Хронические нефрозы, или липоидно нефротический синдром, лечение

Описаны, кроме того, единичные случаи, преимущественно у детей, чистого липоидного нефроза как самостоятельной болезни без признаков амилоидоза или гломерулонефрита, однако большинство авторов не могло подтвердить существование этой формы. Только в целях большей систематичности описанию основных клинических форм липоидно-нефротического синдрома предпосылается изложение учения о чистом липоидном нефрозе, как по существу общей схемы для понимания липоидно-нефротического синдрома в целом.
Липоидный нефроз (nephrosis lipoidea). Этиология. Этиологически липоидный нефроз бывает связан с сифилисом, малярией, гнойными очагами (синуситы и пр.), туберкулезом (указанные инфекции, особенно туберкулез, чаще всего ведут, впрочем, к липоидно-амилоидному нефрозу).
Патологоанатомические изменения почек сводятся в основном к резко выраженной липоидной инфильтрации канальцевого эпителия, дегенеративному поражению клубочков и клеточной инфильтрации межуточной ткани.
Микроскопические изменения в клубочках, вследствие отсутствия воспалительной сосудистой реакции, ничтожны, однако клубочковый фильтр изменяется настолько, что пропускает из крови белок, главным образом альбумин, холестерин, чужеродные коллоиды—краски и пр.
Патогенез. Патогенез липоидного нефроза в течение последних десятилетий пытались объяснять не столько нарушением деятельности самих почек, сколько внепочечными факторами, особенно как бы первичным нарушением обмена веществ или нарушением функции эндокринных желез (щитовидной и др.). Несомненно, в происхождении признаков липоидного нефроза наибольшее внимание следует уделять нарушению нервных регуляций во взаимодействии с нарушением деятельности почек, признаки же нарушения разных сторон обмена веществ, как и признаки, близкие понижению функции щитовидной железы, не имеют ведущего значения- с одной стороны, они подчинены нервной регуляции, с другой—являются следствием нарушения функции почек. При липоидном нефрозе главные функции почек мало страдают, хотя из крови через почки выделяется большое количество белка. Кровообращение и клубочковая фильтрация не нарушены. Канальцы, несмотря на загрузку липоидными включениями, реабсорбируют нормально или даже усиленно прежде всего воду и поваренную соль, что обусловливает выделение гиперстенурической мочи (с повышенным содержанием молекул азотистых шлаков). Азотистые шлаки—мочевина, мочевая кислота, креатинин, а также краски—выделяются хорошо- задержки их в крови не происходит. В период спадения отеков хорошо выделяется и вода, и соль.
Потеря с мочой большого количества белка нарушает белковый обмен организма. Содержание белка в крови падает в 2 раза и более против нормы (вместо нормальных 8% белка в сыворотке определяется 5—4 п даже 3%)—нефротическая гипопротеинемия. Белок сыворотки изменяется и качественно- вместо преобладающего в норме альбумина с его мелкими молекулами при нефрозе в крови преобладают более крупные молекулы глобулина, т. е., как говорят, падает альбуминово-глобулиновый коэфициент. Обеднение крови альбумином можно сопоставить с тем фактом, что в моче при нефрозах из белковых тел выделяются преимущественно именно альбумины. Это обеднение крови белком имеет существенное значение для развития отеков, которые приобретают характер, близкий к гидремическим кахектическим отекам. Повидимому, при нефрозе в организме нарушено и образование белка крови, в чем склонны видеть проявление недостаточности печени или щитовидной железы. Однако положение это нельзя считать окончательно доказанным. При обеднении крови белком прием поваренной соли способствует появлению или усилению отеков. Вот почему при нефротических отеках, как и вообще при гипопротеинемических отеках, так важен бедный солью пищевой режим.
Холестерин содержится в крови в количестве до 400—800 мг% и более. Холестерин (в соединении с- белком) придает молочную мутность сыворотке крови и транссудатам при нефрозе. Это скопление холестерина в крови не может зависеть от нарушения выделительной функции почек, так как в норме холестерин через почки не выделяется. Напротив, при липоидном нефрозе холестерин выделяется с мочой (липоидурия) и, проходя по канальцам, откладывается в почечном эпителии (так называемая липоидная дегенерация или инфильтрация канальцев).
Значительные нарушения обмена веществ, особенно водно-солевого и белково-липоидного, хотя, повидимому, и связанные при липоидном нефрозе с нарушением различных* физиологических сторон деятельности почек, в основном обусловлены, вероятно, нарушением нервно-эндокринной регуляции обмена, почему различные авторы и толковали это заболевание, например, как заболевание межуточного мозга или щитовидной железы. Правильнее, однако, как сказано, придавать и в регуляции обмена веществ, как и в деятельности самой почки, основное значение высшей нервной деятельности, признавая в то же время и в поражении почек существенное звено патогенеза заболевания.
Клиническая картина. Липоидный нефроз клинически проявляется большими отеками с массивной альбуминурией при отсутствии повышения артериального давления и гематурии. Налицо типичный отечный синдром. Отеки при липоидном нефрозе достигают максимального развития и очень упорны. Цвет лица приобретает неживой бледный оттенок- веки вздуты, полупрозрачны, глазные щели сужены. Отеки лица и век, очень часто обнаруживаемые по утрам, при пробуждении больного, в течение дня уменьшаются, если больной встает и остается некоторое время на ногах- но при этом отеки появляются на стопах и у лодыжек. Иногда отек появляется сразу на всем теле, поражая и лицо, и ноги, и половые органы. Отек вначале следует анатомическому принципу и располагается в тех местах, где подкожная клетчатка более рыхла (под глазами), а затем легко меняет область своего распространения, до известной степени повинуясь закону тяжести. В случае умеренных отеков у лежачих больных отек распространяется преимущественно на поясничную область и на внутреннюю сторону бедер, где при давлении легко получается характерная ямка. Если больной лежит на боку, преобладает отечная инфильтрация боковых частей туловища, конечностей, шеи и лица на соответствующей стороне. При общем отеке может задерживаться в организме до 16—20 кг и более отечной жидкости, и он превращается в настоящий «водяной мешок». Половые органы,, мошонка настолько раздуваются отечной жидкостью, что мочеиспускание и даже лежание в постели становятся затруднительными. На руках, особенно с тыльной стороны,   образуется напряженная водяная подушка. Кожа над отечными частями бледна (и отличие от цианоза при сердечных отеках), блестяща, суха- больные мало потеют. На отечной коже рельефно отпечатываются складки простыни и белья- иногда эти складки бросаются в глаза больше, чем отечная инфильтрация. В толще напряженной кожи могут образовываться разрывы параллельными штрихами—striae, как при беременности- иногда покровы разрываются и через них сочится прозрачная, почти не содержащая белка отечная жидкость в тонком слое водянистая, а в толстом— синевато-белого цвета, как будто к ней прибавлено несколько капель молока. Повторное взвешивание больных дает наиболее точные указания на нарастание и спадение отеков. После рассасывания отеков остается склонность к возвратам их, особенно на лице, после соленой пищи и т. д. Эта тенденция к легкому рецидивированию отеков обозначается как` «отечная готовность». Наряду с анасаркой, долго держится водянка полостей. Количество транссудативной жидкости в полости живота и плевры достигает многих литров- она почти бесцветна, с незначительным содержанием белка (0,25°/оо и менее) и низким удельным весом, слабо опалесцирует.
Больные испытывают чувство напряжения в коже, тяжесть в животе и т. д., однако нередко отмечается также понижение аппетита, общая слабость, головные боли, тянущие боли в пояснице, водянистые безболезненные поносы.
Мочи на высоте заболевания мало—около 300 мл и менее за сутки- она бывает насыщена, бурого цвета, мутна, богата уробилином, удельный вес ее повышен до 1 030, иногда до 1 050 и больше. При кипячении моча свертывается целиком от большого содержания белка, достигающего 10—30—50°/оо1 выделение поваренной соли может упасть на высоте заболевания до следов. В осадке обнаруживают почечный эпителий, лейкоциты, цилиндры—гиалиновые, зернистые, эпителиальные, реже восковидные, количество форменных элементов в осадке значительно колеблется ото дня ко дню. Почечный эпителий, наложения на цилиндрах и самые цилиндры часто жирно перерождены- при рассматривании в поляризационный микроскоп или при окраске на липоиды эти жировые капли оказываются состоящими из двоякопреломляющих липоидов—холестерин-эстеров. Холестерин в норме в моче не содержится- при липоидном нефрозе он переходит в мочу из крови и инфильтрирует клетки канальцевого эпителия. Эритроциты в осадке либо отсутствуют, либо отмечаются единичные в препарате.
Артериальное давление нормально или, чаще, понижено- со стороны глазного дна патологических изменений не отмечается. Больные бледны (характерная бледность почечных больных)—отек клетчатки вытесняет кровь из кожных сосудов. Характерно полное отсутствие ангиоспастических явлений эклампсии, гипертрофии сердца и т. д. Число эритроцитов в крови почти нормально- оседание их резко ускорено.
Течение липоидного нефроза хроническое, начало постепенное. Отеки упорно не сходят в течение месяцев, иногда меняя свое расположение, порой они рассасываются, потом рецидивируют. В отечной стадии больным при нефрозе угрожают бронхопневмонии, тромбозы вен, особенно же кокковые инфекции, к которым такие больные очень склонны и которые обычно принимают у них септическое течение (пневмококковый перитонит, сепсис). Часто после нарушения целости отечной кожи (расчесы и пр.) развивается рожа. Во время привходящих инфекций отеки в виде исключения могут резко уменьшиться.

После спадения отеков надолго остается отечная готовность, т. е. задержка воды, отечность век, лица и т. д., наступающая после соленой пищи, после охлаждения тела. По схождении отеков обнаруживается значительное исхудание тела, особенно за счет потери мышечного вещества. Больные постепенно крепнут, трудоспособность их в известной степени восстанавливается, ив течение ряда лет они могут чувствовать себя удовлетворительно, однако все время выделяется значительное количество белка (2—4°/00), что является длительной безотечной стадией липоидного нефроза.
Описанные в литературе единичные случаи чистого липоидного нефроза либо заканчивались выздоровлением, либо до конца жизни больного (иногда в течение 10 лет) сохранялась та же клиническая картина без воспалительных нефритических симптомов, без повышения артериального давления и без азотвыделительной почечной недостаточности. В огромном же большинстве случаев, диагностируемых при жизни как чистый липоидный нефроз, в действительности оказывался, как это явствовало из дальнейшего клинического течения, а также и данных микроскопического исследования почек на вскрытии, либо липоидно-амилоидный нефроз, либо хронический нефрит нефротического типа. Не представляет исключения из этого правила и сифилитический липоидный нефроз, при котором также обычно обнаруживается амилоидное перерождение или признаки воспалительного нефрита.
Липоидно-амилоидный нефроз (nephrosis amyloidea) характеризуется сочетанием липоидного перерождения с амилоидной инфильтрацией. В раннем периоде наблюдается только альбуминурия, выраженная в незначительной степени. С прогрессированием кахектического состояния альбуминурия усиливается, и развивается гипопротеинемия с типичной картиной описанного выше липоидного нефроза. Отличить эту форму от чистого липоидного нефроза позволяет прежде всего наличие длительного нагноительного процесса—костно-суставного или кавернозного легочного туберкулеза, остеомиэлита, эмпиемы, гуммозного сифилиса, гнойных поражений добавочных полостей носа и т. д. Одновременно находят признаки амилоидного перерождения других органов (значительное увеличение печени и селезенки, упорные поносы). Часто наблюдается анемия и другие признаки кахексии как следствие основной истощающей болезни. В остальном липоидно-амилоидный нефроз по основным симптомам не отличим от чистого липоидного нефроза. При клиническом обследовании можно произвести качественный анализ мочевого белка- в случаях амилоидного перерояедения он состоит в значительной степени из глобулинов, в то время как при чистом липоидном нефрозе выделяется почти только один альбумин. Проба с краской—красное конго—подтверждает диагноз амилоидного перерождения, основана она на избирательной адсорбции краски амилоидно перерожденными тканями. Если ввести внутривенно 10 мл 1 % раствора краски, то у здоровых она циркулирует в крови дольше часа, при амилоидном же перерождении быстро исчезает из крови. В тех случаях, когда эта проба была проделана незадолго до смерти больного, на секции поражает совершенно необычный розовый цвет разреза селезенки, прокрасившейся при жизни.

{module директ4}

При прогрессировании амилоидных изменений поражаются в значительной степени сосуды и в дальнейшем наступает запустевание клубочков и канальцев, развивается амилоидная сморщенная почка. Клинически это проявляется присоединением к чистому отечному синдрому признаков недостаточности почек. Выделяется большое количество мочи бледножелтого цвета и низкого удельного веса, со значительным содержанием белка и скудным осадком.

Повышается остаточный азот крови, развиваются симптомы так называемой тихой уремии. Несмотря на азотемию, сердечно-сосудистые симптомы выражены нерезко, артериальное давление остается низким или повышается незначительно, сердце небольших размеров (гипертрофия не развивается из-за общей кахексии). В конечном периоде отеки несколько уменьшаются, содержание холестерина крови понижается, и наступает смерть при явлениях уремии и общей кахексии.
Дифференциальный диагноз хронического нефроза (липоидно-нефротического синдрома). Липоидный и липоидно-амилоидный нефроз дают основание для многочисленных диагностических ошибок. За чистый липоидный нефроз нередко принимают хронический нефрит невротического типа, подробно описанный выше, из-за огромных отеков, холестеринемии и т. д., почему эту форму при мало выраженных нефритических симптомах и называют иногда псевдонефрозом. Только детальный анализ обнаруживает или микрогематурию, или преходящее повышение давления в начальных стадиях процесса- удельный вес мочи нормальный или слегка понижен (при чистом липоидном нефрозе в стадии олигурии удельный вес повышен). Надо помнить, что на основании подобных, относительно частых случаев многие авторы вообще отрицают чистые формы липоидного нефроза без первичного воспалительного поражения клубочков. При наличии хотя бы неясных клубочковых симптомов следует ставить скорее диагноз псевдонефроза, а не, чистого липоидного нефроза. Экламптические приступы, так же как гипертония, говорят об участии  сосудистого фактора и против чистого липоидного нефроза.
Хронический нефрит нефротического типа в различных его проявлениях, как уже упоминалось в главе о хроническом нефрите, приводит во всех случаях при достаточно длительном течении к развитию вторично сморщенной почки и к смерти от уремии.
В случаях хронического нефрита смешанного типа, наряду с симптомами липоидного нефроза, устанавливают также гипертонию (максимальное давление до 160—180 мм), усиленный верхушечный толчок, расширение сердца, акцент на аорте, гематурию, нарушение азот-выделительной функции почек, симптомы со стороны глазного дна, характерный анамнез с острым началом заболевания и кровянистой мочой.
Сочетанные формы могут возникать также при наслаивании на хронический липоидный нефроз острого геморрагического гломерулонефрита. В таких случаях на фоне долго не уменьшающихся отеков, массивной альбуминурии и т. д. после ангины, гриппа возникает гематурия, ухудшается общее состояние, повышается артериальное давление, появляются экламптические приступы, и больной вскоре погибает, причем на секции находят, кроме липоидного нефроза, свежий геморрагический гломерулит.
При так называемом сифилитическом липоидном нефрозе анатомически чаще имеет место липоидно-амилоидный нефроз, или хронический нефрит нефротического типа, или же комбинация липоидно-амилоидного нефроза с нефроангиосклерозом. О сифилитическом происхождении заболевания может говорить бурное развитие отеков, весьма значительная альбуминурия (до 80°/00 и выше) с резкими колебаниями, мутность мочи при значительном содержании в ней цилиндров. Ранние сифилитические нефрозы распознаются по наличию высыпаний на коже и слизистых и легче поддаются специфической терапии. Поздние сифилитические нефрозы, которые и встречаются преимущественно в терапевтических отделениях, диагностируются по анамнестическим данным, гуммозным и цирротическим поражениям других органов, сифилитическим признакам (анизокория, рубцы и пр.), положительной серологической реакции. Характерно, так же как и вообще при позднем сифилисе, множественное поражение органов (одновременное наличие гепатита, аортита, увеличения селезенки), а также наличие сифилитической лихорадки. Болезнь поддается специфическому лечению значительно труднее.
При нефропатии беременных также налицо нефротический синдром (отеки, значительная альбуминурия, цилиндрурия, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия)- ввиду своеобразия течения и постоянства, гипертонии это заболевание описывается далее отдельно.
Трудоспособность при хроническом нефрозе (липоидно-нефротическом синдроме). В отечной стадии больные должны соблюдать постельный режим и, следовательно, являются совершенно нетрудоспособными. При переходе же болезни в хроническую безотечную стадию, несмотря на умеренную альбуминурию, у больных частично восстанавливается трудоспособность. Следует отметить как положительные особенности, во-первых, отсутствие или малую выраженность сердечно-сосудистого синдрома (т. е. повышения артериального давления, гипертрофии и расширения сердца), а во-вторых, значительную широту допустимой в случаях хронических нефрозов диеты, в частности, в отношении белков. Необходимо считаться также с благоприятным действием на течение болезни сухого и теплого климата сухого жилища и пр. Учитывая указанные обстоятельства, при хроническом безотечном нефрозе можно разрешить умеренный физический труд при условии периодического контроля мочи и функции почек, высоты артериального давления, состояния сердца и т. д.- лицам умственного труда обычно разрешается нормальная или незначительно пониженная трудовая нагрузка.
Следует особенно подчеркнуть, что в случаях альбуминурии с отеками, подозрительных на амилоидное перерождение, а тем более при выраженных формах амилоидоза необходимо максимальное щажение почек и всего организма, ввиду чего больной почти полностью нетрудоспособен. В случаях хронического нефрита нефротического типа или комбинации нефроза с гипертонической болезнью трудоспособность больного определяется, кроме наличия отеков, преимущественно степенью развития и проявления нефритического или гипертонического компонента. Выраженная азотвыделительная недостаточность почек, а тем более явные симптомы уремии делают больного полностью  нетрудоспособным.
Лечение хронического нефроза (липоидно-нефротнческого синдрома) основывается на общих установках для лечения затяжных болезней. Стремятся устранить патологический источник раздражения (обычно какой-либо гнойный очаг), урегулировать реактивность организма, повысить его сопротивляемость путем полноценного питания и других общих мер, воздействовать на нервную деятельность и нарушенный обмен веществ, протекающий в общем по типу дистрофического процесса, прежде всего назначением веществ, повышающих ферментативные функции организма.
Полноценное питание и, в частности, белковое питание, лечение медикаментозное и т. д. при хроническом нефрозе проводить значительно легче, если азотвыделительная функция при этом заболевании длительное время не нарушена и обычно отсутствует повышенная реактивность нервно-сосудистого аппарата (нет склонности к сосудистым спазмам, артериальной гипертонии)- таким образом, лечение хронического нефроза в известной степени отличается от лечения хронических нефритов. В отношении режима и при этой форме, однако, необходимо пребывание больного в постели, по крайней мере при наличии отеков. Диететические же ограничения должны касаться главным образом соли, количество которой при наличии отеков ограничивают возможно строже (до 2—4 г и менее в день), и в меньшей степени воды- животные же белки, в частности, мясо, при чистой форме липоидного нефроза разрешаются и даже рекомендуются в значительном количестве—до 1,5 г белка на 1 кг веса- жиры и углеводы разрешаются в обычной норме рационального питания. При схождении отеков количество жидкости не ограничивают.
Из лекарственных средств адонис и диуретин практически не оказывают влияния на нефротические отеки и потому не должны применяться. В качестве мочегонных при нефротических отеках назначают тиреоидин, солевые мочегонные, препараты ртути, мочевину.
Тиреоидину приписывают свойство отнимать воду у тканей и, кроме того, усиливать образование белка в организме и снижать холестеринемию. Назначают тиреоидин по 0,2—0,5 и более в день в течение 1—2 месяцев. Диурез после тиреоидина наступает не сразу, а лишь после 7—10-дневного применения препарата. В случае развития тягостной тахикардии тиреоидин   следует  отменить.
Из солевых мочегонных успешно применяют кислотообразующие соли, аммиачные соли (Ammonium chloratum), переходящие в организме в мочевину, а также соли кальция и калия (Calcium chloratum, Kalium aceticum), действующие обезвоживающим образом в противоположность натриевым солям. Доза солевых мочегонных должна быть достаточно высокой— около 6,0—8,0 в день- назначают их периодически на 2—5 дней.
Все натриевые соли, как, например, бромистый натрий, двууглекислая сода, при отеках запрещаются так же, как поваренная соль- напротив, бромистый аммоний, бромистый калий обладают, помимо успокаивающего, и мочегонным действием.
Ртутный препарат меркузал почечным больным следует назначать с осторожностью, так как при недостаточном выделении он задерживается в организме и вызывает тяжелое поражение почек типа сулемового некро-нефроза. Меркузал противопоказан при недостаточности концентрационной функции почек, при азотемии, гематурии. При чистом липоидном нефрозе меркузал хорошо переносится в обычной дозе (1—2 мл 10% раствора в вену или внутримышечно один раз в 4—5 дней) и вызывает значительный диурез, особенно после предварительного назначения на протяжении 2—3 дней хлористого аммония в указанном выше количестве.
Мочегонным действием обладает и мочевина (urea purissima) в больших дозах (30,0 и более в день в растворе)- она также противопоказана при азотемии.
Необходимо по возможности радикальное лечение инфекционных оча гов. Больных следует охранять от таких инфекций, как фарингиты, тонзиллиты, грипп, нередко вызывающих обострение почечного процесса. При пневмококковых осложнениях—пневмонии, перитоните, а также сепсисе и роже применяют сульфонамидные препараты, пенициллин в полной дозе.
При липоидном нефрозе рекомендуется также с целью увеличить содержание белка в крови и повысить общую сопротивляемость организма, в частности, по отношению к инфекциям, производить повторные переливания крови в средних количествах, а также переливания плазмы крови, гидролизатов белка (например, казеина), смеси аминокислот. В последнее время применяют вливания концентрированной сыворотки или раствора альбумина. При повышенном артериальном давлении, остро воспалительных осложнениях со стороны почек, при активном туберкулезе, значительных тромбофлебитах переливание крови следует считать противопоказанным- вообще переливания коллоидальных растворов не всегда проходят без реакции, В случаях липоидного нефроза показано также климатическое лечение, пребывание в сухом климате (курорт Байрам-Али в Туркмении), ввиду более легкой отдачи воды организмом и лучших условий кровоснабжения почек (как и кожи), а главное, для предотвращения инфекций—тонзиллитов, фарингитов и т. д., неблагоприятно влияющих на течение почечного процесса и редких в сухих теплых местностях. Однако на указанные курорты не следует направлять больных нефрозом при наличии значительной гипертонии, инфекционных осложнений, далеко зашедшего почечного заболевания с признаками почечной недостаточности.
Если нефроз переходит в хроническую безотечную стадию, лечение сводится к укреплению общего состояния, смешанному нормальному питанию- желательно пребывание в теплом и сухом климате.
При сифилитическом нефрозе, помимо общего режима и мочегонных (особенно меркузала—препарата ртути, обладающего, следовательно, и противосифилитическим, правда, слабым действием), назначают при условии сохранения функции почек лечение иодом, препаратами висмута и особенно пенициллином или проводят лечение новарсенолом, начиная с 0,05—0,1 и постепенно повышая дозу с интервалами в 5 дней и более до общей дозы на курс в 4,0—5,0, причем проводятся повторные курсы, принятые при лечении висцерального сифилиса.
Все сказанное о лечении липоидного нефроза относится и к липоидно-амилоидному нефрозу и хроническому нефриту нефротического типа в период достаточности азотвыделительцой функции почек (высокий удельный вес мочи, нормальное содержание азотистых шлаков в крови).
В случаях липоидно-амилоидного нефроза рекомендуется настойчивое лечение основной инфекции (например, радикальные вмешательства при бронхоэктазах, остеомиэлитах и других очагах), а в остальном—общеукрепляющее лечение, в частности, обеспечение полноценного пищевого режима в отношении животного белка, витаминов и пр. Имеются указания, что систематическое длительное применение полноценных экстрактов печени (годами!) может свести на нет все признаки далеко зашедшего амилоидного перерождения даже при прогрессировании основного инфекционного заболевания.
При развитии конечной стадии—амилоидной или вторичной нефроти-ческой сморщенной. почки—применяется такое же лечение, как при недостаточности почек иного происхождения.