Онкология-

Р.Фостер

Indiana University, Indianapolis, USA

источник RosOncoWeb.Ru

Введение

Рак яичка - интересная и уникальная злокачественная опухоль.Биология рака яичка коренным образом отличается от других злокачественныхопухолей. Метастазы в лимфатические узлы могут лечиться хирургически.Рак яичка имеет характерную особенность иногда распространятьсятолько в регионарные лимфатические узлы без гематогенного метастазирования.По этой причине выполнение забрюшинной лимфаденоэктомии (ЗЛАЭ)при I-II стадиях заболевания и после ранее проведенной химиотерапииможет привести к полному выздоровлению. Как правило, пациентыс прогрессированием заболевания после наблюдения при I стадиизаболевания с развитием метастазов в легкие или повышением маркеровлечатся с помощью химиотерапии. В таких клинических ситуацияхшанс успешного лечения прогрессирования заболевания очень высок,поэтому хирургическое лечение не целесообразно.

Это сообщение посвящено вопросу использования хирургических методовв лечении рецидива опухоли после предшествующей химиотерапии,а именно показания для хирургического лечения, технические аспектыи особенности различных гистологических вариантов.

Рецидив после химиотерапии

Пациенты с метастазами в забрюшинные лимфоузлы больших размеров,метастазами в легкие или другие органы обычно получают системнуюхимиотерапию. В ситуации, когда после индукционной химиотерапиинормализуется уровень маркеров АФП и ХГ, но сохраняются рентгенологическиепризнаки объемного образования в забрюшинном пространстве, необходимаЗЛАЭ. После индукционной химиотерапии при удалении остаточнойопухоли в забрюшинном пространстве частота обнаружения зрелойтератомы составляет 45%, некротических масс - 45% и живой опухоли- 10%. Пациенты с некрозом или тератомой после удаления остаточныхмасс обычно оставляются под наблюдением, в то время как обнаружениеживой опухоли является показанием для проведения в послеоперационномпериоде 2 курсов химиотерапии с включением цисплатина (1). Частотарецидивов после ЗЛАЭ зависит от гистологических находок в удаленныхзабрюшинных лимфоузлах: при некрозе частота рецидива составляет5-10%, при тератоме - 20%, при жизнеспособной опухоли - 33-40%.Хирургические аспекты лечения рецидива в соответствии с гистологиейобсуждаются ниже.

Тератома.

Как уже было отмечено выше, вероятность рецидива тератомы в забрюшинномпространстве после индукционной химиотерапии и ЗЛАЭ равняетсяприблизительно 20%. Вероятность рецидива тем выше, чем большебыл объем удаленной опухоли при первичной ЗЛАЭ. Причем локальныерецидивы тератомы встречаются редко: чаще они локализуются в маломтазу, в зоне ножек диафрагмы, в средостении, области шеи. У этихпациентов обычно нормальный уровень АФП и ХГ, а проявления заболеванияобнаруживаются при плановой контрольной КТ или рентгенографииорганов грудной клетки или брюшной полости. Так как тератома нечувствительна к химиотерапии, единственным возможным методом еелечения является хирургический. Рецидивные опухоли в малом тазуи брюшной полости обычно оперируются урологической бригадой, влегких - торакальными хирургами, а в области шеи - ЛОР-хирургами.Рецидивная тератома должна быть резецирована как можно скореепосле ее обнаружения, так как хорошо известна ее способность кперерождению в саркому или карциному, которые в дальнейшем невозможнорезецировать (2). Поэтому срочная резекция тератомы представляетсяочень важной.

Карцинома.

При обнаружении в удаленных забрюшинных лимфоузлах карциномыпациенту в послеоперационном периоде назначаются 2 курса химиотерапиис включением цисплатина. Как уже было сказано выше, эффективностьтакой терапии равняется приблизительно 60%. Два послеоперационныхкурса химиотерапии в ситуации, когда после индукционной химиотерапиив удаленной при ЗЛАЭ опухоли обнаружена карцинома, совершеннооправданы. Напротив, если пациенту, кроме индукционной химиотерапии,проводилась еще и химиотерапия второй линии, и в удаленном материалеобнаружены клетки опухоли, дальнейшая химиотерапия не представляетсяцелесообразной, т.к. не улучшает общей выживаемости пациентов(1).

Резекция жизнеспособной опухоли после индукционной и химиотерапиивторой линии называется ЗЛАЭ отчаяния. Этот термин используется,когда все терапевтические возможности уже исчерпаны, и жизнь пациентацеликом зависит от возможности радикальной хирургической резекцииэтой химиорезистентной опухоли. Возможность излечения в такойситуации составляет от 33 до 60% в разных группах пациентов (4,5,6).Логично, что пациенты с одиночными метастазами имеют лучший прогноз,чем больные с множественными проявлениями заболевания.

Негерминогенный рак

Как уже упоминалось, в клинической практике иногда возникаютситуации, когда элементы тератомы перерождаются в клетки карциномыили саркомы. Эти клетки могут быть обнаружены как во время первичнойзабрюшинной лимфаденоэктомии, так и в рецидивной опухоли (7).Поздний рецидив возникает через 2 или более лет после первичногоуспешного лечения. Карцинома или саркома, происходящие из тератомы,резистентны к химиотерапии. Таким образом, хирургический методлечения становится методом выбора. Выживаемость после резекциинегерминогенной тератомы или карциномы зависит от гистологическоготипа опухоли. К счастью подобные ситуации встречаются редко, ноони иллюстрируют важность быстрого удаления остаточной тератомы.

Поздние рецидивы.

Как уже было отмечено выше, поздние рецидивы возникают через2 или более лет после первичного успешного лечения. Такие рецидивыимеют очень интересные биологические характеристики. Хотя гистологическиони похожи на рак яичка de novo, поздний рецидив, как правило,не чувствителен к химиотерапии. В университете Индиана из 81 пациентовс поздним рецидивом, 65 пациентов получили химиотерапию (7). Никтоиз них не получал химиотерапию в прошлом. Только у двух пациентовнаблюдалась регрессия заболевания. Таким образом, единственнымметодом лечения позднего рецидива является хирургический. Излечениедостигается у 40-45% больных (7,8).

Технические подробности.

Хирургическое лечение рецидива рака яичка может быть техническисложным. Многие из пациентов имеют в анамнезе ЗЛАЭ и, следовательно,выраженный спаечный процесс в забрюшинном пространстве. Такжекак и при первичной ЗЛАЭ, важнейшим фактором успеха является возможностьвыделения и перевязки сосудов. После мобилизации крупных сосудоввыделяют и резецируют забрюшинную опухоль, контролируя поясничныеартерии и вены, которые пенетрируют заднюю стенку таза. В зависимостиот расположения рецидивной опухоли, может быть выбран срединныйразрез или торакоабдоминальный доступ. Объем оперативного вмешательствасущественно возрастает при необходимости выполнения нефрэктомии,резекции полой вены или протезирования аорты (9,10). Необходимаосторожность, чтобы не расслоить субадвентицию аорты или полойвены, которые могут быть очень тонкими, тем более что стенка такихсосудов репарирует с большим трудом. По этой причине в сложныхситуациях необходима резекция аорты или протезирование полой вены.

Заключение.

При хирургическом лечении рецидивной тератомы шанс излечениясоставляет 80-90%. Тератома должна быть удалена, как только будетобнаружена, чтобы избежать ее перерождения в негерминогенную опухольили саркому. Резекция живой герминогенной опухоли или негерминогенногорака при раннем или позднем рецидиве называется хирургией отчаяния.Эта процедура может быть технически сложной, но она позволяетдостигнуть излечения у 20-60% больных в зависимости от размерови гистологического типа резецируемой опухоли. Стандартная химиотерапияпосле ЗЛАЭ по поводу рецидива не показана, хотя данная ситуацияпредставляется идеальной для исследования эффективности новыххимиотерапевтических агентов.

Список литературы.

1. Fox E, Weathers T, Williams S, et al: Outcome analysis forpatients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol11:1294, 1993.

2. Little JS, Foster RS, Ulbright TM, et al: Unusual neoplasmsdetected in testicular cancer patients undergoing post chemotherapyretroperitoneal lymphadenectomy. World J Urol 12:200, 1994.

3. Foster RS & Donohue JP: Can retroperitoneal lymphadenectomybe omitted in some patients after chemotherapy? In: Urologic Clinicsof North America, P.R. Carroll & J.C. Presti, Jr. (eds) W.B.Saunders, Philadelphia, pp. 479-484, 1998.

4. Murphy B, Breeden E, Donohue JP, et al: Surgical salvage ofchemo-refractory germ cell tumors. J Clin Oncol 11:324, 1993.

5. Eastham JA, Wilson TG, Russell C, et al: Surgical resectionin patients with nonseminomatous germ cell tumor who fail to normalizeserum tumor markers after chemotherapy. Urology 43:74, 1994.

6. Kishenedek L, Bodrogi I, Szeldeli P, et al: Results of salvageretroperitoneal lymphadenectomy (RLA) in the treatment of patientswith nonseminomatous germ cell tumors remaining marker positiveafter inductive chemotherapy. Intl Urol & Neph 27:325, 1995.

7. Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al: Late relapse of testicularcancer. J Clin Oncol 13 (5):1170, 1995.

8. Gerl A, Clemm C, Schmeller N, ete al: Late relapse of germcell tumors after Cisplatin-based chemotherapy. Ann Oncol 8:41,1997.

9. Nash PA, Leibovitch I, Foster RS, et al: En bloc nephrectomyin patients undergoing post chemotherapy retroperitoneal lymphnode dissection for nonseminomatous testis cancer: Indications,implications and outcomes. J Urol 159:707, 1998.

10. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Vascular considerationsin post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: Venacava. World J Urol 12:182, 1994.