Онкология-

А.М. Гарин

Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Отдаленные результаты лечения больных герминогенными опухолями вспециализированных онкоурологических центрах и практических учрежденияхсущественно отличаются. Многообразные причины ответственны за этуразницу.

Орхиэктомия относится к простым хирургическим пособиям. Эту операциювыполняют даже в районном звене. При этом допускаются ошибки,не имеющие право на существование, и при техническом исполнениии, что главное, при последующем мониторинге.

Серьезной ошибкой считается неудаление семенного канатика. Техническимбраком является и низкое отсечение канатика, при этом часто морфологиобнаруживают опухолевые клетки в зоне его пересечения. Вероятностьместных рецидивов в этих случаях значительна. Инфильтрированныйопухолью неудаленный семенной канатик становится источником последующейдиссеминации.

Еще до орхифуникулоэктомии должно быть осуществлено стадированиеопухолевого процесса. Следует сразу ответить на важнейшие вопросы- у больного локальная опухоль, есть ли метастазы в регионарныхлимфоузлах, выявляются ли отдаленные метастазы? Для этой целибольные, как минимум должны быть подвергнуты УЗИ или КТ забрюшинногопространства и рентгенографии грудной клетки. Кроме того, должныбыть определены опухолевые маркеры a-фетопротеин (АФП), хориогоническийгонадотропин (ХГ) и лактатдегидрогеназу (ЛДГ). Обязательно следуетисключить наличие опухоли во втором яичке.

Определяющее влияние на план последующих действий имеют результатыгистологического исследования удаленной опухоли яичка.

Типичная морфологическая ошибка учреждений, в которых редко оперируютбольных герминогенными опухолями, - гипердиагностика семином.На самом деле семинома встречается лишь у 40% пациентов.

Несмотря на гистологический диагноз "семинома" приположительной реакции на АФП клинический диагноз должен быть "несеминомнаягерминогенная опухоль". Возможно, в срезах нет элементовэмбрионального рака или других морфологических компонентов (аони есть в других опухолевых очагах), возможно сделано недостаточносрезов или патологоанатом не опытен, редко видит под микроскопомгерминогенные опухоли. Такие опухолевые маркеры как ЛДГ и ХГ могутбыть положительными и при семиномах.

Констатация у больного несеминомы (эмбриональный рак, опухольжелточного мешка, полиэмбриома, хориоэпителиома, незрелая тератома,комбинации этих компонентов) сразу исключает из лечебного арсеналапри локорегиональной стадии лучевую терапию. Этот метод возможенлишь при семиноме I и IIа стадий, как адъювантный. Обычно ограничиваются20-30 gy при I стадии и 40 gy при IIа. Области выше диафрагмыне облучаются. (это считается ошибкой радиологов и является отображениемстарой тактики 70-х гг.).

Больным с семиномой забрюшинная профилактическая лимфодиссекцияне производится.

Альтернативой адъювантной лучевой терапии при локальной семиномеможет быть применение 2 циклов терапии карбоплатином. Назначениеалкилирующих агентов - сарколизина, циклофосфамида и других препаратовэтого ряда не целесообразно. Подобная тактика опирается на представленияпо терапии семином 60-х гг..

При локальной несеминоме после орхифуникулоэктомии возможны 4альтернативных варианта профилактики рецидивов болезни или еераннего выявления.

Диссекция забрюшинных лимфоузлов со строгим контролем каждые 1,5месяца в течение 1-го года, каждые 3 месяца в течение 2-го года,2 раза в год в течение 3-его года и ежегодное обследование на4-ом и 5-ом годах после операции.

Забрюшинная лимфаденэктомия и затем еще 2 курса адъювантной химиотерапии(при отсутствии в лимфоузлах опухолевых клеток) и 4 курса (приобнаружении опухолевых элементов в удаленном субстрате) с последующиммониторингом, описанным выше.

Адъювантная химиотерапия - 4 цикла с последующим мониторингом.
Строгий мониторинг (ежемесячный, в течение 1-го года после орхифуникулоэктомии).

Профилактическая забрюшинная диссекция выполняется при 1 и 2вариантах тактики в виде двухстороннего нервосохраняющего удалениязабрюшинных лимфоузлов. Операция Шевассю, предусматривающая лишьиссечение забрюшинных лимфоузлов со стороны поражения, производитсяредко.

Адъювантная химиотерапия назначается по схеме ЕР (этопозид +цисплатин) при 2-ом и 3-ем альтернативных вариантах. Курсы химиотерапиипроводятся каждые 22 дня (отсрочка на неделю возможна при тяжелойтоксичности предыдущего цикла). Недопустимо уменьшение суммарныхдоз курсовых доз цисплатина меньше 100 мг/м2, а этопозида меньше360 мг/м2 (при 3-дневном применении) или 500 мг/м2 (при 5 дневномвведении). Введение химиопрепаратов 1 раз в 2 или 3 месяца являетсягрубой ошибкой. Время удвоения герминогенных опухолевых клетоккороткое, и за 2-3-х месячный интервал возможно возобновлениеопухолевого роста из микрометастазов.

При всех 4 альтернативах ведения больных после орхифуникулоэктомиипо поводу несеминомных опухолей яичка строгий мониторинг обязателен.Он включает в себя в сроки, указанные выше, (для первого и последующихлет) - осмотр и опрос больных, выполнение УЗИ забрюшинного пространства,определение маркеров (эти 3 позиции исполняются ежемесячно на1-ом году), рентгеновское исследование грудной клетки проводитсякаждые 3 месяца.

Нужно решительно отвергнуть права учреждений, не имеющих возможностиопределять у себя или хотя бы в этом же городе опухолевые маркеры,на мониторинг больных с локальными несеминомными опухолями послеорхифуникулоэктомии.

Повышение маркеров или выявление метастазов при мониторинге являетсяабсолютным показанием для лечения пациентов в связи с признакамиопухолевой диссеминации. Если у больного определяются только повышенныемаркеры (ХГ или АФП), исследование следует повторить через 10дней и затем при сохранении цифр выше нормальных начать терапиюпо поводу диссеминации герминогенных опухолей.

Тактика обязательной химиотерапии при повышении опухолевых маркеров,являющихся единственным признаком заболевания, в настоящее времясчитается правильной лишь для герминогенных опухолей яичка и яичников,а также хорионкарциномы матки, поскольку существует большая вероятностьизлечения этих больных и сохраняются благоприятные условия дляхимиотерапии. Исключение делается также для рака предстательнойжелезы при повышении PSA. Это также сигнал для возобновления лечения.При прочих маркерных опухолях - рак яичников, рак толстой кишки,поджелудочной железы, желудка, повышение маркеров без макроскопическогоили симптоматического возврата болезни рассматривается лишь какоснование для более внимательного слежения за больным, а не какотправная точка для начала токсичного и, по существу, паллиативноголекарственного лечения у больных, находящихся в клинической ремиссии.

Совершенно недопустимо после орхифуникулоэктомии, выполненнойв урологическом отделении, отпускать больного "на все 4 стороны".

При диссеминации семином и несеминомных герминогенных опухолейпри выборе 1-ой линии химиотерапии следует руководствоваться международно-отработаннымиклассификациями прогноза болезни.

Если выявлен метастатический вариант болезни при не удаленнойпервичной опухоли (обычно большого размера) химиотерапии должнопредшествовать удаление пораженного яичка и семенного канатикадля морфологической верификации диагноза и уменьшения опухолевоймассы.

У больных с благоприятным прогнозом и при семиноме, и при несеминомекомбинацией выбора (1-ой линии терапии) является ЕР. Ошибкой считаетсяприменение алкилирующих агентов, антрациклинов, дактиномицина,таксола и других препаратов. После достижения полной ремиссииот 4-х циклов химиотерапии за этой группой больных устанавливаетсявышеописанная тактика мониторинга. При частичной ремиссии после4-х циклов химиотерапии по схеме ЕР и при падении маркеров донормы при несеминомных опухолях выполняется циторедуктивная забрюшиннаядиссекция или резекция легочного очага (при больших проявленияхпроводится еще 2 цикла химиотерапии по указанной схеме, а затемоперация). Оперируют обычно при отрицательных маркерах.

У больных с частичной ремиссией семиномы к циторедуктивным операциямприбегать не принято, предпочтение может быть отдано лучевой терапииоставшихся опухолевых очагов или мониторингу, если эти узлы менее3 см.

У больных семиномой или несеминомными опухолями с промежуточнымпрогнозом химиотерапевтической схемой выбора является комбинацияВЕР (4 или 6 циклов). Менее эффективно назначение режимов дляпервой линии терапии комбинаций VAB-6, CisCA, PVB и др. Типичныеошибки при выполнении химиотерапии по схеме ВЕР - занижение дозцисплатина, этопозида, блеомицина, увеличение сроков между циклами(из-за нежелания больных , из-за рвотных реакций), замена препаратов,входящих в ВЕР, на те, которые есть в стационаре.

После достижения полной ремиссии за больными семиномой или несеминомнымиопухолями с промежуточным прогнозом осуществляется строгий мониторингпо указанным выше параметрам без дополнительной химиотерапии.Если удалось добиться частичной ремиссии у больных семиномой спромежуточным прогнозом (при отрицательных маркерах), дальнейшаятактика зависит от размеров оставшихся масс (если их размеры <3см - мониторинг, >3 cм - лучевая терапия или альтернативныеметоды химиотерапии (комбинация циклофосфамида и цисплатина, CisCAи т.д.).

При частичной ремиссии несеминомных опухолей с промежуточнымпрогнозом (после ВЕР) результаты циторедуктивной операции, выполняемойпри отрицательных маркерах, определяют дальнейшую тактику. Еслиоперация, по мнению хирурга, носит радикальный характер (что должнобыть подтверждено контрольной компьютерной томографией, что обычнов России не делается) и в морфологическом субстрате определяютсялишь некротические массы или выраженный склероз ткани, считаетсячто эти больные достигли полной ремиссии от индукционной химиотерапиипо схеме ВЕР. За ними устанавливается наблюдение по вышеописаннымпринципам.

Если в удаленном субстрате обнаруживаются жизнеспособные опухолевыеклетки и операция при этом носила радикальный характер, больныевключаются в список достигших полной ремиссии от сочетания химиотерапиии операции. Этой категории больных проводят еще 2 цикла химиотерапии,и затем осуществляется строгий мониторинг.

Специалистам, занимающимся лечением герминогенных опухолей, нужнознать о таком исходе терапии, как феномен созревания опухоли.Критериями этого интригующего биологического феномена являютсяпадение маркеров до нормы и в тоже время увеличение опухолевыхконгломератов в забрюшинных лимфоузлах или на шее. При УЗИ илиКТ удается до операции установить неоднородность структуры оставшейсямассы, а также образование кистозных полостей (это легко подтвердитьпри наличии подобных изменений на шее). После циторедуктивныхопераций патологоанатомы в удаленном субстрате находят лишь элементызрелой тератомы. Дополнительная химиотерапия при подобном исходене эффективна. Возможно лишь применение интерферонов.

При несеминомных опухолях с плохим прогнозом в качестве первойлинии химиотерапии назначается или комбинация ВЕР или С-РОB. Дальнейшаятактика существенно не отличается от описанной выше тактики лечениядиссеминированных больных с герминогенными несеминомными опухолямипромежуточного прогноза, она лишь менее эффективна.

Поскольку комбинации ЕР, ВЕР или С-РОВ цитотоксичны и для клетоки нормальных тканей, систематическое исследование показателейкроветворения, почечной, печеночной функций обязательно и во времятерапии, и во время ее интервалов. Недоучет или невыполнение этихисследований чреваты острыми токсическими осложнениями, которые,в конечном счете, приведут к неадекватному лечению и худшим результатам.

Серьезной ошибкой является утаивание от больного информации охарактере его заболевания. Пациент должен быть дисциплинированнымсоюзником врача, он должен быть готов к тяжелой и часто мучительнойхимиотерапии, ее нужно выдержать. Больному следует объяснить,что своевременное лечение должно быть главным приоритетом в этотпериод его жизни, ибо только оно несет в себе высокий шанс излечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностические ошибки и просчеты, допускаемые при химиотерапиии хирургии герминогенных опухолей яичка, ответственны за разбросотдаленных результатов лечения в разных регионах России и в разныхучреждениях - специализированных или практических. Высокая планкаизлечения этих больных (до 90%) в некоторых странах Европы, СШАи Канаде должна быть эталонной целью для отечественных урологови онкологов.

Список литературы.

1. Тюляндин С.А. Лечение диссеминированных герминогенных опухолеймужчин. Докт.дис., 1993

2. Germ Cell Tumours IV. Eds. Jones W.G., et.al. 1997

3. Oliver R.T.D., Blandy J.P., Hope-Stone H.E. Modern managementof germ cell tumours. In "Urological and Genital Cancer".Eds. Oliver R.T.D., et.al. 1989

4. Preti H.A., Logothetis C.J. Testicular cancer. In "MedicalOncology".Ed.Pazdur R., 1993, pp.295-312.

5. Nichols C.R., Timmerman R., Foster R.S. Neoplasms of the testis.In "Cancer Medicine". Eds. Holland J.F., et.al., 1977,pp.2177-2214..