Онкология-

М. Хартманн, Т. Поттек

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg,Germany

источник RosOncoWeb.Ru

Научные достижения должны находить свое отражение в повседневнойклинической практике. Это зависит от многих факторов и, главнымобразом, от сложившихся традиций в данном регионе. Стандарты лечения,которые приняты в Англо-американских странах, не поддерживаютсяв Центральной и Восточной Европе. Даже внутри США различия настольковелики, что решение вопроса "Что лучше?" - выполнениезабрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) или просто динамическое наблюдение- в конечном итоге приводит к разным результатам. В Германии имеетсяособая система здравоохранения, когда медицинская помощь оказываетсяврачами в стационарах и частнопрактикующими специалистами.

Другой фактор, который стоит отметить, это различие менталитетовнаций. От итальянца, который может принять непредсказуемое решение,до немца, который всегда выберет наиболее безопасный вариант.Поэтому не удивительны результаты немецких исследований: пациенты,получавшие наиболее интенсивную химиотерапию (ХТ) и имевшие наименьшуючастоту рецидивов, имели наилучшее качество жизни (2).

Несмотря на биологические особенности опухолевой ткани и успехиХТ, результат оперативного удаления остаточной опухоли большезависит от опыта хирурга и оснащенности стационара. Так, в известныхклиниках достигаются лучшие результаты, чем на периферии. В меньшейстепени оказывает влияние отсутствие стандартов в оценке качествадиагностики и выполнения операции. У опытного хирурга возможно20%-ное улучшение результатов лечения. В связи с этим становитсяболее понятным сделанный Mc Vie акцент на выработке оптимальногохирургического тренинга. Это касается и снижения частоты послеоперационныхосложнений (24) и введения новых технических подходов в выполненииоперативного вмешательства, например, нервосохраняющих ЗЛАЭ.

Все больные герминогенными опухолями яичка IIC и III стадии обязательнополучают первичную ХТ. При IIA/B стадиях также может назначатьсяХТ. В 30-50% всех случаев (2,3) после проведенной ХТ клиническиопределяется остаточная опухоль, которая должна быть хирургическиудалена с обязательным гистологическим исследованием (5). Чембольше исходные размеры метастазов, тем больше вероятность ихперсистенции после ХТ (25,26). В соответствии с принятыми стандартамилечения в Германии при размере остаточных образований несеминомнойопухоли более 1см в диаметре показано их хирургическое удаление.Однако, у большой группы больных (до 30%) даже после достиженияклинически полной ремиссии все еще сохраняются элементы зрелойтератомы и живой злокачественной опухоли (19,27). Рецидивы в забрюшинномпространстве при этом достаточно редки (2-4%), большинство метастазовреализуется в легких. Многие исследователи искали возможностьпредсказания наличия фиброза и некроза в очагах после ХТ. Steyerberg(5) недавно опубликовал математическую формулу, позволяющую решатьэту задачу на основе таких факторов, как наличие элементов тератомыв первичной опухоли, исходный уровень a-фетопротеина (АФП), хорионическогогонадотропина (ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), исходная и конечнаяопухолевая масса (для расчета процента ее уменьшения). Это позволяетпредсказать наличие фиброза и некроза в остающихся очагах с вероятностью92%, если их размеры не более 2см, маркеры к моменту операциинормализовались, и первичная опухоль не содержит тератомы.

С точки зрения терминологии, вмешательство называется простойциторедуктивной операцией (ЦРО), когда затрагивается только однаанатомическая область, предоперационные опухолевые маркеры отрицательныеи образование может быть радикально удалено. К осложненным вмешательствамотносятся ситуации с резектабельной опухолью, но с сохраняющимисяповышенными маркерами. Эта группа также включает в себя пациентовс неудачей при проведении ХТ или получавших неадекватную ХТ, илис реализацией поздних метастазов. Операции на нескольких анатомическихобластях и при синдроме растущей тератомы (см. ниже) также принадлежатк этой категории. ЦРО может выполняться при любой локализацииопухоли, однако наиболее часто это касается забрюшинного пространстваи легких из-за большей частоты их поражения. Оптимальным операционнымдоступом для выполнения забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) являетсясрединная лапаротомия. Забрюшинное пространство открывается замагистральными сосудами при прохождении через корень брыжейкитонкой кишки, петли кишечника отодвигаются вправо, сосуды нисходящейободочной кишки - влево. Этот подход позволяет хирургу произвестиревизию пространства от левой почечной вены вниз до малого тазаи подвздошных сосудов.

При IIA/B стадии, когда после оптимально проведенной ХТ остаютсяобразования размером 1-2 см, нужно стремиться к выполнению нервосберегающихопераций. Эта техника была открыта в конце 70-х гг., параллельноразрабатывалась ее модификация (4). Оба метода лучше других сохранялинормальную эякуляцию. В 70-90% случаях всех ЗЛАЭ возможно выполнениенервосберегающих операций (6,28,29).

Для этого следует отказаться от привлекательной идеи резецироватьвсе единым блоком. Для выполнения нервосберегающих операций необходимонайти по 1-4 симпатических ганглия по эфферентным волокнам, которыеотвечают за нормальную эякуляцию: они проходят справа под нижнейполой веной или слева от края поясничной мышцы, следуя по нимв каудальном направлении до гипогастрального сплетения, котороелокализуется ниже нижней брыжеечной артерии спереди от аорты.И только после этого можно начинать удаление опухоли отдельнымичастями между отдельными волокнами сплетения. При этом продолжительностьоперации возрастает приблизительно на 20% (6), не сопровождаясьувеличением кровопотери и риска рецидива при выполнении опытнымихирургами (17). Даже при больших метастазах нужно стремиться сохранитьиннервацию хотя бы с одной стороны. В выбранной группе больныхуспех достигается в 80% случаев (17,29). Основным критериями этогоявляются преобладающая монолатеральная локализация метастазови благоприятный фертильный прогноз (24). Фактически, этот подходявляется результатом модификации ЗЛАЭ с ограничениями, указаннымиWeissbach et al. и касающимися возможности сохранения гипогастральногосплетения.

Оперативные вмешательства на забрюшинном пространстве сильноосложняются при инфильтрации окружающих тканей. В этой ситуациинельзя не упомянуть о проблеме резидуальных опухолей при семиноме.Образования менее 3см не подлежат оперативному удалению, так какпочти никогда не содержат живой опухоли. В соответствии с результатамисерии исследований (7,13,21) немецкие эксперты в этой областипридерживаются этой концепции. Однако даже при очагах более 3смвопрос об операции должен вставать только в случае идентификациив них живой опухоли. Идеальным неинвазивным методом для этогоможет стать позитрон эмиссионная томография (18), которая присеминоме интересна тем, что позволяет отличать живую опухоль отфиброза и некроза в случае отсутствия зрелой тератомы.

Опытного сосудистого хирурга не должно останавливать вовлечениев процесс магистральных сосудов, так как возможно выполнение частичнойили полной резекции аорты с последующим протезированием. Полуювену также можно удалить ниже отхождения почечных сосудов. Замещенияее при этом не требуется. Резекция почечной вены также может бытьвыполнена без последующего замещения. В целом, это вполне обоснованныйподход, несмотря на возможность осложнений.

Если опухоль локализуется выше почечных сосудов, доступ можетбыть модифицирован. При паракавальной локализации метастазов илиих расположении между аортой и полой веной мы с успехом применяемдоступ в правом подреберье, как при нефрэктомии. При этом подходене должно быть метастазов выше левой почечной ножки. При наличииметастазов выше почечной ножки слева лучшим является трансторакально-абдоминальныйдоступ, отделяющий диафрагму, при этом должна быть произведенамобилизация левой почки. В этом случае создаются условия для манипуляцийна забрюшинных парааортальных лимфоузлах и нижнем средостении.

Особое внимание должно быть обращено на сохранение лимфатическихсосудов, проходящих над левой почечной веной. Лимфоотток по этимпутям идет от кишечника в краниальном направлении в лимфатическуюцистерну. Эти сосуды необходимо перевязывать, в противном случаеможет наблюдаться продолжительная лимфорея. Для большей безопасностив конце операции устанавливается дренаж в забрюшинном пространстве.

Важным и спорным вопросом является решение об объеме оперативноговмешательства при сохраняющихся увеличенных забрюшинных лимфоузлах,которое рекомендуется выполнять через 4 недели после окончанияХТ. Предлагаются различные варианты, начиная от удаления толькомакроскопически увеличенных лимфоузлов и заканчивая двустороннейрадикальной ЗЛАЭ. Более безопасным подходом могло бы стать применениесрочного гистологического исследования. Если при этом находяттолько фиброз и некроз, то объем вмешательства можно ограничитьпростым удалением увеличенных узлов.

Aprikian (20) и Herr (30) показали высокое совпадение результатовсрочного и планового гистологического исследования при наличиивидимых пальпируемых лимфоузлов. Только в редких случаях при плановомгистологическом исследовании обнаруживается жизнеспособная опухольза пределами пальпируемых масс.

По этой причине радикальный подход не показан даже при наличиижизнеспособной опухоли по результатам срочного исследования. Этимиже исследователями показано, что при удалении только пальпируемыхлимфоузлов прогрессирование заболевания отмечается у 20%-25% больных,но только у 3% из них отмечается рецидив в забрюшинном пространстве.Эти результаты соответствуют аналогичному показателю рецидивированияв забрюшинном пространстве, равному 1-2%, после выполнения радикальныхЗЛАЭ при ранних стадиях болезни (17).

Главным преимуществом удаления только увеличенных лимфоузловявляется сокращение продолжительности операции и снижение на 20-30%летальности, связанной, главным образом, с меньшими сосудистымиосложнениями (31). При выполнении радикальной билатеральной ЗЛАЭчастота осложнений достигает 21% (32), причем 2/3 из них являютсясерьезными. Часто наблюдаются легочные осложнения, обусловленныелегочным фиброзом после использования блеомицина в стандартныхрежимах ХТ, усугубляемые увеличением продолжительности операциии концентрацией кислорода во время наркоза (33).

Прогноз пациента в значительной степени зависит не только отуспеха ХТ, но и от радикальности операции. Если в удаленных узлахобнаруживаются фиброз и некроз, что наблюдается приблизительнов 40% всех случаев, то ожидаемая выживаемость составляет около85%. Сходные результаты достигаются и при удалении зрелой тератомы,которая обнаруживается в 40% всех случаев. В свою очередь, найденнаяв удаленных лимфоузлах живая опухоль снижает шанс выздоровлениядо 50-60% (8,12,33). Именно в этой группе больных крайне необходимополное удаление всех очагов, иначе лишь небольшая часть (<20%)пациентов выздоравливает, несмотря на дальнейшее лечение (3,8).В качестве дополнительной адъювантной ХТ в любом случае проводятся2 курса ВЕР (12,14).

Редкую, но более серьезную проблему представляют собой больныес резистентностью к индукционной цисплатин-содержащей терапии.Сюда относятся случаи с прогрессированием заболевания или недостаточнымснижением опухолевых маркеров в процессе ХТ. Прогрессированиев течение 4 недель по окончании лечения также относится в этугруппу. Когда возможности ХТ исчерпываются, в отдельных случаяххирургическое вмешательство может дать реальный шанс на увеличениевыживаемости. Так, например, даже у пациентов с сохраняющимисяили растущими маркерами возможно выполнение оперативного вмешательствапри локализации опухоли в одной анатомической зоне. Эти, зачастуюсложные, операции могут вылечить более чем 20% таких больных (11,12,14,15).

Особый интерес среди химиорезистентных опухолей занимает такназываемый синдром растущей тератомы. В типичных случаях это проявляетсяв виде растущей во время проводимой ХТ опухоли, расположеннойобычно забрюшинно, при этом опухолевые маркеры снижаются. В этомслучае стандартная ХТ проводится во всем запланированном объеме,после чего опухоль должна быть радикально удалена (34). Тератомаимеет тенденцию к инфильтративному росту, поражая окружающие органыи ткани. В некоторых случаях возможна и ее малигнизация (35).

Остается спорным вопрос о хирургических вмешательствах при пораженииразличных органов. Типичный радикальный подход (36) с выполнениемрасширенных операций приводит к высокой летальности. Поэтому исследоваласьвозможность предсказания гистологического строения метастаза (9,10).Оказалось, что когда забрюшинные лимфоузлы содержали только фибрози некроз, у 90% больных в легочных метастазах гистологическиенаходки были идентичными при условии, что их размеры не превышали5 см в диаметре (16). Введение в практику позитрон эмиссионнойтомографии, как ожидается, увеличит точность предсказания до 95%(37). Таким образом, при локализации метастазов в забрюшинномпространстве и в легких первым этапом обычно удаляют забрюшинныеочаги.

В заключение необходимо отметить, что даже в случаях солитарныхметастазов в головной мозг, радикальное нейрохирургическое вмешательствоможет дать больному шанс. Это редкая и прогностически неблагоприятнаяситуация, но даже в этих случаях выздоровление достигается у 39%больных (23).

Заключение:

В эпоху комплексной терапии роль хирургического вмешательствапри распространенных опухолях яичка подвергается переоценке. Толькотогда, когда возможности ХТ исчерпываются, принимается решениео проведении хирургического лечения, четко различая при этом тактикупри семиноме и несеминоме. Размер остаточных опухолей, радикальностьих удаления, локализация остаточных очагов, а также результатыморфологического исследования удаленного материала играют важнуюроль в определении последующей тактики лечения. Полная клиническаяремиссия по данным обследования не всегда соответствует полнойморфологической ремиссии. Активный хирургический подход у больныхс остаточными образованиями после химиотерапии повышает результативностьлечения больных герминогенными опухолями.

Список литературы.

1. WeiЯbach L, Bamberg M, Schmoll HJ. Interdisciplinary ConsensusConference on "Diagnosis and therapy of testicular Tumours".Urologe [A] 36 (1997): 362 - 368

2. WeiЯbach L, Bussar-Maatz R, Flechtner H, Pichlmaier U, HartmannM, Keller L. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA/Bnon-seminomatous germ cell tumours? Results of a prospective multi-centretrial including quality of life assessment. (2000), in press

3. Stenning SP, Parkinson MC et al. for the Medical ResearchCouncil Testicular Tumour Working Party. Postchemotherapy ResidualMasses in Germ Cell Tumour Patients: content, clinical features,and prognosis. Cancer 83 (1998): 1409 - 1419

4. WeiЯbach L, Boedefeld EA for the Testicular Tumour Study Group.Localization of solitary and multiple metastases in stage II nonseminomatoustumor as basis for a modified staging lymph node dissection instage I. J Urol 138 (1987): 77 - 82

5. Steyerberg EW, Marshall PB, Keizer HJ, Habbema JD. Resectionof small, residual retroperitoneal masses after chemotherapy fornonseminomatous testicular cancer: a decision analysis. Cancer85 (1999): 1331 - 1341

6. Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD et al. Retroperitoneal lymphadenectomiefor testis tumor with nerve sparing for ejaculation. J Urol 139(1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G, Gruss A, Theiss M. Chemotherapy in advanced seminomaand the role of postcytostatic retroperitoneal lymph node dissection.Urol Int 57 (1996): 38 - 42

8. Hollender A, Stenwig EA, Ous S, Fossa SD. Survival of patientswith viable malignant non-seminomatous germ cell tumour persistentafter cisplatin-based induction chemotherapy. Eur Urol 31 (1997):141 - 147

9. Cagini L, Nicholson AG, Horwich A, Goldstraw P, PastorinoU. Thoracic metastasectomy for germ cell tumours: Long term survivaland prognostic factors. Ann Oncol 9 (1998): 1185 - 1191

10. Toner GC, Panicek DM et al. Adjunctive surgery after chemotherapyfor nonseminomatous germ cell tumors: Recommendations for patientselection. J Clin Oncol 8 (1990): 1683 - 1694

11. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, Messemer J, Walsh W, RothBJ, Einhorn LH. Surgical salvage of chemorefractory germ celltumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324 - 329

12. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM,Donohue JP, Einhorn LH. Outcome analysis for Patients with persistentnonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneallymph node dissections. J Clin Oncol 11 (1993): 1294 - 1299

13. Jaeger N, WeiЯbach L, Bussar-Maatz R. Size and status ofmetastases after inductive chemotherapy of germ-cell tumors. Indicationfor salvage operation. World J Urol 12 (1994): 196 - 199

14. Donohue JP, Fox EP, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM,Einhorn LH, Weathers TD. Persistant cancer in postchemotherapyretroperitoneal lymph-node dissection: outcome analysis. WorldJ Urol 12 (1994): 190 - 195

15. Weinknecht S, Hartmann M, WeiЯbach L. Bei welchen markerpositivenPatienten mit Keimzelltumoren ist die Residualtumorresektion sinnvoll?Urologe[A] 37 (1998): 621 - 624

16. Steyerberg EW, Keizer HJ, Messemer JE et al. for the ReHiTStudy Group. Residual pulmonary masses after chemotherapy formetastatic nonseminomatous germ cell tumor. Prediction of histology.Cancer 79 (1997): 345 - 355

17. Foster RS, Donohue JP. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy.Urol Clin North Am 20 (1993): 117 - 125

18. Mьller-Mattheis V, Reinhardt M, Gerharz CD, Fьrst G, VosbergH, Mьller-Gдrtner H-W, Ackermann R. Positron emission tomographywith [18 F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18FDG-PET) in diagnosisof retroperitoneal lymph node metastases of testicular tumors.Urologe[A] 37 (1998): 609 - 620

19. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, GierckskyKE. Is postchemotherapy retroperitoneal surgery necessary in patientswith nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumormasses? J Clin Oncol 10 (1992): 569 - 573

20. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resection of postchemotherapyresidual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy inpatients with metastatic testicular nonseminomatous germ celltumors. Cancer 74 (1994): 1329 - 1334

21. Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, Heelan R, Bajorin DF MencelP, Bosl GJ, Motzer RJ. Surgery for a post-chemotherapy residualmass in seminoma. J Urol 157 (1997): 860 - 862

22. Coogan CL, Hejase MJ, Wahle GR, Foster RS, Rowland RG, BihrleR, Donohue JP. Nerve sparing post-chemotherapy retroperitoneallymph node dissection for advanced testicular cancer. J Urol 156(1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD, Bokemeyer C, Gerl A, Culine S, Jones WG, Mead GM,Germa-Luch JR, Pont J, Schmoll HJ, Tjulandin S. Treatment outcomeof patients with brain metastases from malignant germ cell tumors.Cancer 85 (1999): 988 - 997

24. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complicationsof primary retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 152 (1994):424 - 427

25. Horwich A, Stenning S. Initial chemotherapy for stage IItesticular non-seminoma. World J Urol 12 (1994): 148 - 150

26. Horwich A, Norman A, Fisher C, Hendry WF, Nicholls J, DearnaleyDP. Primary chemotherapy for stage II nonseminomatous germ celltumors of the testis. J Urol 151 (1994): 72 - 78

27. Fossa SD, Ous S, Lien HH et al. Post-chemotherapy lymph nodehistology in radiologically normal patients with metastatic nonseminomatoustesticular cancer. J Urol 141 (1989): 557 - 559

28. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservationof ejaculation. J Urol 144 (1990): 287 - 292

29. Pottek T, Hartmann M. Nerverhaltende Operationstechnik amBeispiel der ejakulationsprotektiven Nerve-sparing-RLA bei Hodentumoren.In "Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie".Herausgeber Schreiter F, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York(1999): 60 - 75

30. Herr HW. Does necrosis on frozen-section analysis of a massafter chemotherapy justify a limited retroperitoneal resectionin patients with advanced testis cancer? Br J Urol 80 (1997):653 - 657

31. Moul JW, Robertson JE, George SL, Paulson DF, Walther PJ.Complications of therapy for testicular cancer. J Urol 142 (1989):1491 - 1496

32. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP, Complicationsof post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. JUrol 153 (1995): 976 - 980

33. Sheinfeld J, Bajorin D. Management of the postchemotherapyresidual mass. Urol Clin North Am 20 (1993): 133 - 143

34. Sonneveld DJA, Sleijfer DT, Schraffordt Koops H, Keemers-GelsME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Mature teratoma identified afterpostchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatoustesticular germ cell tumours: a plea for an aggressive surgicalapproach.. Cancer 82 (1998): 1343 - 1351

35. Little JS Jr, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Unusualneoplasms detected in testis cancer patients undergoing post-chemotherapyretroperitoneal lymphadenectomy. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL- Fossa SD- Ous S- Hoie J- Stenwig AE- GierckskyKE. Post-chemotherapy tumour residuals in patients with advancednonseminomatous testicular cancer. Is it necessary to resect allredidual masses? J Urol 145 (1991): 300 - 303

37. Bokemeyer C, Dokman BM, Oechsle K et al. The role of FDG-PETin the treatment of testicular cancer. UICC Symposium on testicularcancer. Tubingen/FRG (1999)