Острое повреждение почек

Причины острого повреждения почек

К развитию ОПП приводят: падение системного АД («шоковая почка» — травмы, кардиогенный шок, инфекционно-токсический шок и другие причины снижения АД), сосудистая обструкция (эмболии, тромбозы при системных васкулитах, истинная склеродермическая почка), поражение клубочков почек при гломерулонефрите, интерстициальный нефрит, «токсическая почка», острая обструкция мочевыводящих путей.

Патогенез. Играет роль длительная ишемия паренхимы почек, в результате чего развиваются дистрофические, атрофические и даже некротические изменения канальцев. При синдроме длительного раздавливания отмечается поступление большого количества белка, что приводит сначала к дистрофии, а затем и к гибели канальцевого эпителия. При выздоровлении канальцы восстанавливаются постепенно, поэтому после анурии наступает полиурия, когда нарушаются процессы реабсорбции воды и электролитов, что приводит к водно-электролитным нарушениям.

Симптомы и признаки острого повреждения почек

Выделяют четыре периода ОПП: олигоанурию, полиурию, восстановление диуреза и полное выздоровление. В связи с ацидозом иногда появляется шумное куссмаулевское дыхание. Часто повышается АД, может развиться пневмония.

Во втором периоде диурез появляется и постепенно увеличивается до 2-5 л/сут, иногда и более. В связи с опасностью развития электролитных нарушений необходимо ежедневно следить за уровнем электролитов в крови и постоянно определять кислотно-основное состояние. Этот период также занимает 1-2 недели, после чего диурез нормализуется и наступает период выздоровления. Все клинические симптомы ОПП исчезают, но могут остаться признаки основного заболевания, на фоне которого развилась ОПП. В период восстановления отмечается регенерация канальцев почек. Она занимает от 6 до 12 месяцев, поэтому после выписки из стационара пациенты должны наблюдаться не менее года.

Диагностика острого повреждения почек

Критерии ОПП:

• увеличение содержания креатинина в крови на 0,3 мг/дл (более 26,4 ммоль/л) за 48 ч;
• уменьшение объема выделяемой мочи менее 0,5 мл/кг в час за последние 6 ч.

Для диагностики преренальной стадии ОПП целесообразно исследовать содержание биомаркеров: NGAL, IL-8, NAG, ММР и др.

Прогноз. При различных причинах развития ОПП летальность составляет: от 85-95 % при полиорганной недостаточности до 15-20 % при акушерско-гинекологической ОПП. Обычно прогноз оказывается положительным, если анурия не превышает 7 дней. При анурии более 14 дней прогноз хорошего исхода весьма сомнителен. В благоприятных случаях ОПП протекает циклически и заканчивается выздоровлением.

Лечение острого повреждения почек

Пациентов с ОПП необходимо госпитализировать в профильное нефрологическое или реанимационное отделение, имеющее аппарат «искусственная почка». Показан постельный режим, стол № 7. Рекомендуют суточный питьевой режим до 500 мл жидкости. Для профилактики гипергидратации необходимо ежедневно взвешивать пациентов и вести учет выпиваемой и выделенной жидкости. Во многих случаях шока своевременное устранение гипотонии и дегидратации позволяет избежать развития ОПП. Вводится физиологический раствор под контролем центрального венозного давления. Для устранения гипотонии используется преднизолон внутривенно по 100-200 мг и 10%-ный раствор манитола в дозе 125-250 мл. Катетеризируется мочевой пузырь. При диурезе менее 40 мл/ч начинают внутривенно вводить лазикс в дозе до 500-800 мг/сут. После достижения диуреза 40 мл/ч введение лазикса прекращают. При развитии гипергидратации и гиперкалиемии показано подключение к аппарату «искусственная почка». При критической гиперкалиемии вводится 10%-ный раствор глюконата кальция по 10 мл каждые 5 мин в объеме до 100 мл. Одновременно нужно наладить внутривенное капельное введение 5%-ный глюкозы с инсулином короткого действия (6 ЕД на 500 мл глюкозы). При невозможности введения щелочных растворов из-за гипергидратации коррекцию ацидоза осуществляют путем гемодиализа. Гемодиализ является основным методом лечения ОПП. Подключение к аппарату «искусственная почка» осуществляется через двухходовой катетер, введенный в доступную вену. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день по 2-4 ч вплоть до развития периода полиурии.

Для профилактики и лечения инфекционных осложнений используются антибиотики. При их назначении следует учитывать возможную нефротоксичность некоторых групп препаратов. Чаще всего для лечения ОПП применяют группу пенициллинов. При обструкции мочевыводящих путей острая почечная недостаточность может благополучно разрешиться благодаря раннему урологическому оперативному лечению либо может быть предупреждена установлением цистостомы или нефростомы.