямо зависит от кумулятивнойдозы цитостатиков. Проведя же всего 2 курса адъювантной ХТ послеЗЛАЭ подобных проблем можно было бы избежать (21).

Первичная ХТ с последующим удалением остаточной опухоли.

Преимущества. Общая длительная выживаемость при IIA/B стадияхпосле первичной ХТ составляет 97% (30). Среди всех больных, получивших3 цикла BEP или PVB, 46-78% достигают маркер-негативной полнойремиссии, не требующей в дальнейшем оперативного вмешательства.Частота полных регрессий зависит от степени распространения болезни.Например, Horwich сообщает о 87% полных ремиссий при IIA и 67%при IIВ стадии (34). Очевидно, что эти больные не нуждаются ввыполнении ЗЛАЭ.

Недостатки. Как уже было отмечено, при использовании даже современныхдиагностических процедур примерно у 23% больных с I стадией происходит"завышенное" стадирование. Вследствие этого они получаютненужные им 3 цикла ВЕР с вытекающей отсюда токсичностью. Аналогичнаяситуация складывается и в группе больных IIA/B стадии, которыепосле ЗЛАЭ получают 2 курса адъювантной ХТ. Улучшение результатовдостигается ценой повышения токсичности, в том числе и среди больных,которые не нуждаются в ХТ. Кроме того, наличие элементов тератомыв первичной опухоли снижает частоту объективного ответа на ХТ.Так, Rabbani сообщает о 23% полных ремиссий после первичной ХТу этой группы больных в сравнении с 54% полных ремиссий у больныхбез элементов тератомы (р=0,013). Очевидно, что тератома, снижаяэффективность ХТ, значительно увеличивает вероятность проведениязатем оперативного вмешательства (35).

Кроме того, нужно помнить, что до 33% больных, у которых послепервичной ХТ остаются узлы свыше 1 см в диаметре, нуждаются далеев проведении операции. Проведенные этим пациентам 3 курса ХТ осложняютвыполнение хирургического пособия. По данным Baniel, из 603 пациентов20,7% имели различные осложнения, удлинявшие время пребыванияв стационаре свыше 8 дней- 5 больных умерли в послеоперационномпериоде. Частота осложнений при таких операциях существенно выше,чем при первичных вмешательствах (36). Не может быть оставленабез внимания и финансовая сторона этого вопроса. Baniel на примереСША показал, что стоимость проведения первичной ХТ в 1,5 разавыше, чем при выполнении на первом этапе ЗЛАЭ (37).



В недавно предпринятом Weissbach исследовании по лечению больныхнесеминомными опухолями яичка IIA и IIB стадии одна часть из них(78 пациентов) получала первичную ХТ с выполнением в последующем(по показаниям) ЗЛАЭ. Другой же части (109 пациентов) выполняласьЗЛАЭ и далее проводилась адъювантная ХТ. Длительность безрецидивнойвыживаемости существенно не различалась в обеих группах. Послеоперационныеосложнения отмечались в 27% и 12% случаев, а нарушения эякуляторнойфункции - в 16% и 32% соответственно. Однако в то время техниканервосохраняющих операций еще не была введена в повсеместную практику.Токсичность лечения была достоверно выше у больных с первичнойХТ. Для оценки качества жизни использовалась анкета EORTC-QLQ-C30.Оказалось, что качество жизни больных с первично-выполненной ЗЛАЭбыло лучше, чем у больных при первичной ХТ. Интересно, что наилучшеекачество жизни оказалось у пациентов, которым после наиболее интенсивнойХТ было необходимо провести повторную операцию. Вероятно, этоможно объяснить немецким менталитетом. Общим выводом исследованияявилось заключение о том, что первичная ЗЛАЭ более предпочтительна,чем первичная ХТ. Аргументами в пользу этого служили возможностьизбежать токсичной ХТ у больных с гистологически верифицированнойI стадией и более выраженная токсичность при проведении трех индукционныхкурсов ВЕР по сравнению с двумя адъювантными (38).

Кроме того, после выполненной первичной ЗЛАЭ частота рецидивов,особенно в забрюшинном пространстве, крайне мала. В связи с этимнет необходимости в регулярном применении КТ при динамическомнаблюдении больных.

Заключение:

При лечении больных несеминомными опухолями яичка II стадии возможноприменение двух подходов. Как первичная ХТ с последующим хирургическимудалением оставшейся опухоли, так и первичная ЗЛАЭ в сочетанииили без адъювантной ХТ имеют свои преимущества и недостатки. Из-заменьшей токсичности, меньшей частоты послеоперационных осложненийи более простого ведения больных после хирургического вмешательства,мы предпочитаем проведение первичной ЗЛАЭ с последующим применением2 циклов адъювантной ХТ по программе ВЕР всем пациентам с гистологическиверифицированной IIA/B стадией.

Таблица 1.

n = 221
n (IIA) n (рецидив) % (рецидив) n (IIB)
Richie 199139 3 8%
Socinski 1988 12 1 8% 2 2 100%
Williams 1987 47 21 45% 48 27 56%
Pizzocaro 1984 11 4 36% 15 5 33%
Donohue 1995 27 7 26% 20 11 55%
Всего: 136 36 26% 85 45 53%
p 0,0000038

Список литературы.

1. Illiger HJ: Therapie von Hodentumoren. Welche Stadieneinteilungsollte benutzt werden? In: Schmoll HJ, WeiЯbach L. (Hrsg.)(1988):Diagnostik und Therapie von Hodentumoren. Springer, Berlin, Heidelberg,New York, London, Paris, Tokio: 3-7

2. Cavalli F, Monfardini S, Pizzocaro G: Report on the InternationalWorkshop on Staging and Treatment of Testicular Cancer. EuropJ Cancer (1980) 16: 1367-1372

3. TNM Classification of Malignant Tumours, Fifth Edition, J.Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-Mattheis V- Reinhardt M- Gerharz CD- Furst G- VosbergH- Muller-Gartner HW- Ackermann R: Positron emission tomographywith [18 F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18FDG-PET) in diagnosisof retroperitoneal lymph node metastases of testicular tumors.Urologe A (1998)- 37(6):609-20

5. See WA, Cohen MB, Hoxie LD: Alpha-fetoprotein half-life asa predictor of residual testicular tumor. Cancer (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T, Bьttner H, Hartmann M: Die Kinetik von AFP und HCGbei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten(HWZ). Urologe [A] (1995) 34, [Suppl 1]: S 114



7. Sternberg C: Role of primary chemotherapy in stage I and low-volumestage II nonseminomatous germ-cell testis tumors. Urol Clin NorthAmer (1993) 20- 1: 93-109

8. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG: Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservationof ejaculation. J Urol (1990) 144:287-292

9. Motzer RJ, Bosl GJ: Role of adjuvant chemotherapy in patientswith stage II nonseminomatous germ-cell tumors. Urol Clin NorthAm (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M,Bajorin DF, Bosl GJ, HerrH, Lyn P, Vlamis V: Etoposide and Cisplatin Adjuvant Therapy forPatients with Pathologic stage II Germ Cell Tumors. J Clin Oncol(1995) 13: 2700-2704

11. Weissbach L- Hartlapp JH: Adjuvant chemotherapy of metastaticstage II nonseminomatous testis tumor. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, Faustini M, ZanoniF. Comparison between clinical and pathological staging in lowstage nonseminomatous germ cell testicular tumors. J Urol (1992)148: 76-79

13. McLeod DG, Weiss RB, Stablein DM, Muggia FM, Paulson DF,Ellis JH: Staging relationships and outcome in early stage testicularcancer: a report from the testicular cancer intergroup study.J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Foster RS, Birhle R, Little JS, Rowland RG, Donohue JP. StageII nonseminomatous germ cell testicular tumors: the Indiana experienceand risk-benefit analysis. World J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, Gierksky RE.Is postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection necessaryin patients with malignant germ cell tumors. J Clin Oncol (1992)10: 569-573

16. Jansen RLH, Sylvester R, Sleyfer DT, ten Bokkel WW, KayeSB, Jones WG. Long term follow up of non-seminomatous testicularcancer patients with mature teratoma or carcinoma at postchemotherapysurgery. Eur J Cancer (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, Zynoni F. Unilateral lymphadenectomyin intra-operative Stage I non-seminomatous germinal testis cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, Withmore WF. Recurrences in surgicalStage A non-seminonomatous germ cell tumors of the testis. J Urol(1983) 130: 476-8

19. Williams SD- Stablein DM- Einhorn LE- Muggia FM- Weiss RB-Donohue JP- Paulson DF- Brunner KW- Jacobs em; Spaulding JT- DeWysWD- Crawford ED: Immediate adjuvant chemotherapy versus observationwith treatment at relapse in pathological stage II testicularcancer. N Engl J Med (1987) 317- 23: 1433-8

20. Hartlapp JH- Weissbach L: Necessary extent of adjuvant chemotherapyin nonseminomatous testicular tumor stage II B. J Chemother InfectDis Mal (1989) Suppl 1: A 10

21. Hartlapp JH- Weissbach L- Bussar-Maatz R: Adjuvant chemotherapyin nonseminomatous testicular tumor stage II. In J Androl (1987)10: 277

22. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complicationsof primary retroperitoneal lymph node dissection. J Urol (1994)152: 424-427

23. Foster RS- Donohue JP: Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy.Urol Clin North Amer (1993) 20- 1: 117-125

24. Pottek T- Hartmann M: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel der ejakulationsprotektiven nerve-sparing-RLA. In:Schreiter F (eds): Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie.Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York (1999): 60-74

25. Donohue JP- Thornhill JA- Foster RS- Birhle R- Rowland RG-Einhorn LE: The role of retroperitoneal lymphadenectomy in clinicalstage B testis cancer: The Indiana University experience. J Urol(1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- Early KS- Magoss IV: Surgical treatment of nonseminomatousgerminal testis tumors. Cancer (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G- Monfardini S: No adjuvant chemotherapy in selectedpatients with pathologic stage II nonseminomatous germ cell tumorsof the testis. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Richie JP- Kantoff PW: Is adjuvant chemotherapy necessaryfor patients with stage B1 testicular cancer? J Clin Oncol (1991)9: 1393-1396

29. Socinski MA- Garnick MB- Stomper PA: Stage II nonseminomatousgerm cell tumors of the testis: An analysis of treatment optionsin patients with low-volume retroperitoneal disease. J Urol (1988)140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A- Fisher C- Hendry WF- Nicholls J- DearnaleyDP: Primary cheomtherapy fьr stage II nonseminomatous germ celltumors of the testis. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ- Hendry WF: Clinical stage II nonseminomatousgerm cell testicular tumours: Results of management by primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Oliver RTD- Freedman LS- Parkinson MC: Medical options inthe management of stages I and II testicular germ cell tumors.Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Logothetis CJ- Swanson DA- Dexeus F: Primary chemotherapyfor clinical stage II nonseminomatous germ cell tumors of thetestis: A follow-up of 50 patients. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Cullen HC- Stenning SP: Primary Chemotherapy afterorchidectomy for stage I and II nonseminoma. Semin Oncol (1998)25: 154-159

35. Rabbani F- Gleave ME- Coppin CM- Murray N- Sullivan LD: Teratomain primary testis tumor reduces complete response rates in theretroperitoneum after primary chemotherapy. Cancer (1996) 78:480-6

36. Baniel J- Foster RS- Rowland RG- Birhle R- Donohue JP: ):Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J, Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Cost and risk benefitin the management of clinical stage II nonseminomatous testiculartumors. Cancer (1995) 75: 2897-2903

38. WeiЯbach L- Bussar-Maatz R- Flechtner H- Pichlmeier U- HartmannM- Keller L : RPLND or primary chemotherapy in clinical stageIIA/B non-seminomatous germ cell tumours ? Results of a prospectivemulti-centre trial including quality of life assessment. Eur Urol(2000), in press.


Похожее