Нейрогенные остеоартропатии: лечение, симптомы, причины, признаки

Причины

К развитию нейроартропатии приводят такие заболевания, как сирингомиелия, сухотка спинного мозга (tabes dorsales) и диабет, определенные формы псориаза и лепры.

Общее проявление нейрогенных ОАП — сочетание деструктивных и продуктивных процессов, выраженное в различной степени. Деструктивные процессы включают остеолиз суставных концов костей, подчас на большом протяжении, приводящий к полной утрате анатомической формы суставного конца соответствующей кости и внутрисуставной дислокации. Остеолиз концевых отделов фаланг может напоминать картину «обсосанного леденца», «сосульки», «заточенного карандаша». Важным проявлением нейрогенных ОАП могут быть внутрисуставные и внесуставные переломы, которые обнаруживают не только при выраженной клинической картине, но и в начальной стадии заболевания. Нередкий исход переломов — формирование ложного сустава.

Продуктивные изменения при нейрогенных ОАП включают внутрисуставные и параартикулярные гетеротопические обызвествления, периостальное костеобразование, в том числе вокруг внесуставных переломов, обызвествление мышечных масс, грубые краевые остеофиты за счет оссификации сухожильно-связочного аппарата. В целом картина суставов при нейрогенных ОАП напоминает, по образному выражению С.А. Рейнберга, «карикатуру на остеоартроз».

При общей неспецифической картине диагноз ОАП устанавливают на основании локализации изменений в сочетании с клиническими проявлениями.

Сирингомиелия

При сирингомиелии наиболее подвержены поражению суставы верхних конечностей. Из крупных суставов чаще всего вовлекаются плечевые и локтевые, реже — лучезапястные.

Особенность поражения крупных суставов при сирингомиелии состоит в наличии большого количества внутрисуставной жидкости, приводящей к увеличению объема мягких тканей, что хорошо визуализируется при УЗИ.

Необходимо помнить о том, что при сирингомиелической ОАП может иметь место несоответствие анатомо-рентгенологической картины клиническим проявлениям.

Проявления сирингомиелитической остеоартропатии в отдельных суставах. В плечевом суставе в отдельных случаях бывают только остеолитические изменения без гетерогенных обызвествлений. Однако в связи с быстрым прогрессированием процесса (особенно после травмы) к деструктивным изменениям обязательно присоединятся продуктивные, включая гетерогенные внутрисуставные обызвествления.

При поражении лучезапястного сустава могут полностью разрушаться и исчезать кости запястья, в результате чего конечность укорачивается. Изменения в кистях также носят остеолитический характер, имеют вид спонтанных «ампутаций» бугристостей ногтевых фаланг. При вовлечении остальных фаланг и суставов пальцы деформируются и обезображиваются. Остеопороз отсутствует или выражен незначительно.

Видео: Гиперактивность. Симтомы, признаки и методы лечения

Спинная сухотка (tabes dorsales)

В большинстве наблюдений табетическая ОАП моноартикулярна.

Визуально картина табетической ОАП, так же как при сирингомиелии, обусловлена сочетанием выраженных остеолитических изменений с хаотичными бесформенными параартикулярными и параоссальными оссифицированными структурами. Фрагменты обызвествленных сухожилий, суставной сумки имеют соответствующую форму. Возникающие в результате разрушения суставных поверхностей подвывихи и вывихи сопровождаются повышенной подвижностью в суставах. Костная структура изменена преимущественно за счет остеосклероза. Очень редок остеопороз.

Проявления табетической остеоартропатии в отдельных суставах. При табетической ОАП тазобедренного сустава основные оссифицированные массы располагаются по медиальной поверхности бедренной кости, параоссально по отношению к подвздошной и лонной костям со стороны малого таза.

Видео: Лечение невроза страха

Табетическая спондилопатия, обычно, развивается в поясничном отделе позвоночника и приводит к разрушению тел отдельных позвонков и их компрессии, формированию на уровне поражения обширных паравертебральных обызвествлений и сколиотической деформации позвоночного столба. Нередко поражения позвоночника, обнаруживаемые у больных сухоткой спинного мозга, являются случайной находкой.

Диабетическая остеоартропатия

Особое место в числе нейрогенных остеоартропатий занимают изменения костно-суставного аппарата при сахарном диабете, обозначаемые как «синдром диабетической стопы» (ДС). Основная клиническая проблема ДС состоит в высокой частоте гнойно-некротических осложнений, которые служат одной из главных причин ампутаций и последующей инвалидизации больных сахарных диабетом.

Согласно единой классификации синдрома ДС, различают 3 основные клинические формы данного состояния, среди которых преобладают нейропатическая — 60-70% и нейроишемическая (смешанная) — 20-30%. Реже (5-10%) встречается ишемическая форма ДС.

Для диабетической остеоартропатии свойственна локализация в первую очередь в костях и суставах первых двух пальцев стопы и предплюсны. В патологический процесс способны вовлекаться и остальные пальцы стопы (часто V палец), а также голеностопный сустав.

Структурные изменения мягких тканей у больных с ДС состоят в наличии прослоек воздуха в мягких тканях.

Изменения костно-суставного аппарата при диабетической артропатии в целом соответствуют изменениям, характерным для других видов нейрогенных артропатий. Во всех случаях нейропатической и смешанной форм ДС наблюдают костную деструкцию.

Одно из проявлений нейропатической формы ДС — сустав Шарко.

Диагностика остеомиелита на фоне диабетической остеоартропатии

Основные диагностические проблемы возникают при распознавании остеомиелита, осложнившего течение ДС, ввиду сходства поражения костей и суставов при ОАП и остеомиелите.

КТ можно использовать в составе диагностического алгоритма у больных с осложненным течением ДС для более точного установления протяженности костной деструкции и костных секвестров. Однако, как и при рентгенографии, КТ не позволяет уточнить происхождение выявленных костных изменений.

Радиоизотопные методы исследования относят к наиболее распространенным и востребованным способам диагностики остеомиелита у больных ДС. Трехфазная сцинтиграфия является чувствительным методом регистрации воспалительного процесса в кости, вместе с тем остеотропные радиофармпрепараты могут аккумулироваться и в неинфицированной нейропатической стопе.

Более целесообразно применение высокоспецифичных сцинтиграфических методов с использованием препаратов, способных накапливаться в зоне мягкотканного и внутрикостного воспаления. Наиболее распространенный из них — ^[67]Ga-цитрат, применяемый в качестве индикатора воспаления с 1971 г. Высокой информативностью в выявлении воспаления в диабетической стопе характеризуется ^[99]Tl-хлорид.

Сцинтиграфическим признаком воспалительного процесса служит локальная гиперфиксация РФП в зоне интереса. Отсутствие ее, как правило, исключает воспаление. Однако низкое пространственное разрешение затрудняет дифференцирование внутрикостных воспалительных процессов от мягкотканных при диабетической стопе. В определенной степени решению данной проблемы способствует использование однофотонной эмиссионной КТ.

МРТ в настоящее время рассматривают как наиболее эффективный метод исследования при ДС. При нейрогенной остеоартропатии изменения в стопе включают отек мягких тканей, чаще в области изъязвления, внутрисуставной выпот, отек костного мозга в губчатом веществе пораженных костей и в оссифицированных фрагментах.

Подобную картину наблюдают и при остеомиелите на фоне ДС. Диагностическая проблема состоит в сложности дифференцирования отека костного мозга и воспалительной инфильтрации. Для решения этой диагностической задачи целесообразно сочетанное проведение МРТ и сцинтиграфической индикации очагов воспаления. Дифференциальную диагностику нейрогенных артропатий проводят с остеоартрозом и ОАП иной природы. В целом отечность и пастозность кожи, патологическая подвижность или наоборот, несоответствие между относительно сохраненной функцией конечности при грубых анатомических изменениях и, главное, безболезненность, свидетельствуют в пользу ОАП. Диагноз конкретной формы ОАП устанавливают с учетом локализации изменений, клинико-лабораторных и анамнестических данных.