Нефроангиосклероз, гипертонический

Считают, что только в 1/6—1/10 случаев гипертоническая болезнь переходит в прогрессирующий нефроангиосклероз.
Все сказанное в соответствующей главе о сущности, этиологии и патогенезе гипертонической болезни как в основном нейрогенно-функциональном заболевании сохраняет силу и для нефроангиосклероза.

Соответственно двум формам гипертонической болезни схематически можно выделить и две формы нефроангиосклероза.

1. Медленно протекающий доброкачественный нефроангиосклероз (nephroangiosclerosis arteriolosclerotica) при обычной форме гипертонической болезни, нередко сочетающийся с атеросклерозом крупных почечных сосудов. Почки обычно уменьшены в размере, поверхность их грубозернистая, коричнево-красноватого цвета, капсула снимается с трудом, корковый слой на разрезе неравномерно истончен. Гистологически артериолосклероз почек характеризуется изменениями артериол—утолщением интимы, гиперплазией эластической оболочки, гиалинозом, деструкцией эластических волокон с сужением просвета сосудов, изменениями клубочков—утолщением основной мембраны клубочковых петель с ишемией клубочков, частичным гиалинозом, утолщением париетального эпителия капсулы и неравномерным полным фиброзным замещением клубочков- в соответствующих канальцах обнаруживаются признаки перерождения, местами эпителий полностью исчезает- в межуточной ткани—выраженный фиброз. О переходе гипертонической болезни в нефроангиосклероз в клинике можно судить по тому, что на фоне длящейся годами гипертонии с сосудисто-сердечными симптомами появляются почечные признаки, отражающие нарушение выделения азотистых шлаков- концентрация мочи падает, выделяется обильное количество бледной мочи, ночной диурез равен дневному и даже превышает последний, словом, развивается диурез «остатка почки». Вследствие нарушения питания почечной паренхимы в моче появляется белок, форменные элементы. В течение определенного промежутка времени недостаточность почек протекает скрыто и выявляется только в результате пробы на концентрацию, которая обнаруживает, что максимальный удельный вес мочи равняется 1 016, 1 014 и ниже- в дальнейшем повышается содержание азотистых шлаков в крови. В пожилом возрасте сморщивание почек происходит постепенно, и симптомы почечной недостаточности в значительной степени затемняются картиной общей атеросклеротической кахексии. Нередко лишь на секции обнаруживается сравнительно далеко зашедший процесс первичного (артериолосклеротического) сморщивания почек, в то время как при жизни больного ясных симптомов его не было. У женщин при климактерической гипертонии почечная недостаточность с тяжелой уремией развивается редко.
2. {module директ4}
3. Бурно развивающийся злокачественный нефроангиосклероз (nephroangiosclerosis arteriolonecrotica, nephroangiosclerosis maligna)  характерен для злокачественной гипертонии. Почки или уменьшены в размере, или нормальной величины, пли даже слегка увеличены- поверхность их представляется зернистой в большей пли меньшей степени, нередко имеются кровоизлияния. Корковый слой обычно сужен. Микроскопические изменения те же, что при доброкачественном нефроангиосклерозе, но, кроме того, наблюдаются явления некроза и эндартериита сосудов—картина гиперергического артериолонекроза с геморрагиями и клеточной пролиферацией в клубочках- в канальцах отмечается перерождение различной степени, причем просвет их может быть заполнен клеточным детритом и кровью. В отличие от хронического гломерулонефрита изменения в почках не носят диффузного характера. Больные злокачественной гипертонией—обычно мужчины среднего возраста (35—40 лет), у которых недавно обнаружена гипертония- уже через несколько месяцев определяются признаки недостаточной концентрационной функции почек, а в дальнейшем—бурное развитие уремии со смертельным исходом. В моче наблюдаются значительные изменения: микро- и макрогематурия, большие количества белка (временами до 10—20°/00)> упорная монотонность удельного веса мочи, фиксация его на низких цифрах—1010—1 012 (изостенурия). Развивается азотемическая анемия- для больных характерна бледность и кахектичный вид («бледная гипертония»). Могут наблюдаться отеки, в том числе отеки лица, в происхождении которых, помимо сердечной недостаточности, играет роль ишемическое поражение сосудов и нарушение деятельности почек. Содержание белка в сыворотке крови остается нормальным. Развивающееся одновременно значительное ангиоспастически-ишемическое поражение глазного дна, сердца, нарушение общей трофики (резкое исхудание) позволяют диагностировать у таких больных не столько местный злокачественный нефроангиосклероз, сколько общую злокачественную гипертоническую болезнь (hypertonia maligna). В дальнейшем развивается типичная уремия с нервными и диспептическими симптомами, геморрагическим диатезом, уремическим перикардитом и пр.- смерть наступает от почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз нефроангиосклероза приходится проводить с рядом заболеваний.
Прежде всего нелегко бывает отличить нефроангиосклероз, в частности, злокачественного типа, от исхода хронического нефрита, т. е. от вторично сморщенной почки. При нефроангиосклерозе наблюдаются особенно высокие цифры артериального давления и соответственно резко выраженные другие ангиоспастические феномены, чрезвычайно резкая гипертрофия сердца- азотемия же как таковая обычно не достигает тех крайних степеней, как при хроническом нефрите, так как больные гибнут раньше от недостаточности сердца. Возраст больных, как правило, выше 35 лет (вторично сморщенная почка обычно наблюдается в более молодом возрасте). Другие отличия хронического нефрита изложены в соответствующем разделе- в отдельных случаях дифференциальный диагноз трудно поставить и на секции, и даже по микроскопическим препаратам.
Артериальная гипертония, наряду с симптомами со стороны мочи и признаками почечной недостаточности (гипостенурия, азотемия), может быть и при ряде урологических заболеваний, как пиэлонефритическая сморщенная почка, кистозная почка, гипертрофия простаты. Правильное распознавание заболевания особенно важно в тех случаях, когда возможно радикальное вмешательство, например, удаление пиэлонефритической почки при одностороннем процессе.

Лечение нефроангиосклероза проводится по принципам, изложенным в разделе о лечении гипертонической болезни и вторично сморщенной почки.