Хронический нефрит почек, лечение

Хронический нефрит (хронический разлитой гломерулонефрит—glomerulonephritis diffusa chronica) является, как правило, исходом острого неизлеченного нефрита. Реже наблюдаются случаи, в которых первичная острая стадия прошла незамеченной или же в которых речь идет о так называемом первичном хроническом нефрите неясной этиологии. Однако в анамнезе больных хроническим нефритом и в этих случаях отмечаются обычно повторные вспышки тонзиллита и другие инфекционные заболевания, которыми правильнее объяснять и процесс в почках.

Патогенез хронических нефритов связывается обычно с длительным воздействием на почки инфекционных очагов в организме. Это воздействие надо представлять себе, как и при остром нефрите, не в виде занесения в почку бактерий, а как повторное поступление антигена с новым обострением гиперергического воспаления. Поэтому острые или легко поддающиеся лечению инфекции (как скарлатина, малярия) редко приводят к хроническим нефритам. Нельзя отрицать и неблагоприятного влияния охлаждения на течение нефрита, как и на течение ряда других нервно-сосудистых заболеваний (грудная жаба, тромбангит). Также различные другие необычные воздействия и раздражения при наличии большего предрасположения больного к патологическим реакциям со стороны всего организма и наиболее пораженного органа (т. е. устойчивых следовых реакций или наличие доминантных реакций, согласно учению Ухтомского) часто приводят к возвратам и обострениям нефрита. Следует считаться, однако, с тем, что и кратковременное воздействие раздражителя при измененной реактивности целостного организма, т. е. прежде всего его центральной нервной системы, может вести к хроническому заболеванию. При экспериментальном аллергическом нефрите однократное воздействие на почку приводило в ряде случаев к хроническому почечному процессу с нарушением функции "почек, азотемией, анемией, гипертонией и отеками. Органические изменения почечных сосудов способствуют нарушению почечного кровотока с поступлением в кровь повышающих артериальное давление веществ. Несомненно, однако, в колебаниях артериального давления у больных хроническим нефритом, как и у больных гипертонической болезнью, большое значение имеет состояние нервной системы и, в частности, высшей нервной деятельности.
Также в происхождении других признаков хронического нефрита: отеки, головные боли и т. д., следует считаться с патологическими нервнорефлекторными импульсами со стороны резко измененного органа— почек, а также учитывать и другие сложные кортико-висцеральные взаимоотношения.
Расширенная диета, в частности, с достаточным содержанием белка, едва ли может сколько-нибудь существенно способствовать прогрессированию нефрита.
Анатомические- изменения почек значительно отличаются при различных формах хронического нефрита как в отношении поражения клубочков, так и канальцев, сосудов, межуточной ткани почек и т. д. Особенно характерна конечная стадия—вторично сморщенная почка с зернистой поверхностью, с истончением коркового слоя и Рубцовым превращением клубочков в запавших участках и атрофией соответствующих канальцев.

Клиническая картина хронического нефрита характеризуется теми же основными признаками, что и острый нефрит: отеками, гипертонией и изменениями мочи. Однако лишь редко, преимущественно при обострении хронического нефрита, все эти признаки наблюдаются одновременно. Часто преобладают или отеки, или повышение артериального давления с его последствиями, или, наконец, больные вообще периодами ни на что не жалуются, объективное исследование не обнаруживает грубых отклонений от нормы, и только мочевой синдром оказывается более устойчивым.
Обычно при хроническом нефрите в течение длительного времени наблюдается утомляемость, общая слабость, а также разнообразные сосудистые ангиоспастические явления- общее питание больных может падать и, что имеет особое значение, при дальнейшем развитии процесса появляются признаки хронической почечной недостаточности—азотемической уремии.

Клиническая картина хронического нефрита нередко усложняется проявлениями хронического отита, мастоидита, аднексита и т. д.

Течение, исход, клинические формы хронического нефрита

В течении хронического нефрита существенно выделять наступающую в типичных случаях вслед за начальным острым периодом:

• стадию почечной компенсации, достаточности азотвыделительной функции почек- эта стадия сопровождается все же обычно альбуминурией, гематурией, отеками, повышением артериального давления или (иногда длительными периодами) протекает латентно, только с альбуминурией;
• стадию почечной декомпенсации, недостаточности азотвыделительной функции почек, когда количество белка в моче может даже снизиться, отеки обычно также уменьшаются, но гипертония становится, как правило, более устойчивой- основные признаки этой стадии заключаются в развитии в первую очередь гипостенурии с нолиурией— начальная недостаточность почек, а во вторую очередь—в нарастании в крови остаточного  (шлакового) азота, а вслед за тем и клинических явлений азотемической уремии.

Исход хронического нефрита всегда смертельный (случаи излечения казуистически редки), хотя длительность течения весьма различна: от 1—2 лет (подострый нефрит) до 20 лет и более (сосудистые формы, гипертонический нефрит). Смерть может последовать также от сердечной недостаточности, кровоизлияний в мозг (на почве гипертонии и присоединяющегося атеросклероза), от вторичных инфекций и т. д.

Подострый экстракапиллярный нефрит, или подострый злокачественный, характеризуется образованием клеточного экссудата в полости капсул в форме характерных полулуний- клинически уже через 5—6 месяцев после начала заболевания выявляется отсутствие тенденции к снижению артериального давления, стойкая гипертония, более или менее упорная гематурия.
Нередко наблюдаются упорные отеки с гиперхолестеринемией, а главное—постоянный гипостенурический тип диуреза и наличие азотемии, высокое содержание в крови креатинина, ароматических соединений, нарастающая анемия, развитие ангиоспастической ретинопатии, появление субуремических и, наконец, уремических симптомов, приводящих в течение первого года или первых двух лет к смертельному исходу.

Хронический нефрит нефротического (липоидно-нефротического) типа характеризуется большими упорными отеками, значительной альбуминурией при незначительно повышенном (130/90 мм) или периодами даже нормальном артериальном давлении.
Анатомически процесс характеризуется обычно интракапиллярным нефритом с липоидно-нефротическими изменениями канальцев. Отеки носят характер анасарки, не сопровождаются одышкой и синюхой, усиливаются от соленой пищи и держатся в течение многих месяцев и даже лет. В крови снижено содержание белка сыворотки (до 4—5% вместо нормальных 8%), повышено содержание холестерина (до 400—600 мг% вместо-нормальных 125—170 мг%)- с мочой выделяются липоиды. Эти формы относят к нефрозам (липоидно-нефротическому синдрому), но следует помнить,, что они представляют лишь  стадию  развития  хронического нефрита.
Больные склонны к гнойным инфекциям, пневмококковому перитониту, роже, сепсису, очаговой пневмонии. Отечный период тянется обычно 2—3 года и, если больные не умирают от осложняющих инфекций, сменяется безотечным периодом и кажущимся улучшением общего состояния. Однако в это время можно установить более значительное повышение артериального давления, развитие ретинопатии, а также недостаточности азотвыделительной функции почек. В дальнейшем, как правило, наступает смерть от хронической истинной уремии.

Видео: Лечение почек - Лечит ли почки почечный камень нефрит?

Хронический нефрит смешанного типа характеризуется, наряду с большими упорными отеками липоидно-нефротического типа, сердечно-сосудистыми симптомами в результате повышения артериального-давления. В дальнейшем к ним присоединяются признаки почечной недостаточности, причем отеки обычно сходят- больные умирают при явлениях тяжелой хронической уремии, если, конечно, их жизнь не обрывается раньше от недостаточности сердца, кровоизлияния в мозг, случайных инфекций и т. д.

Хронический нефрит гипертонического типа может протекать в течение длительного периода без явных клинических симптомов, в частности, без отеков, обращающих на себя обычно сразу внимание больных и врача, без значительных нарушений выделительной функции почек, характеризуясь только сосудистыми—гипертоническими или ангиоспастическими симптомами, как при гипертонической болезни (сосудистые   спазмы,—повторные носовые кровотечения, парестезии, судороги икроножных мышц и т. д.). Анатомически при этой собственно хронической форме имеется интракапиллярный нефрит со значительными явлениями склероза мелких артерий, откуда название «васкулярный нефрит». Артериальное давление стойко и значительно повышено (150/90—180/120 мм), симптомы со стороны мочи—наличие белка, цилиндров, эритроцитов—выражены в незначительной степени. В стадии нормальной функции почек больные внешне мало отличаются от здоровых, хотя у них наблюдается некоторая бледность кожи, соответствующая спастическому состоянию сосудов. Болезнь иногда обнаруживается совершенно случайно, например, при диспансерном обследовании и т. д. Иногда первым симптомом болезни является ухудшение зрения (на почве ангиоспастиче-ской ретинопатии). Чаще всего преобладают симптомы сердечной недостаточности: одышка при подъеме на лестницу, сердцебиение, ритм галопа, тяжесть в области сердца, давление в подложечной области, особенно после еды, головокружение и головные боли, ночная поллакиурия и полиурия, незначительные отеки ног, уробилинурия, олигурия с высоким удельным весом мочи, набухание печени и шейных вен. Болезнь долгое время может оставаться нераспознанной. Позднее у таких больных, иногда даже спустя десятки лет, неожиданно развивается картина хронической истинной уремии.
Если обострения, свойственные вообще течению хронического нефрита, наступают повторно и перемежаются с периодами хорошего самочувствия, иногда с нормальным артериальным давлением и лишь незначительными симптомами со стороны мочи, то говорят о хроническом нефрите возвратного, или рецидивирующего типа. Рецидивы наступают весьма часто после инфекции верхних дыхательных путей, после операций—тонзиллэктомии, удаления аденоидов, экстракции зуба, при повторной беременности, осложненной поздним токсикозом, и т. д.
Наконец, хронический нефрит годами может протекать скрыто, без отеков и ангиоспастических явлений, при нормальном артериальном давлении и все же привести к развитию вторичной сморщенной почки.
Артериальное давление при далеко зашедшем хроническом нефрите может оставаться нормальным или даже пониженным, невидимому, в случаях прогрессирующей атрофии почечной паренхимы, когда нет условий для выработки почкой прессорных веществ.
При длительной почечной недостаточности в детском возрасте может проявиться отсталость в росте, остеопороз и другие дистрофические признаки (почечный инфантилизм).

{module директ4}

Вторично сморщенная почка, или конечная стадия хронического нефрита (хронический нефрит с недостаточностью почек). При любом типе течения нефрита спустя более или менее длительный срок больные гибнут от почечной недостаточности: при подостром экстракапиллярном нефрите—спустя 1/2—1—2 года, при хроническом нефрите нефротического типа—спустя 3—4 года и более, при гипертоническом и латентном, а также возвратном—иногда спустя десятилетия.
Недостаточность почек развивается следующим образом: сначала падает концентрационная способность, затем повышается содержание остаточного азота крови и, наконец, обнаруживаются клинические симптомы хронической уремии. Чрезвычайно важно выявить первые симптомы недостаточности почек, предписать больному постельный режим или по крайней мере на время свести до минимума   белковый рацион больного и т. д. Однако, с другой стороны, бесполезно и даже вредно для психики больного при сохранении достаточной азотвыделительной функции почек заставлять его голодать, травмируя его угрозой развития уремии, например, при наличии банальных головных болей. В этой фазе хронического нефрита больше, чем в каких-либо других слуг-чаях почечных заболеваний, ценна функциональная диагностика. Эта проверка функции почек путем специальных нагрузок и прежде всего пробой Зимницкого должна проводиться при хроническом нефрите два-три раза в год, -а также при появлении всякого подозрительного на уремию нового симптома, как вялость, утомляемость, бессонница, головная боль, падение аппетита и т. д. Высокие цифры удельного веса мочи при пробе с сухоядением (около 1 028 и выше) говорят о сохранении концентрационной функции почек и позволяют с известной уверенностью утверждать, что жалобы больного не связаны с ухудшением функции почек, а зависят от переутомления, других заболеваний и т. д. Падение же максимальной концентрации является грозным симптомом, и в таком случае необходимо проверить содержание азотистых шлаков в крови. При содержании остаточного азота свыше 50—60 мг% необходима диета с минимальным количеством животного белка, а также отдых- в начальных стадиях развития болезни такие меры позволяют на значительный срок отодвинуть развитие уремии. При нефрите необходимо периодически исследовать глазное дно, так как обнаружение ангиоспастической ретинопатии подтверждает диагноз далеко зашедшего заболевания. Выраженная ретинопатия чаще всего ведет к смерти в ближайшие год-полтора.
Нередко больной поступает под наблюдение врача только в конечный период развития уремии. Больной перенес мимолетный нефрит, может быть, много лет назад, успел уже забыть об этом, считая себя здоровым человеком, так как в течение всего латентного периода хронического нефрита функция почек была достаточной, и поэтому упорные головные боли, являющиеся выражением уремической интоксикации, могут привести больного не к терапевту, а к невропатологу. Иногда подобный больной поступает под наблюдение стоматолога из-за уремического геморрагического гингивита, по поводу которого ему назначается ошибочно только местное лечение полости рта- иногда из-за уремической диспепсии такого больного лечат как желудочно-кишечного больного. И только в том случае, если больной по поводу нарушения зрения обращается к офталмологу, последний по характерной картине ангиоснастической ретинопатии точно распознает основное почечное заболевание и направляет больного к терапевту. Обнаружение гипертонии, альбуминурии, гематурии при долголетней болезни почек в анамнезе и при наличии объективных симптомов почечной недостаточности позволяет врачу диагностировать вторичную сморщенную почку и тем самым поставить тяжелый прогноз.

Трудоспособность. Больные хроническим нефритом без явлений почечной недостаточности при отсутствии отеков и значительной гипертрофии сердца иногда сохраняют трудоспособность в течение одного-двух десятилетий- работа их не должна быть связана с охлаждением и сыростью, они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, а также в соответствующих лечебно-профилактических мероприятиях- в период обострения воспалительных явлений, усиления отеков показан, как правило, постельный режим. При хронических нефритах со значительной гипертонией работа, связанная с физическим или умственным напряжением, противопоказана. В случае развития гипостенурии работоспособность  больного  должна  считаться  ограниченной, а при наличии ретинита или клинических симптомов уремического или предуремического состояния она  полностью утрачивается.

Диагноз и дифференциальный диагноз хронического нефрита

Диагноз хронического нефрита прост, если заболевание развилось на почве острого нефрита после скарлатины, ангины или других инфекций и у больного в течение длительного периода наблюдался белок в моче, высокое артериальное давление и т. д. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду следующие заболевания.

1. Липоидно-амилоидный нефроз, который часто неправильно принимают за хронический нефрит и о котором надо помнить во всех случаях длительной альбуминурии и длительных отеков. При наличии амилоидной сморщенной почки, а также в случаях сочетания амилоидного нефроза с хроническим нефритом наблюдается высокое артериальное давление, гипостенурия, азотемия и т. д.
2. Гипертоническая болезнь в стадии нефроангиосклероза (первично сморщенной почки), особенно злокачественная гипертония, может представить значительные трудности для отличия от хронического нефрита даже с морфологической стороны, тем более что липоидоз и гиалиноз артсриол с закупоркой мелких ветвей, утолщение интимы с гиперплазией эластических волокон в более крупных ветвях могут быть и при хроническом нефрите со вторичным сморщиванием, особенно в пожилом возрасте. За хронический нефрит говорит более молодой возраст и особенно связь начала и развития заболевания с инфекцией, чаще всего стрептококковой, четкие указания на перенесенный в прошлом острый нефрит, на наличие в прошлом почечных отеков и т. д. Следует помнить о большей частоте гипертонической болезни по сравнению с хроническим гипертоническим нефритом.
3. Застойная почка при правожелудочковой недостаточности сердца, например, при cor pulmonale, митральных пороках, нередко сопровождается повышением артериального давления («застойная гипертония»), альбуминурией (иногда до 8—10), выделением малого количества насыщенной пигментами мочи- обычно имеется увеличенная застойная печень, повышенное венозное давление, замедленный кровоток, соответствующие анамнестические указания. При ревмокардите, подостром септическом эндокардите может быть и воспалительный гломерулонефрит очагового  и разлитого  характера.
4. В случаях длительной альбуминурии без других признаков, особенно у пастозных нетренированных детей-и подростков, за хронический нефрит иногда ошибочно принимают ортостатическую альбуминурию и без оснований назначают таким практически здоровым детям и подросткам постельный режим в течение месяцев.

При вспышках, обострениях хронического нефрита, когда внезапно вслед за ангиной опять появляются отеки лица, головные боли и т. д., часто ошибочно диагностируют острый нефрит, не учитывая, что у больного в течение многих лет перед тем имелся белок в моче и артериальное давление, как это нередко бывает, оставалось все время повышенным. Даже и в случаях кажущегося полного излечения после первой вспышки и возврата признаков нефрита после длительного периода благополучия неправильно отрицать связь этого нефрита с первой вспышкой, так же как при возвратах суставной или сердечной атаки ревматизма даже спустя ряд лет мы не говорим о новом заболевании.
Нередко, наконец, хронический нефрит остается парадоксальным образом нераспознанным в наиболее далеко зашедших случаях, при развитии уремии, особенно когда нефрит протекал латентно и, в частности, без значительного повышения артериального давления, т. е. без жалоб со стороны сердца, без головных болей, которые так часто вообще приводят больного нефритом к врачу, а также без отеков или лишь с мимолетными отеками, почему не было повода для исследования мочи. В подобных случаях врачи, находя такие тяжелые признаки, как анемия, геморрагический диатез, истощение со рвотой, иногда кровавой, тяжелый стоматит, одышку и пр., не фиксируют внимания на предшествовавшей полиурии, жажде, вялости, сонливости больных, кожном зуде, а также на анализе мочи, обнаруживающем низкие цифры удельного веса при малом содержании белка, и не делают химического исследования крови, которое легко выявляет колоссальную задержку азотистых шлаков (остаточный азот до 150—270 мг% и выше, креатинин до 8—10 мг% и выше), резкое падение резервной щелочности плазмы (уремический ацидоз).
Бывает и так, что врач правильно распознает далеко зашедшую уремию, Но ошибается в отношении сущности почечного процесса, ошибочно диагностируя хронический нефрит в случаях наличия кистозной почки {прощупываются резко увеличенные почки, печень), хронического пиелонефрита или пионефротической атрофической почки (урологический анамнез, гной в моче, часто одна почка оказывается давно выключенной II т. д.).

Профилактика хронического нефрита

Профилактика хронического нефрита совпадает в основном с профилактикой острого нефрита и ранним правильным его лечением, поскольку хронический нефрит весьма часто является следствием неизлеченного острого нефрита- путем лечения очаговой инфекции и проведения рационального режима удается облегчить течение хронического нефрита и задержать наступление конечной стадии неизлечимой почечной недостаточности.

Лечение хронического нефрита

Больные должны соблюдать общий гигиенический режим. Издавна при хронических почечных заболеваниях рекомендовали нераздражающую укрепляющую пищу, ношение шерстяного белья, а также пребывание в сухом, теплом климате, что полностью сохраняет свое значение и в наше время. Почечным больным следует избегать перегрузки пищей,. раздражающих почки лекарств, тяжелой физической работы и охлаждения, нервных потрясений. Все эти мероприятия направлены не только на щажение одного органа, но и на создание условий более нормальной деятельности всего организма, включая урегулирование его высшей нервной деятельности.
Постельный режим необходим в случае воспалительного обострения, при значительных отеках, при ослаблении мышцы сердца и в терминальном периоде при появлении уремических симптомов.
Диета при отсутствии азотвыделительной недостаточности должна быть по возможности полноценной. Снижение солевой нагрузки ниже средней нормы оправдывается только при наличии отеков или «отечной готовности» или же вызывается необходимостью щадить сердечно-сосудистую систему.
При хроническом нефрите нефротического типа с удельным весом мочи не ниже 1 020 показана богатая белком и бедная солью пища, меркузал, тиреоидин. При осложнениях, вызванных пневмококком и стрептококком, назначают сульфонамидные препараты, пенициллин. Желательно пребывание в сухом, теплом климате. сосудорасширяющих и сердечных средств, как при гипертонической болезни.
Если обнаружен инфекционный очаг, поддерживающий хроническое течение нефрита, рекомендуется настойчивое лечение пенициллином, сульфонамидными препаратами (последние противопоказаны лишь при тяжелой почечной недостаточности), физиотерапевтическими методами, а при удовлетворительной функции почек—и хирургическое вмешательство, которое следует производить вне периода обострения почечного процесса и после предварительной подготовки пенициллином. Удаление инфекционного очага имеет целью не только устранить токсико-инфекционное воздействие, но и прекратить действие источника постоянного нервнорефлекторного раздражения.
При развитии почечной недостаточности показан полупостельный или постельный режим, ограничение в пище белка, особенно животного (мясо, яйца), фруктово-сахарные дни. Прием жидкости резко не ограничивают ввиду потери организмом воды из-за вынужденной полиурии- если нет признаков сердечной слабости, назначают по 2,5—3 л жидкости в день. В поздних стадиях почечной недостаточности при удовлетворительном состоянии сердца и отсутствии отеков также не следует строго ограничивать количество поваренной соли, тем более что при уремии вследствие рвоты нередко понижается содержание хлоридов в крови, и эта гипохлоремия может действовать неблагоприятно, усиливая тканевой распад и еще более повышая содержание азотистых шлаков в крови (и подобных случаях оказывает хорошее действие введение в вену гипертонического раствора поваренной соли).
Для противодействия уремической интоксикации назначают растворы глюкозы внутрь в виде лимонадов и т. д., а также под кожу, в вену или в капельной клизме в виде 5% раствора в больших количествах (250—500 мл и более), нередко поровну с физиологическим солевым раствором- в вену глюкозу можно вводить также в гипертоническом растворе.
При симптомах уремического ацидоза (большое дыхание и пр.) целесообразно назначение щелочей, а также введение в капельной клизме или парэнтерально щелочно-солевых растворов.
Против явлений тетании, провоцируемых иногда при уремии избытком соды, помогают соли кальция, вводимые в вену.
Кровопускание, благоприятно действующее на сосудистые гипертонические симптомы, при уремии редко показано в больших количествах из-за обычно наблюдающейся при этом состоянии тяжелой анемии. При анемии назначают камполон, печень, соли железа, дробные переливания эритроцитарной массы или цельной крови (при отсутствии недостаточности сердца).
Против отдельных проявлений уремии применяют отвлекающую (рефлекторную) терапию или средства, действующие на центры головного мозга. Так, в качестве средства против зуда рекомендуются ванны с отрубями, хвойным экстрактом, обтирание кожи одеколоном, ломтиками лимона и т. д., а также наркотики (люминал, пантопон, хлоралгидрат), бромистый натрий в вену.

Видео: Лечение почек - Как лечить хронические заболевания почек

При упорной рвоте прибегают к введению в вену гипертонического раствора поваренной соли, к промыванию желудка- на подложечную область ставят горчичник, внутрь дают хлороформную воду, анестезин, новокаин.
Чтобы облегчить головные боли, ставят пиявки за уши (или к копчику), горчичник на затылок- внутрь дают пирамидон, кодеин.
При симптомах сердечно-сосудистой недостаточности применяется соответствующее лечение (строфант, наперстянка, камфора, кофеин и пр.)- показано ограничение соли, жидкости.