Урология и андрология-тактика лечения больных с герминогенными опухолями яичка
Новообразования яичка являются сравнительно редкой патологиейи составляют около 1% всех злокачественных новообразований у мужчин,в возрастной группе от 17 до 35 лет - это основной вариант опухолей[1]. Высокая чувствительность герминогенных опухолей яичка (ГОЯ)к современным противоопухолевым препаратам выделяет эту формузлокачественных новообразований из многочисленного ряда солидныхопухолей и предоставляет онкологам уникальное поле деятельностипо разработке новых более эффективных подходов к лечению этойпатологии.
ГОЯ характеризуются быстрым ростом и очень агрессивным течением.Лишь около 30% больных могут быть излечены с помощью хирургическихметодов лечения. У подавляющего большинства пациентов в моментобнаружения опухоли в яичке уже имеются видимые метастазы в лимфоузлызабрюшинного пространства, средостения или во внутренние органы(легкие, печень) или они проявляют себя вскоре после выполненияорхфуникулэктомии (ОФЭ). Поэтому проведение системной химиотерапиипри лечении этого заболевания диктуется биологическими свойствамисамой опухоли.
В данной работе мы излагаем современные представления о тактикелечения больных с ГОЯ в зависимости от стадии заболевания и гистологическогостроения. Для установления стадии и распространенности процессадо начала лечения необходимо провести следующий комплекс обследования:рентгенография грудной клетки, ультразвуковая или рентгеновскаякомпьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинногопространства, определение альфа-фетопротеина (АФП) и хорионическогогонадотропина (ХГ) в крови, уровня активности лактатдегидрогеназы(ЛДГ). Морфологическая классификация ГОЯ детализирована в разработкахВОЗ [2]. Для клиницистов практически важно разделение всех ГОЯна две группы: чистые семиномы и несеминомы, к которым относятсяэмбриональный рак, тератома, опухоль желточного мешка, хорионкарциномаотдельно или в сочетании как друг с другом, так и с семиномнымкомпонентом. Существуют тактические особенности при лечении семиномыи несеминомы и, наоборот, нет явных различий в тактике леченияморфологических вариантов несемином.
Независимо от стадии болезни у всех больных с наличием опухолияичка лечение следует начинать с выполнения ОФЭ. Согласно последнейклассификации ВОЗ, выделяют 3 стадии развития заболевания.
Семиномы
I стадия - наличие опухоли только в яичке
При этой стадии болезни важнейшее значение имеет не только отсутствиеклинических данных о наличии метастазов, но и нормализация уровняХГ после выполнения ОФЭ. Стандартной тактикой на этой стадии заболеваниясчитается проведение профилактической лучевой терапии на паховыелимфоузлы со стороны поражения и забрюшинные лимфоузлы в суммарнойдозе 30 Гр. Дополнительное облучение медиастинальных лимфоузлови надключичной области не улучшает отдаленные результаты леченияи не используется в настоящее время. При проведении профилактическойлучевой терапии прогрессирование заболевания наблюдается у 5%больных, которым необходимо проведение комбинированной химиотерапиис включением препаратов платины.
II стадия - наличие метастазов в забрюшинных лимфоузлах
Видео: Редкие опухоли яичка
В этом случае тактика лечения зависит от размеров метастазов.При наличие метастазов менее 5 см в наибольшем измерении предпочтительнееявляется проведение лучевой терапии на пахово-подвздошные лимфоузлысо стороны опухоли яичка и забрюшинное пространство до суммарнойочаговой дозы 36 - 40 Гр. После проведения такого лечения частотарецидивов составляет около 5%, а 5-летняя выживаемость - 90 -97% [3].
При метастазах более 5 см (стадия IIС) эффективность лучевой терапиизначительно снижается и частота рецидивов составляет 15 - 25%[3]. Таким больным предпочтительнее назначение химиотерапии, болеедетальное описание которой приводится далее.
III стадия - наличие метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы и/илив висцеральных органах
При таком распространении болезни, как и при наличии массивныхметастазов только в забрюшинных лимфоузлах (стадия IIС), целесообразнопроведение индукционной химиотерапии. Наиболее эффективными режимамидля лечения семиномы являются комбинации ЕР и BEP. На этапе индукциипроводят не менее 4 курсов лечения каждые 3 нед. Частота полныхрегрессий при этом составляет 70 - 85%. У части больных, особеннос наличием крупных метастазов более 10 см, наблюдаются остаточныеопухолевые массы. Хирургическое удаление их показало, что толькоу 10 - 15% пациентов остаточная опухоль содержит жизнеспособныеклетки семиномы, в остальных случаях выявляются лишь фиброзно-некротическиеткани как следствие проведенной химиотерапии, которые в дальнейшемподвергаются рассасыванию. В связи с этим в настоящее время придостижении частичной регрессии после проведенной индукционнойхимиотерапии считается целесообразным наблюдение больного, а лучевуютерапию на зоны оставшихся проявлений болезни проводят тольков случае увеличения их размеров и/или появления маркеров [4].Срок наблюдения больных с семиномой должен составлять не менее5 лет, так как при этом заболевании в 5 - 10% случаев наблюдаютсяпоздние рецидивы.
Несеминомные опухоли
I стадия
При I стадии заболевания примерно у 30% пациентов после ОФЭнаблюдается рост метастазов в забрюшинном пространстве. Применительнок данной стадии болезни существуют 3 равноценных по конечномурезультату лечения (5-летняя выживаемость 95 - 99%) подхода [5,6]. Первым является тактика "жди и смотри", котораяподразумевает периодичное обследование больного в течение не менее3 лет после ОФЭ. В случае появления признаков болезни, в том числеи только маркеров, проводят химиотерапию. Данная тактика позволяетвыявить те 30% больных, которые нуждаются в проведении дальнейшеголечения, в то время как у 70% удаление первичного очага привелок выздоровлению. Сторонники второго подхода предпочитают у всехбольных с наличием опухоли только в яичке выполнять профилактическуюзабрюшинную лимфаденоэктомию (ЗЛЭ) с сохранением симпатическихганглиев, регулирующих эякуляции. При обнаружении в удаленныхлимфоузлах забрюшинного пространства элементов опухоли показанопроведение 2 - 3 курсов профилактической химиотерапии (ЕР, BEP).Отличные результаты лечения при данном подходе не должны закрыватьтот факт, что у 70% больных от выполнения ЗЛЭ - операции, грозящейпотерей эякуляции, - можно было отказаться. Третий подход применяетсяу больных с наличием опухолевых эмболов в просвете лимфатическихсосудов яичка, по данным гистологического исследования, что являетсяиндикатором возможной диссеминации опухоли. Таким пациентам проводят2 курса профилактической химиотерапии (ВЕР).
В ОНЦ придерживаются следующих рекомендаций. Если больной являетсяжителем Москвы, Подмосковья или близлежащих областей, понимаетнеобходимость и имеет возможность наблюдения в Центре, то используюттактику "жди и смотри". Во всех других случаях мы предпочитаемвыполнение профилактической ЗЛЭ. Наличие опухолевой инвазии влимфатических сосудах яичка служит основанием для назначения профилактическойхимиотерапии.
Стадия II
При наличии метастазов в забрюшинных лимфоузлах менее 5 см внаибольшем измерении одинаково эффективны два лечебных подхода.Первый предполагает первоначальное выполнение ЗЛЭ с последующимпроведением двух курсов адъювантной химиотерапии (ЕР, BEP). Привтором подходе проводят индукционную химиотерапию (4 курса комбинациямиЕР, ВЕР каждые 3 нед). Больные с полной регрессией опухоли послепроведенной химиотерапии подлежат динамическому наблюдению. Вслучаях наличия проявлений болезни в забрюшинном пространствепосле окончания химиотерапии выполняют ЗЛЭ. При обнаружении вудаленном материале фиброзно-некротических масс или зрелой тератомылечение прекращают с дальнейшим наблюдением больного в поликлинике.Если в удаленных лимфоузлах определяются элементы жизнеспособнойгерминогенной опухоли, дополнительно проводят два курса адъювантнойхимиотерапии. При том и другом подходе выздоровление наблюдаетсяу 90 - 95% больных [5, 6].
При наличие метастазов в забрюшинном пространстве более 5 см (стадияIIС) лечение следует начинать с проведения химиотерапиии. Дальнейшаятактика лечения такая же, как и при III стадии.
Видео: Комбинированное лечение рака яичка
Стадия III
У больных IIС и III стадиями лечение начинают с проведения индукционнойхимиотерапии. Стандартной комбинацией для проведения индукционнойхимиотерапии является комбинация ВЕР [6, 7]. На этапе индукционнойтерапии (4 курса каждые 3 нед) следует использовать препаратыв полных дозах.
Важнейшим этапом лечения больных с диссеминированными несеминомнымиопухолями является хирургическое удаление оставшихся проявленийболезни у больных с неполным эффектом после индукционной химиотерапии.Примерно в 70 - 75% случаев оставшиеся опухолевые массы представляютсобой фиброзно-некротические изменения или зрелую тератому, прикоторых продолжение химиотерапии не имеет смысла. У 25% больныхв удаленных узлах обнаруживаются живые опухолевые клетки, которые,как правило, резистентны к проводимой терапии. Нужно стремитьсяк хирургическому удалению всех метастазов как в забрюшинном пространстве,так и в грудной клетке одновременно или последовательно. Морфологическоеисследование удаленных образований позволяет правильно определитьдальнейшую тактику лечения оперированных больных. В случае удаленияжизнеспособной опухоли больным показано проведение двух курсовхимиотерапии дополнительно [8].
Важнейшим злементом лечебной тактики больных с ГОЯ является постоянноенаблюдение за ними, которое включает в себя определение маркеровАФП и ХГ, рентгенографию грудной клетки и УЗИ забрюшинного пространствакаждые 4 - 6 нед. Такое наблюдение показано как больным опухолямияичка I стадии после выполнения ОФЭ, так и больным с диссеминированнымпроцессом, достигшим полной регрессии на фоне химиотерапии и операции.Продолжительность наблюдения должна составлять не менее 3 лет.Такая тактика позволяет выявить прогрессирование процесса на раннихстадиях, что улучшает результаты последующего лечения.
Несмотря на все успехи, достигнутые при лечении больных с несеминомнымиопухолями яичка, примерно у 20 - 30% пациентов проведение индукционнойхимиотерапии не приводит к излечению, и они нуждаются в химиотерапиивторой линии [6, 7]. Эта группа больных включает как тех, ктоне достиг полной регрессии при проведении индукционной химиотерапии,так и тех, у кого развился рецидив заболевания после исчезновениявсех признаков болезни на фоне индукции. Результаты лечения этойгруппы больных остаются неудовлетворительным: примерно 70 - 80%из них вскоре погибают от прогрессирования заболевания, несмотряна проводимое лечение. В качестве химиотерапии второй линии утаких больных следует использовать либо режим РЕI (если индукцияосуществлялась без включения этопозида), либо VеIР (если в схемыиндукционной химиотерапии входил этопозид).
Несколько слов о разнице в тактике лечения семином и несеминомныхопухолей. Несеминомные опухоли, в отличие от семином, являютсярадиорезистентными, и применение лучевой терапии в этих случаяхмалоперспективно. Другим отличием семином от несеминомных опухолейявляется разница в тактике лечения после окончания индукционнойхимиотерапии у больных с неполным зффектом. При несеминомных опухоляхследующим этапом лечения является хирургическое удаление оставшихсяопухолевых очагов в объеме ЗЛЭ, краевой резекции легких, удалениялимфоузлов средостения и т. д. При семиномах возможно наблюдениеза оставшимися проявлениями болезни с последующим назначениемлучевой терапии и/или химиотерапии второй линии при признакахих роста.
При рассмотрении тактики лечения больных с ГОЯ необходимо помнитьо возможности внегонадного происхождения этой опухоли, котороенаблюдается в 12 % случаев всех герминогенных опухолей. Под внегонаднымигерминогенными опухолями понимают новообразования герминогеннойприроды, возникающие в средостении, забрюшинном пространстве илидругих местах при отсутствии первичной опухоли в гонадах [2].Существуют объективные трудности постановки правильного диагнозапри такой локализации болезни. Диагноз, как правило, устанавливаетсяпри гистологическом исследовании пораженных лимфоузлов забрюшинногопространства или средостения после хирургического вмешательства.Необходимо помнить о важности определения опухолевых маркерову больных с наличием опухолевых образований неясного генеза всредостении и забрюшинном пространстве. Обнаружение АФП или ХГбудет однозначно указывать на герминогенную природу заболевания.Тактика лечения внегонадных семином и несемином не отличаетсясущественным образом от тактики лечения больных с герминогеннымиопухолями гонад. Внегонадные несеминомные опухоли средостенияотличаются более злокачественным течением, поэтому таких больныхследует относить к группе с плохим прогнозом.
Прогресс в лечении диссеминированных герминогенных опухолей впечатляет.Еще недавно больные с этим диагнозом считались обреченными. Сейчасмы говорим о потенциальной возможности излечения каждого больного,независимо от диссеминации процесса. Этот прогресс обусловленне только развитием химиотерапии, но и более интенсивной хирургией,возросшими диагностическими возможностями, рациональной тактикойлечения больных в зависимости от прогностических факторов.
Литература:
1. Silverberg E. Statistical and epidemiological data on urologicalcancer. Cancer 1987-60:692-717.
2. Ольховская И.Г. Опухоли яичка, семенных пузырьков и половогочлена // Руководство по патологоанатомической диагностике опухолейчеловека / Под ред.Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.А. Саркисова.- М.: Медицина. - 1982. - С. 296-311.
3. Horwich A. Dear naley D.P. Treatment of seminoma. iSe-min.Oncol.1992-19:171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, et al. Management of residualmass after induction chemotherapy in advanced seminoma patients:Cancer Research Center Experience. Germ Cell Tumours IV. Eds.:Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998-143-8.
5. Гарин А.М., Тюляндин С.А. Успехи в лечении больных диссеминированнымигерминогенными опухолями яичка // Экспериментальная и клиническаяфармакология. - 1994. - Ь 5. - С. 72-76.
6. Einhorn LH. Treatment of testicular сапсег: а new and improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8:1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Poor risk germ cell tumors:current progress and future directions. Semin Oncol 1992-19:206-14.
8. Bajorin DF, Herr Н, Motzer RJ, et al. Current perspectiveson the role of adjunctive "urgery in combined modality treatmentfor patients with germ cell tumors. Semin 0ncol 1992-19:148-58.
Составляют около 1 % всех опухолей у мужчин. Встречаются с частотой 20- 25 на 1 млн мужчин, наиболее часто в возрасте 20-35 лет. Факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей,-крипторхизм, позднее низведение яичка (после 6 лет), травмы
Рак яичка у мужчин: симптомы, признаки, прогноз, причины, диагностика, лечение