Функциональная диагностика почек

Наибольшее практическое значение функциональная диагностика почек в клинике внутренних заболеваний имеет для установления азот-выделительной недостаточности почек при хронических заболеваниях их и при острых, протекающих с тяжелым поражением, наряду с клубочками, и канальцев. При этих заболеваниях одновременно со снижением клубочковой фильтрации падает и реабсорбционная и секреторная деятельность канальцев, почему выделяется моча с пониженным содержанием мочевины и других азотистых шлаков, а следовательно, и пониженного удельного веса, причем в любых условиях (при сухоядении и т. д.) эта концентрация азотистых шлаков и удельный вес мочи не достигают нормальных высоких цифр. Таким образом, в основе всякой формы гипостенурии (т. е. выделения мочи постоянно низкого удельного веса) следует допустить, наряду с понижением функции клубочков, и падение функции канальцев. При этом количество мочи, вследствие того же момента—пониженного всасывания воды канальцами, может быть достаточным и даже повышенным. Такая моча по содержанию азотистых шлаков будет все меньше отличаться от фильтрата плазмы, и, наконец, совсем выпадает концентрационная работа почек. Изостенурия, т. е. состояние, когда молекулярная концентрация или удельный вес мочи и освобожден-вой от белка сыворотки крови бывают равны, а практически удельный вес мочи при сухоядении фиксируется на цифрах около 1 010, признается надежным показателем недостаточности почек. Первое время ухудшение работы почек до известной степени возмещается повышением продолжительности их работы за сутки, т. е. вместо преимущественно дневного ритма нормальной почки такая недостаточная почка вырабатывает большее количество мочи ночью (ночная полиурия, или никтурия). Полиурия и низкий удельный вес мочи при недостаточности почек обусловлены одним и тем же моментом—падением канальцевой деятельности- вследствие этого клубочковый фильтрат в своей массе,не может всосаться обратно и, выделяясь с мочой, теряется для организма. Такая характерная для недостаточности почек полиурия называется вынужденной полиурией именно потому, что вода у таких больных непроизводительно теряется для организма, и вследствие этого отнимается вода из тканей, что вызывает   повышенную жажду.
Второй период почечной недостаточности характеризуется, кроме никтурии и вынужденной полиурии, также азотемией—накоплением в крови азотистых шлаков, указывающим на то, что почка и при удлинении времени своей работы не в состоянии поддерживать нормальный состав кровяной сыворотки.
При ряде острых заболеваний, сопровождающихся резким нарушением деятельности почек вследствие главным образом нарушения почечного кровообращения без тяжелого поражения почечной паренхимы, также может наступить задержка азотистых шлаков в крови и даже почечное самоотравление при выделении очень малого количества мочи- моча, однако, сохраняет высокий удельный вес, что указывает на преимущественное падение клубочковой фильтрации и относительную сохранность деятельности канальцев.
При тяжелых острых поражениях почек различной природы, как, например, острые некротические нефрозы, наступает обычно и тяжелое поражение канальцев с выделением мочи низкого удельного веса (гипостенурия).
О недостаточности водно-солевой выделительной деятельности почек в клинике обычно судят по наличию отеков, отечной готовности, нарастанию веса, олигурии при достаточном усвоении организмом воды. Реже прибегают к специальным водяным или солевым нагрузкам с изучением ритма выделения их почками, поскольку это выделение в весьма высокой степени зависит от внепочечных факторов. Следует помнить, что почечная задержка воды и соли может быть и при полном сохранении клубочковой фильтрации и выделении азотистых шлаков, но при повышенной канальцевой реабсорбции.

Современные методы функционального исследования деятельности почек позволяют при любом заболевании определить отдельно величину клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, а также при использовании особых методик—канальцевой секреции и других более тонких показателей работы почек и их кровоснабжения. Наибольшее практическое значение имеют, однако, пробы, устанавливающие достаточность концентрационной функции почек и одновременно размах колебаний функции почек в сторону снижения концентрации (последнее осуществляется в основном так называемой пробой с водой), а также пробы на задержку азотистых шлаков в крови.
Из веществ, находящихся в виде раствора в моче, в норме наибольшую концентрацию имеет мочевина—2% и более, на втором месте стоит поваренная соль—около 1%. Поэтому удельный вес мочи зависит в первую очередь от содержания в ней мочевины, и эта зависимость настолько постоянна, что при отсутствии сахара в моче по ее удельному весу можно судить приблизительно о содержании в ней мочевины, что гораздо проще химического определения последней.

Поэтому так показательно для значительного нарушения функции ночек выделение недостаточно концентрированной мочи с низким удельным весом. В клинических условиях это понижение концентрационной способности почек определяется посредством метода Зимницкого в обычных условиях пищевого режима (см. ниже) или пробой на концентрацию (с сухоядением), когда больного оставляют на сутки без воды, давая в то же время богатую азотом пищу. При пробе с сухоядением почка с нарушенной функцией к концу суток выделяет мочу, удельный вес которой только 1 020 или еще ниже—1 015, 1 012 и даже 1 010 (вместо нормальных 1 030). Так как и удельный вес плазмы, лишенной белка, равен 1 010—1 012, то при таком постоянно низком удельном весе выпадает почти полностью концентрационная функция почек.

Помимо специальных проб с сухоядением, о достаточности концентрационной функции почек можно судить путем повторного определения удельного веса отдельных порций мочи, особенно во время лихорадочного состояния, после физической работы, потения, после приема слабительного, словом, во всех тех случаях, когда, вследствие выделения воды из организма другими путями, почка ставится в условия вынужденной пробы на концентрацию. Понятно также, что если в однократном анализе мочи получены цифры удельного веса 1 025—1 028 и выше, то производить  специальную пробу на концентрацию обычно  представляется  излишним.

Проба Зимницкого. Вместо тягостных, а иногда и вредных для больных проб с сухоядением и нагрузкой водой Зимницкий рекомендовал при обычном клиническом пищевом режиме систематически собирать мочу в течение суток каждые 3 часа (8 порций за сутки, причем ночью больного будят точно в тот час, когда требуется взять очередную пробу). На основании этого определяют величину общего суточного, дневного и ночного диуреза и оценивают по колебаниям удельного веса мочи аккомодационную способность почек. В пробе Зимницкого учитывают также выделение хлоридов, общее (в граммах) за день и ночь, чтобы выяснить достаточность хлорокинеза. По Зимницкому, у здорового человека удельный вес мочи в отдельных порциях колеблется от 1 010 до 1 025, общий диурез примерно равен выпитому- за ночь выделяется 2/3 или 3/4 количества дневной мочи, причем хлоридов выделяется за ночь меньше, чем за день (при сердечной недостаточности, наоборот, больше поваренной соли выделяется ночью).

Проба Зимницкого может быть рекомендована в оригинальном или упрощенном виде (не собирая отдельно порций во время сна больного) как ориентировочный метод определения работоспособности почек, особенно в те периоды, когда необходимо максимальное их щажение.
В упрощенной концентрационной пробе испытуемый поело раннего (в 6 часов вечера) ужина, содержащего большое количество белка, но не более 200 мл жидкости, не пьет и не ест до утра следующего дня. Мочу, выделенную больным перед сном и ночью, выливают. Собирают порции, выделенные в 8 и в 9 часов утра, пока больной остается еще в постели, и в 10 часов утра после часового пребывания его на ногах. На этом проба заканчивается. В этих трех порциях мочи и определяется удельный вес.
В последнее время предлагается также питуикриновая концентрационная проба, когда собирают две часовые порции мочи вслед за инъекцией под кожу, в обычных условиях водного режима (в том числе, например, и после утреннего чая), 1 мл активного экстракта задней доли гипофиза—Pituierin Р, задерживающего в организме воду за счет повышения канальцевой реабсорбции. При почечной недостаточности гипостенурия выявляется при этой пробе, если антидиуретическая активность препарата достаточно высока, в той же степени, как и при многочасовом сухоядении.
Однако на практике проба себя полностью не оправдала.
Опишем также, редко применяемую в настоящее время пробу на разведение и на концентрацию.
Проба на разведение (проба с водой) производится следующим образом. Утром натощак больному предлагают полностью освободить мочевой пузырь, взвешивают и затем дают выпить в течение получаса (например, с 7 часов 30 минут до 8 часов утра) 1,5 л остуженной кипяченой воды (при отвращении больного к такому количеству чистой воды можно дать такое же количество совсем жидкого остуженного чая).
Больной остается в постели и.собирает отдельными порциями мочу: четыре получасовые порции (8 часов—8 часов 30 минут- 8 часов 30 минут—9 часов- 9 часов— 9 часов 30 минут- 9 часов 30 минут—10 часов) и две часовые порции (10—41 и И—12 часов). В 12 часов больного взвешивают вторично, и проба на разведение считается законченной. Определяют количество мочи в каждой порции, а также ее удельный вес. Потеря в весе за 4 часа обычно превосходит количество выделенной мочи за счет внепочечных потерь жидкости (кожей, легкими).

Проба на концентрацию (с сухоядением). Больному целый день совершенно не дают питья и жидкой пищи- при этом стараются ввести больше белковой пищи—яйца, хорошо отжатый творог и т. д.- мочу собирают отдельными порциями за каждые 2 или 3 часа. При нормальной работе почек удельный вес уже в вечерних порциях мочи достигает 1 028—1 030, и тогда пробу можно считать законченной. Если удельный вес повышается незначительно и моча выделяется сравнительно большими порциями, то концентрационную пробу продолжают до следующего утра, нее время не давая больному жидкости. Однако при плохом самочувствии больного, (ухом языке, повышенной жажде, появлении головных болей (как следствие азотемии) даже при плохих результатах пробы ее но следует продолжать дольше нескольких часов, так как это может способствовать уремическому отравлению.

Видео: Функциональная диагностика в фитнесе и спорте

{module директ4}

Перед проведением проб на разведение и концентрацию больного следует выдержать в течение нескольких дней на бедном поваренной солью режиме с умеренным введением жидкости (не больше 1,5 л). При наличии отеков проба на разведение противопоказана, так как нарушение выделения воды очевидно из клинической картины, а введение такому больному большого количества воды может вызвать тяжелые симптомы. В период значительных отеков, особенно нарастания их, проба на концентрацию также обычно является излишней, так как почка и без того выделяет концентрированную мочу с удельным весом выше нормального, нередко достигающим 1 030—1 035. В тот период, когда отеки сходят, пробу на концентрацию проводить не следует, так как подвоз воды из тканей к почкам не позволяет проявиться даже и сохранившейся вообще концентрационной способности почек. Кроме того, следует помнить, что пробы эти противоречат режиму щаженин почек и сердца и поэтому должны проводиться с большой осторожностью при острых и хронических гипертонических нефритах, при значительной гематурии и т. д.
Меньшей нагрузкой для больного является проведение пробы на концентрацию (и несколько укороченном виде) вслед за пробой на разведение в один и тот же день. В приводимых диаграммах даны примеры изучения функции почек нормальной и нарушенной (заштрихованными столбиками представлена величина диуреза за несоответствующий период) именно такой методикой. Следует учитывать, что диурез может резко упасть уже при функциональном нарушении корковой деятельности, как это демонстративно показал М. А. Усиевич в опытах на собаках.

Видео: Санаторий Зеленый бор - спортзал, Санатории Беларуси

Оценка функциональных проб на разведение и на концентрацию. В норме выделение воды заканчивается за 4 часа, причем нередко за этот период почки выделяют несколько большее количество воды. Одновременно вес тела падает на еще большую величину, что говорит об активных внепочечных потерях (300—500 г за 4 часа после водной нагрузки). Для нормальной почки, далее, характерно выделение больших получасовых порций мочи, особенно второй и третьей- диурез наступает рано и достигает 400—500 мл и более за полчаса. Удельный вес этих порций мочи снижается почти до веса дестиллированной воды. В остальные часы суток при сухоядении нормальная почка вырабатывает немного концентрированной мочи, азотистые шлаки выделяются хорошо в небольшом объеме мочи, и заметного нарушения водного обмена не наступает.
При почечной недостаточности, например, при вторичной сморщенной почке, результат пробы резко отличается от нормы. Выделение воды обычно несколько нарушено или вследствие ослабления сердечной мышцы, или вследствие запустевания большого числа клубочков. Это понижение выделения воды может быть выражено нерезко (у больных гипертонией при сохранившемся сосудистом аппарате почек отмечается даже усиленный диурез). При почечной декомпенсации обращает на себя внимание недостаточное снижение удельного веса даже в самых больших порциях мочи. Кожно-легочные потери меньше нормы. Особенно характерно выделение при сухоядении больших порций мочи и ночью (вынужденная полиурия) с почти не повышающимся, фиксированным удельным весом (изостенурия). Ночной диурез при сморщенной почке превышает дневной или равен ему (никтурия) и отнимает у тканей так много жидкости, что ткани высыхают, вес больного падает, наступает мучительная жажда, тяжело переносимая сухость слизистой рта, нередко усиливающиеся головные боли. Менее резкие степени почечной недостаточности дают также вполне ясные патологические сдвиги при постановке пробы с водой и концентрацией (особенно в последней), хотя и менее выраженные, чем в предыдущей группе. В этих случаях функциональные пробы имеют исключительно большое значение (особенно при отсутствии клинических симптомов уремии).
При отечном липоидно-нефротическом синдроме, несмотря на ненарушенное кровообращение и нормальную фильтрацию в клубочках, при прохождении предварительной мочи по канальцам большая часть воды и соли всасывается обратно в кровь, и, таким образом, почке не удается освободить кровь от избытка воды и соли- вода и соль выбрасываются в ткани, куда они поступают через капиллярную стенку, не удерживаясь бедной белком кровяной плазмой. Мочи в пузырь поступает мало, выделяется она редко- нагрузка водой в стадии отеков может привести к повышению веса тела. Удельный вес мочи высокий и может подниматься выше нормы.
При застойной почке диурез понижен, удельный вес мочи имеет тенденцию держаться на высоких цифрах, за ночь мочи выделяется (без нагрузки водой) больше или столько же, сколько днем (никтурия), строгий постельный режим при слабости сердца в отличие от нефротических отеков способствует диурезу.
Приведем коротко новые методы функциональной диагностики почек, основанные главным образом на определении способности почек очищать кровь от того или другого подлежащего выделению вещества.

В пробе на очищение крови от мочевины изучается способность почек освобождать полностью от мочевины достаточно большое количество крови при любом содержании в ней мочевины.
Это имеет большее значение для суждения о работе почек, чем абсолютное количество граммов мочевины, выведенное с мочой за данный отрезок времени, что может зависеть, помимо собственно работоспособности почек, также и от других причин: скудного или обильного белкового питания, условий наблюдения—натощак или на высоте пищеварения, от степени тканевого распада и т. д. В норме почки освобождают полностью от мочевины, как сказано выше, около 100 л крови за сутки или, точнее, за минуту 75 мл крови (при низком диурезе меньше—54 мл), и это независимо от степени азотемии. При почечной недостаточности эта величина может резко 5% нормы.

Видео: Санаторий Зеленый бор - криотерапия, Санатории Беларуси

Метод изучения работы почек, примененный в отношении мочевины и креатинина,—на основании определения объема крови, освобождающейся от данного вещества при прохождении через почки за единицу времени, в последние годы получил широкое распространение. Смит (1938) предложил развернутую систему изучения дробных функций почек на основании новых данных почечной физиологии. Величину клубочковой фильтрации он определяет, используя степень очищения крови от инулина—чужеродного полисахарида, выделяемого у человека, как и у обычных экспериментальных животных, повидимому, только путем клубочковой фильтрации. (Инулин имеет в этом отношении преимущество перед креатинином, выделяющимся частично—после добавочной нагрузки—и канальцами.) Нагрузка малыми дозами диодраста (иодсодержащего органического контрастного вещества), выделяющегося при низкой концентрации его в плазме нацело канальцами, позволяет определить общий или, правильнее, физиологически активный, рабочий, так называемый эффективный, объем почечного кровотока, вернее, тока плазмы. Отношение клубочковой фильтрации к эффективному объему почечного кровотока составляет относительную долю, процент фильтрации, в норме равный 20%(У5) всей протекающей через почки плазмы крови. Процент фильтрации падает при преобладающем поражении клубочков, например, при остром нефрите- относительное повышение клубочковой фильтрации может говорить за изолированное повышение давления внутри клубочковой сосудистой сети за счет спазма выносящих сосудов клубочка, например, в начальных стадиях гипертонической болезни. Максимальная величина выделения диодраста почками при форсированном повышении концентрации его в крови позволяет определить величину сецернирующей канальцевой паренхимы.
Колебания соотношения клубочковой фильтрации и максимального выделения канальцами диодраста позволяют делать заключение о преобладающем поражении клубочков или же канальцев.
Из многочисленных методов функционального исследования раздельно той или другой почки, применяемых в урологической практике, в настоящее время наибольшее значение имеет индигокарминовая проба (хромоцистоскопия) и внутривенная пиэлография. Индигокармин вводят в вену в количестве 5 мл 0,5—1% раствора и через цистоскоп наблюдают начало выделения из устья мочеточника окрашенной струи мочи, что при нормальном состоянии почки наступает через 3—5 минут, а при одностороннем заболевании почек может запаздывать на больной стороне до 10—20 минут или не наступает вовсе.
Внутривенная пиэлография имеет значение, наряду с выявлением контуров лоханки и мочеточника, и для определения выделительной способности почек. Контрастное вещество сергозин, содержащее свыше 50% иода, вводят внутривенно и делают снимки спустя 7—10 минут, а при надобности—и через 15—30 минут. Слабо выраженная тень лоханки говорит о падении выделительной функции почек.
При ретроградной пиэлографии раствор йодистых солей или сергозина вводят через мочеточниковый катетер и независимо от функционального состояния почки получают детальное изображение лоханки, позволяющее судить о положении почки, расширении лоханки и различных се деформациях при кистозной почке, туберкулезе и т. д. Кроме пиэлографии, применяется и обзорная рентгенография почек и мочеточников без предварительного введения контрастного вещества, устанавливающая наличие камня, омелотворенных туберкулезных очагов в почке и т. д. и нередко также контуры почки.

Биохимическое исследование крови. Методы определения п крови содержания мочевины, остаточного азота, креатинина, индикана и других азотистых шлаков, хлоридов, резервной щелочности и т. д., а также методы определения мочевины и креатинина в моче, необходимые для более сложных функциональных почечных проб, излагаются в учебниках лабораторной диагностики.
Здесь мы приведем лишь простые химические методы подтверждения азотемии, основанные на грубо ориентировочном определении повышенного содержания в крови креатинина и ксантопротеиновых тел и доступные в элементарной лабораторной обстановке.
Больным с подозрением на уремию обычно делают кровопускание с лечебной целью, что позволяет, таким образом, легко получить сыворотку крови. Прежде всего в порции сыворотки (например, в 10 мл) осаждают белки добавлением равного количества 20% раствора трихлорукеусной кислоты и фильтруют через маленький фильтр.
Для определения креатинина к 2 мл фильтрата прибавляют 1 мл насыщенного раствора пикриновой кислоты и 0,2 мл 10% раствора NaOH. При выраженной азотемии цвет фильтрата в ближайшие минуты резко изменяется и становится коричневато-красноватым, что особенно ясно при сравнении с сывороткой здорового человека, фильтрат которой после такой же обработки сохраняет лишь слабожелтую окраску пикриновой кислоты. При наличии колориметра и стандартного раствора креатинина можно определить содержание креатинина в миллиграмм-процентах (в норме около 1 мг%, при уремии до 7—10 мг% и выше).
Для ксантопротеиновой реакции к 2 мл фильтрата сыворотки прибавляют 0,5 мл концентрированной азотной кислоты (удельный вес 1,4), кипятят полминуты на горелке, охлаждают под водяной струей и добавляют 1,5 мл 33% раствора едкого натра, причем при выраженной азотемии смесь приобретает резкую буроватокоричневую окраску. Для сравнения можно пользоваться также реакцией с сывороткой здорового человека или сравнением со стандартным раствором двухромовокислого калия.
Чтобы избежать потери времени на свертывание крови, можно взять кровь ex tempore в пробирку с оксалатным порошком (или цитратным раствором) и для реакции использовать оксалатную (или цитратную) плазму.
Не следует забывать, что при азотемии имеет большое значение и определение хлоридов крови, так как выраженная гипохлоремия является небезразличным для организма фактором и обычно требует соответствующего лечения (содержание хлористого натрия в норме в цельной крови от 450 до 550 мг%, а в плазме до 050 мг%).

Видео: Функциональная диагностика (SPA&Fitness центр "Мiсто")