Онкология-

Б.П.Матвеев, А.В.Митин

Российский Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

После этапа индукционной химиотерапии с неполным эффектом 199 больнымпредпринята попытка забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ). Показаниемк выполнению ЗЛАЭ служило наличие остаточных опухолевых масс в забрюшинномпространстве, определяемых при УЗИ, КТ, ангиографии, независимоот степени циторедукции в результате химиотерапии. Хирургическоелечение выполнялось пациентам с отрицательными опухолевыми маркерами.В 27 случаях при невозможности продолжения химиотерапии операциябыла выполнена больным с положительными опухолевыми маркерами.

Нами выполнено 156 (78,4%) радикальных операций- 23 (11,6%) пациентампроизведено нерадикальное хирургическое вмешательство- 20 (10%)больным выполнена эксплоративная лапаротомия. Объем хирургическогопособия определялся размерами и локализацией остаточной опухолив забрюшинном пространстве. 45 больным (28,8%) выполнена двухсторонняяЗЛАЭ, 94 (60,3%) - односторонняя, (10,9%) - комбинированная операция.

Мы проанализировали влияние размеров остаточных забрюшинных массна возможность радикального оперативного вмешательства. Данныепредставлены в табл.1.

Таблица 1.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов,определенных до операции при УЗИ и КТ.

Размеры метастазов	N	Вид операции
		Радикальная	Нерадикальная	пробная
До 2 см	32	27 (84,4%)	1 (3,1%)	4 (12,5%)
2,1- 5 см	79	66 (83,5%)	8 (10,1%)	5 (6,3%)
5,1-10 см	63	44 (69,8%)	9 (14,3%)	10 (15,9%)
Более 10 см	25	19 (76,0%)	5 (20,0%)	1 (4,0%)

Как видно из таблицы, доля радикальных операцийнесколько уменьшается с увеличением размера остаточной опухоли:с 84,4% при размерах до 2 см до 76% при размерах более 10 см.

Несмотря на большие достижения современных диагностическихметодов (УЗИ, КТ, кавография, определение опухолевых маркеров)достоверное дооперационное определение размеров метастазов, атакже степени операбельности больных затруднительно. Определениеистинных размеров опухоли и возможности радикальной операции возможнотолько интраоперационно. Мы выявили расхождение размеров опухолиболее чем на 2 см по данным УЗИ и КТ в сравнении с интраоперационнымиданными в 37,3% более, из них в 11,6% случаев расхождение в определенииразмеров опухолевых масс превышало 5 см.

Таблица 2.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов,определенных интраоперационно.

Размеры метастазов	N	Вид операции
		Радикальная	Нерадикальная	пробная
До 2 см	25	23 (92%)	нет	2 (8,0%)
2,1- 5 см	79	64 (81%)	8 (10,1%)	7 (8,9%)
5,1-10 см	72	53 (73,6%)	10 (13,9%)	9 (12,5%)
Более 10 см	23	16 (69,6%)	5 (21,7%)	2 (8,7%)

Как видно из представленной таблицы, доля радикальновыполненных операций уменьшается с увеличением размеров метастазов,а количество нерадикальных и пробных операций соответственно возрастает.На радикальность операции влияет также эффективность проведеннойхимиотерапии.

Таблица 3.
Зависимость доли радикально выполненных ЗЛАЭ от эффективностииндукционной химиотерапии.

Результаты химиотерапии	N	Вид операции
		Радикальная	Нерадикальная	Пробная
Регрессия опухоли более чем на 90%	13	12 (92,3%)	Нет	1 (7,7%)
Регрессия опухоли на 50-90%	92	77 (83,7%)	8 (8,7%)	7 (7,6%)
Регрессия опухоли менее чем на 50%	44	38 (86,4%)	4 (9,1%)	2 (4,5%)
Прогрессирование	50	29 (58%)	11 (22%)	10 (20%)

Так, при регрессии опухоли после индукционнойхимиотерапии на 90% и более, 92,3% операций было выполнено радикально,нерадикальных операций не было. Только одна операция носила эксплоративныйхарактер в связи с ошибками дооперационной диагностики. При циторедукциипосле проведенной химиотерапии менее 50%, доля радикальных операцийснизилась до 86,4%, а при прогрессировании заболевания - до 58%.

Прогнозом возможности выполнения радикальнойоперации является уровень опухолевых маркеров после проведеннойиндукционной химиотерапии. У пациентов с отрицательными маркерамирадикальное хирургическое лечение было проведено в 83,1%, приположительных - только в 48,1% случаев. Таким образом, положительныеопухолевые маркеры после химиотерапии косвенно свидетельствуюто сомнительной возможности радикальной ЗЛАЭ.

Гистологическое строение резидуальной опухолиявляется важным прогностическим фактором, определяющим дальнейшуютактику лечения. При гистологическом исследовании удаленных опухолевыхмасс у данной группы больных в 70 (36,5%) случаях выявлены живыеопухолевые клетки, в 56 (29,2%) - зрелая тератома, в 66 (34,3%)- некроз. Зависимость морфологии опухоли от ее размеров отраженав табл.4.

Таблица 4.
Соотношение гистологического строения остаточной забрюшинной опухолис ее размерами.

Размеры метастазов	N	Гистологическая форма
		Рак	Зрелая тератома	Некроз
До 2 см	32	10 (31,3%)	5 (15,6%)	16 (50,0%)
2,1- 5 см	79	23 (29,1%)	23 (29,1%)	31 (39,2%)
5,1-10 см	63	24 (38,1%)	18 (28,6%)	17 (27,0%)
Более 10 см	25	13 (52,0%)	10 (40,0%)	2 (8,0%)

Анализируя приведенные данные, мы выявили увеличениедоли живой опухолевой ткани и зрелой тератомы в удаленных забрюшинныхмассах с увеличением их размеров. Подчеркиваем, что даже при метастазахдо 2 см в диаметре в 31,3% была обнаружена живая опухоль.

Мы провели анализ зависимости гистологическогостроения остаточной забрюшинной опухоли от степени циторедукциипосле индукционной химиотерапии. Как видно из таблицы, процентноесоотношение некротических изменений и живой опухоли с тератомойснижается при уменьшении циторедуктивного эффекта химиотерапии.Так, при редукции более 90% опухолевой ткани, некроз определялсяв 49,5%, тогда как при регрессии менее 50% - в 18,2%. Следуетподчеркнуть, что даже при уменьшении размеров опухоли на 90% иболее живая опухоль обнаружена в 30,8% случаев.

Таблица 5.
Зависимость гистологического строения удаленных остаточных забрюшинныхмасс от степени циторедукции после индукционной химиотерапии.

Эффективность химиотерапии	N	Гистологическое строение
		рак	Зрелая тератома	некроз
Регрессия опухоли более чем 90%	13	4 (30,8%)	4 (30,8%)	5 (38,5%)
Регрессия опухоли на 50-90%	92	24 (26,1%)	20 (21,7%)	47 (51,1%)
Регрессия опухоли менее чем на 50%	44	16 (36,4%)	19 (43,2%)	8 (18,2%)
Прогрессирование	50	26 (52%)	13 (26%)	6 (12,0%)

Результаты проведенного комбинированного лечения199 больных с несеминомными герминогенными опухолями яичек представленыв таблице.

Таблица 6.
Результаты комбинированного лечения 199 больных с несеминомнымигерминогенными опухолями яичек.

Эффективность комбинированного лечения (ХТ+ЗЛАЭ)	Количество больных	5-тилетняя выживаемость
Полный эффект	148 (74,4%)	79,6%
Частичный эффект	20 (10%)	76,8%
Стабилизация	25 (12,6%)	39,0%
Прогрессирование	6 (3%)	Умерли до 2-х лет

Полный эффект в результате индукционной химиотерапиии радикально выполненной ЗЛАЭ констатирован у 148 (74,4%) из 199больных. Из этой группы у 53 (35,8%) пациентов при гистологическомисследовании удаленных забрюшинных масс был выявлен некроз, чтосвидетельствует о достижении полного эффекта в результате проведеннойиндукционной химиотерапии. У 95 (64,2%) больных - в результатерадикально выполненной ЗЛАЭ, т.к. в удаленных забрюшинных массахбыли выявлены живые опухолевые клетки в 33,8% и зрелая тератомав 30,4%. 5-летняя выживаемость в последней группе составила 79,6%,что сравнимо с результатами цитостатической терапии у больных,достигших полного эффекта после индукции по 5-ти летней выживаемости.Частичный эффект был достигнут у 20 больных. 5-ти летняя выживаемостьв этой группе - 76,8%. Стабилизация процесса наблюдалась у 25пациентов, прогрессирование - у 6 (умерли в течение 2-х лет).Несмотря на то, что современные схемы химиотерапии с включениемпрепаратов платины и этопозида, позволяют добиться полной регрессиизабрюшинных метастазов несеминомных герминогенных опухолей яичкав 80% случаев, 20% больных с определяемыми остаточными забрюшиннымиопухолевыми массами показано выполнение ЗЛАЭ. Радикально выполненнаяЗЛАЭ позволяет увеличить выживаемость этой группы пациентов. Современныеметоды диагностики не позволяют достоверно оценить истинные размерыи локализацию резидуальных опухолевых масс, а также точно дифференцироватьнекротические изменения от живой опухоли. Это возможно только пригистологическом исследовании удаленной опухоли. ЗЛАЭ дает достовернуюоценку эффективности химиотерапии и определяет дальнейшую тактикулечения (адъювантная химиотерапия, наблюдение). Морфологическоестроение удаленной забрюшинной опухоли влияет на прогноз больныхНГОЯ. Таким образом, ЗЛАЭ после индукционной химиотерапии имеетлечебное, диагностическое и прогностическое значение, и позволяетулучшить результаты лечения больных с диссеминированными несеминомнымигерминогенными опухолями яичек.