Функциональные пробы

Ее принято находить по веществу, которое хорошо фильтруется, но не подвергается секреции и реабсорбции в канальцах. Исходя из этого положения, можно вывести формулу:

CxxPx=UxxV, где Сх —I объем жидкости, очищающейся от вещества, а следовательно, профильтровавшейся в клубочке- Рх — концентрация вещества в плазме (соответственно и в ультрафильтрате) крови- х — вещество, используемое для исследования- Ux — концентрация этого вещества в моче- V — объем мочи за исследуемое время.

Для определения клубочковой фильтрации наиболее пригодными являются инулин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), несколько хуже — креатинин и монитол. При использовании любого из этих веществ для расчета клубочковой фильтрации следует исходить из следующей формулы:

Видео: Функциональные пробы Дриблинг

Сх = Uxx V/Px (мл/мин).

В клинической практике обычно используют уровень эндогенного креатинина, так как он является стабильной величиной для каждого. Однако креатинин имеет один недостаток — способность секретироваться (в небольшой степени). К сожалению, величина этой погрешности для каждого человека не определена.

Видео: Нагрузочные пробы в кардиологии

Для решения вопроса о функции проксимальных канальцев проводят исследование секреции с помощью ПАГ или диодраста и реабсорбцию глюкозы. При этом необходимо учитывать, что большое количество органических кислот может секретироваться в проксимальном канальце. Поэтому при проведении пробы желательно отменить различные медикаменты, в частности антибиотики (пенициллин). При использовании ПАГ или диодраста (кардиотраста) последние вводят внутривенно, но при этом часть вводимого вещества может подвергаться фильтрации, что необходимо учитывать при расчетах.

Для оценки максимальной реабсорбционной способности проксимальных канальцев используют пробу с глюкозой (TmG). В обычных условиях у здорового человека вся профильтровавшаяся в клубочке глюкоза подвергается обратной реабсорбции в проксимальных канальцах. Это продолжается до тех пор, пока количество глюкозы в канальцах успевает реабсорбироваться, т. е. пока клетки проксимальных канальцев успевают справляться с возложенной на них работой. Если же величина профильтровавшейся глюкозы превышает этот уровень, она появляется в моче.

Обязательной, простой в исполнении и очень информативной является проба С. С. Зимницкого. Затем определяют:

• общий диурез за сутки;
• отношение дневного диуреза к ночному;
• относительную плотность мочи во всех порциях.

Проба С. С. Зимницкого отражает многие функции почек, но прежде всего концентрационную способность. Суть пробы сводится к тому, что больной утром натощак опорожняет мочевой пузырь и далее, в течение 36 ч, ест все, что хочет (кроме продуктов, содержащих жидкость), но не потребляет воды. Пациент мочится и собирает мочу в отдельную посуду по мере надобности. При проведении 36-часовой пробы на сухоядение осмоляльность мочи повышается до 900—1100 мосмоль/л.

Проба тяжело переносится, и некоторые больные ее не выдерживают. Поэтому закономерно появилась модификация — 18-часовое сухоядение.

Проба на разведение заключается в том, что больной выпивает кипяченую воду из расчета 22 мл/кг в течение 30 мин. Затем в течение 4 ч собирает мочу. При хорошей деятельности почек за первые 2 ч выделяется 60 % выпитой жидкости, а за 4 ч практически вся употребленная жидкость выводится из организма. При этом отмечается резкое нарастание диуреза, который за 90 мин исследования составляет 11—15 мл/мин, после чего резко снижается. Далее оценивается минимальная осмоляльность мочи, которая снижается до 50—70 мосмоль/л. Часто проводят пробы в два этапа — первоначально с сухоядением, затем на разведение.

После проведения лабораторной диагностики пациентов с патологией почек (или при подозрении на таковую) проводят изотопные и ультразвуковые исследования.

Изотопное исследование

Радиоизотопную ренографию обычно проводят с 1231 или 1311-гиппураном (ГУ), который хорошо секретируется проксимальными канальцами. За 30 мин до проведения пробы больному рекомендуют выпить стакан воды.

Видео: Метод функциональных проб. Пробы на интуицию

В момент начала исследования препарат, меченный по йоду или технецию, с током крови заносится в почку, что соответствует быстрому подъему кривой излучения. Затем ГУ начинает медленно удаляться вместе с первичной мочой (фаза секреции), быстрое снижение кривой соответствует фазе экскреции. При этом регистрируют симметричность ренограммы с обеих сторон (она не должна превышать 25 %), а далее расчетные показатели: Тт — время максимального подъема от начала введения до максимального подъеме, потом Г75 — время, когда кривая снижается на 75 % от максимума, а также время Г50, в норме равное 12,3 ± 4,4 мин. Увеличение этих показателей указывает на нарушение деятельности почек, без уточнения при этом деталей поражения.

Методом выбора для определения функционального состояния почек является динамическая сцинтиграфия (ДСГ) почек с Ш1-ГУ или ^99mТс-пентатехом. С ¹²³I-ГУ определяется секреторно-эвакуаторная функция почек, так как натриевая соль ортойодгиппуровой кислоты преимущественно секретируется проксимальными канальцами нефрона. Одномоментно с проведением ДСГ почек может осуществляться определение эффективного почечного кровотока (ЭПК) — как суммарного, так и раздельного, для обеих почек, так как принято считать, что при нормальной секреторной способности канальцев скорость очистки (клиренс) практически равна скорости почечного кровотока. Следует обратить внимание, что в настоящее время изменилась радиоактивная метка ГУ: период полураспада ¹²³I — 13,2 ч, в отличие от 1311, период полураспада которого равен 8,02 сут, а следовательно, ионизирующее воздействие на щитовидную железу сведено до минимума.
Пентатех является диэтилентриаминпентаацетатом и выделяется преимущественно посредством клубочковой фильтрации. Клиренс ^99mТс-пентатеха — это скорость клубочковой фильтрации, а ДСГ почек характеризует фильтрационно-эвакуаторную функцию почек.
ДСГ почек выполняется на гамма-камере в положении пациента спиной к детектору. Детектор устанавливают таким образом, чтобы его вертикальная ось совпадала со срединной линией позвоночника, а горизонтальная ось проходила по XII ребру — это обеспечивает попадание почек и сердца в поле зрения детектора. После быстрого внутривенного введения препарата данные исследования регистрируются в течение 20—30 мин, в зависимости от применяемого радиофармпрепарата.

Следует отметить, что размеры почек по сцинтиграммам иногда могут отличаться от результатов, полученных при ультразвуковом или рентгенологическом методе исследования, не только в пределах погрешности измерения, но и достоверно. Одной из причин уменьшения размеров почек по длиннику при радионуклидных исследованиях является то, что детектор гамма-камеры устанавливается строго параллельно поверхности спины, и при нефроптозе, ротации почки истинные размеры ее несколько занижаются, в то время как возможность свободной установки УЗ-датчика в любой косо-боковой проекции, совпадающей с продольной осью органа, дает потенциальную возможность наиболее точного определения истинных размеров почек. В расходящемся пучке рентгеновских лучей истинные размеры почек, как правило, завышаются. Другой причиной некоторого уменьшения размеров почек по сцинтиграммам является то, что при помощи нефротропных РФП определяют как бы функциональный объем органа. Уменьшение размеров почек, наблюдающееся на сцинтиграммах, по сравнению с размерами, определенными ультразвуковым или рентгенологическим методом, может свидетельствовать об уменьшении массы функционирующей паренхимы.

Ультразвуковое исследование

УЗИ почек при диффузных заболеваниях требует тщательного методического подхода как в проведении самого исследования, так и в количественной оценке и интерпретации полученных данных.

Ультразвуковая картина не отличается от сонограммы почки здорового человека.

Исследование начинают в положении лежа на боку, на животе и в вертикальном положении. Сканирование производят в нескольких проекциях — передней, косо-боковой, задней. При этом получают различные срезы — фронтальный, сагиттальный, серию промежуточных срезов, что позволяет составить стереометрическое представление об органе. Наибольшее распространение в клинике получила оценка эхогенности кортикального слоя. О значительном повышении эхогенности кортикального слоя (II степень) говорят, когда она выше эхогенности печени. III степень повышения эхогенности кортикального слоя устанавливается в том случае, если эхогенность последней равна эхогенности 4ЛK.

Основной «рабочей» плоскостью, в которой производят измерения эхопараметров, является плоскость сечения, получаемая при локации с боковой поверхности живота.

Датчик с рабочей частотой 5 мГц используется для оценки формы и размеров пирамид. Следует помнить, что пирамиды в виде округлых, почти анэхогенных образований диаметром 0,5—0,7 см лоцируются в норме у пациентов молодого возраста и даже могут быть приняты малоопытным исследователем за кисты. Трудность для исследователя заключается в том, что сонографическое понятие «почечная пирамида» не полностью отвечает его анатомическому понятию.