Острые нефрозы: лихорадочная альбуминурия, некронефроз, лечение

Лихорадочная альбуминурия наблюдается при большинстве тяжело протекающих острых инфекций- изменения почек характеризуются разнообразными формами неглубокого перерождения почечного эпителия. Из лабораторных симптомов находят, кроме незначительной альбуминурии, цилиндры и почечный эпителий в осадке мочи. Моча концентрированная, как при всех лихорадочных состояниях, реакция кислая. Артериальное давление нормальное, отеки и гематурия отсутствуют. Повышение оста-„точного азота крови, если оно имеет место, зависит от инфекции как таковой, от повышенного тканевого распада, но не от почечной задержки. Равным образом пониженное выделение поваренной соли при лихорадках, особенно при крупозной пневмонии, не имеет ничего общего с нарушением почечной функции (падает одновременно и количество хлоридов в крови), но зависит от пневмонического ацидоза или от скопления хлора в воспалительном экссудате, мышцах и коже. Клиническое течение, прогноз и лечение лихорадочной альбуминурии определяются основной болезнью- поражение почек устанавливается только при исследовании мочи. При острых инфекциях альбуминурия и другие симптомы со стороны мочи появляются и исчезают вместе с лихорадочным периодом, не требуя особых мероприятий, помимо лечения основной болезни. При отдельных инфекциях, в частности, при брюшном тифе и дифтерии, могут наблюдаться более тяжелые формы альбуминурии с частичным некрозом почечного эпителия, а также очаговый нефрит. Артериальное давление остается чаще нормальным и в этих случаях- наблюдающиеся иногда отеки зависят, как правило, от недостаточности сердца.
Незначительная преходящая альбуминурия может быть единственным клиническим симптомом дегенеративных изменений в почках при таких хронических заболеваниях, как раковые опухоли, диабет, базедова болезнь, болезни крови и др.

Некронефроз (necronephrosis)

Некронефрозом, или некротическим нефрозом, называют дегенеративные поражения почек, характеризующиеся некрозом канальцевого эпителия с характерным отложением, кальциевых солей и незначительными изменениями клубочков. Некронефрозы протекают без отеков, но с альбуминурией и приводят в выраженных случаях к анурии, азотемической уремии и повышению артериального давления. В качестве этиологических факторов описаны отравления сулемой, новарсенолом, вероналом и т. д., сепсис, брюшной тиф, холера, дифтерия, а также переливание несовместимой крови, гемоглобинурийная лихорадка. Типичный пример некронефрозов—сулемовая почка—наблюдается при отравлениях сулемой.

Сулемовый некронефроз. Прием больших количеств сулемы в растворе или в таблетках вызывает вскоре металлический вкус во рту, боль в животе, рвоту, причем в рвотных массах часто содержится кровь и слизь. Развивается стоматит и геморрагический колит с тенезмами.
Через несколько часов или в ближайшие 2—3 дня диурез падает, в моче появляется белок. Больные жалуются на тупые боли в области почек- отмечается бледность, иногда с цианотичным оттенком- отеки отсутствуют. Малые дозы ртути ведут только к полиурии с незначительной альбуминурией и быстрым последующим выздоровлением. В типичных случаях содержание белка достигает 4—8%0- моча мутна на вид, содержит обнаруживаемые под микроскопом цилиндры—гиалиновые, зернистые, эпителиальные, многочисленные эпителиальные клетки, клеточный детрит, эритроциты в скудном, реже в умеренном количестве и немного лейкоцитов. Удельный вес мочи, вначале высокий, в олигурической стадии становится низким (истинная недостаточность почек).
В тяжелых случаях наступает полная анурия или выделяется только 50—100 мл мочи в сутки. Развивается типичная уремия со рвотой, слабостью, апатией, ступором, комой, гипотермией, тахикардией и коллапсом. Быстро повышается содержание в крови остаточного азота, мочевины, креатинина и других азотистых шлаков, достигая нередко максимальных цифр. Характерно падение содержания хлоридов крови, вероятно, в связи с рвотой и поносами.

Азотемия в значительной степени обусловлена, помимо анурии, обеднением организма поваренной солью и токсическим распадом тканевого белка.
Артериальное давление остается большей частью в пределах нормы или, особенно при анурии, умеренно повышается (до 170/100 мм). Со стороны крови наблюдается токсический нейтрофильный лейкоцитоз. Диурез может восстановиться после длительного периода (до 7 дней и более) анурии или же наступает смерть от анурии.

{module директ4}

Если состояние больного улучшается, диурез быстро увеличивается до 3 л и более, причем удельный вес мочи остается и в это время пониженным. Смерть может наступить и при сохранившемся диурезе вследствие сердечно-сосудистой недостаточности или в результате поражения кишечника даже спустя несколько недель. Возможна также смерть в первые дни при восстановившемся диурезе, так как при выделении гипостенурической мочи организм плохо освобождается от шлаков.
В случаях выздоровления наблюдается быстрое падение азотемии- альбуминурия исчезает в течение нескольких недель.
Регенерация эпителия начинается с 8-го дня- к концу второй недели канальцы оказываются выстланными сплошным слоем, хотя и неполноценных, клеток.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Анурия является настолько постоянным признаком сулемового отравления, что в случаях анурии прежде всего обычно приходится думать об этой этиологии. Конечно, и другие интоксикации, в частности, передозировка многих лекарственных средств, могут привести к некронефрозу.
Анурию могут вызвать и заболевания, при которых создается механическое препятствие для продвижения мочи в почечных канальцах (гемоглобинурия, желтуха после переливания несовместимой крови, когда канальцы закупориваются, как полагают, гемоглобиновым детритом), в лоханках и мочеточниках (например, сульфонамидные осадки при лечении сульфонамидами и недостаточном введении жидкости).
При амилоидном нефрозе вслед за случайной инфекцией может наступить двусторонний тромбоз почечных вен с неожиданным прекращением отделения мочи и быстро нарастающей вслед за тем уремией- двусторонний некроз коры почек с анурией возникает также на почве тромбоза междольковых артерий при нефропатии беременных, а иногда во время инфекционных болезней и после травмы. Тяжелый сосудистый коллапс, приводящий и без поражения почек к падению диуреза, вплоть до полной анурии с азотемией, имеет место в результате самых разнообразных заболеваний, например, тяжелых кровопотерь, размозжения мышечной ткани у пострадавших при обвале зданий (синдром размозжения) и т. д.
Падение артериального давления, обезвоживание, потеря соли и уменьшение массы крови могут иметь значение в происхождении анурии при некронефрозах, описанных при холере, высоко расположенной кишечной непроходимости, диабетической коме. Мало того, есть основания полагать, что и некроз канальцевого эпителия может быть в некоторых случаях следствием резкой хлоропении. Это важно с точки зрения расширения показаний к настойчивому проведению водно-солевой терапии как метода, помогающего сохранению клеточных мембран и в то же время способствующего диурезу.

Лечение. Лечение сулемового некронефроза, как и других острых отравлений, имеет целью не только возможно быстрое удаление или связывание, нейтрализацию яда для прекращения его токсического действия как химического вещества, но и подавление чрезмерных нервнорефлекторных влияний через рецепторы слизистой рта, желудка, почек и т. д.- это можно достигнуть введением внутрь эмульсий (молоко и т. д.), новокаина, новокаиновой блокадой или декапсуляцией почек, а также назначением лекарственных средств, регулирующих высшую нервную деятельность.
Отдельные звенья сложно разветвленной патогенетической цепи (как обессоливание „организма, вторичная инфекция) требуют специальных лечебных мероприятий, различных у разных больных. В случае приема раствора или таблеток сулемы внутрь, как это чаще всего имеет место, пострадавшему следует возможно скорее дать несколько взбитых в воде сырых яичных белков или молоко (чтобы осадить ртуть в виде мало растворимого альбумината), а еще лучше сероводородную воду—antidotum metallorum и затем   основательно промыть желудок водой.
В качестве противоядия применяют также раствор ронгалита (сульфоксилат-натрий-формальдегид) внутрь и внутривенно, а кроме того, тиосульфат натрия внутривенно.
В дальнейшем лечение в основном имеет целью усиление диуреза, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью, ацидозом и обеднением организма солью, для чего вводят капельным способом в вену, под кожу, в клизме большие количества жидкости—физиологического раствора, раствора глюкозы, щелочно-солевого раствора.
В вену вводят также гипертонические растворы глюкозы, особенно показанные при недостаточности сердца (в умеренных количествах), раствор поваренной соли. При анурии применяют также кровопускания, диатермию и декапсуляцию почек. Некоторые клиники применяют раннюю декапсуляцию почек и цекостомию для щажения и промывания кишечника во всех случаях сулемового отравления (Крюков).
В случае септической (иногда анаэробной) этиологии некронефроза, а также при наличии инфекционных осложнений показано применение пенициллина.

Посттрансфузионный некронефроз. После переливания несовместимой крови развивается тяжелое поражение почек с закупоркой канальцев гемоглобиновым детритом и изменениями канальцевого эпителия. В происхождении признаков заболевания имеет существенное значение чрезмерное раздражение рецепторов сосудистых стенок при процессе внутрисосудистого массивного распада крови, с бурными нервнорефлекторными явлениями, особенно сосудов селезенки, почек, а также других сосудистых областей.
Тотчас после переливания появляются боли в пояснице, затем одышка, холодный пот, рвота, побледнение, падение диуреза вплоть до анурии, позднее гемолитическая желтуха и другие признаки повышенного распада крови.
Моча содержит белок в весьма значительном количестве, цилиндры- она темного, иногда почти черного цвета (гемоглобинурия)- удельный вес ее падает вследствие развития почечной недостаточности. Анурия может длиться 3—5 дней, в течение которых азотемия достигает очень высокой степени, как при сулемовой почке.

Лечение. Рекомендуется новокаиновая блокада околопочечной клетчатки по Вишневскому, медленное переливание свежей совместимой крови в количестве 200—300 мл, предотвращающее спазм почечных сосудов, тепловые процедуры—грелки, диатермия почечной области в течение 1—2 часов, вливания физиологического солевого раствора, а также сода, щелочные воды.