Туберкулез костей: симптомы, лечение, признаки, причины, диагностика

Специфическое поражение скелета регистрируется в каждом третьем случае внелегочного туберкулеза.

Патогенез туберкулеза костей

Туберкулезный остит представляет собой гранулематозное поражение, окруженное лимфоцитами и полиморфолейкоцитами, с последующим формированием казеозных фокусов, которые при их прогрессировании вызывают деструкцию трабекулярной и в более поздних стадиях — кортикальной части кости.

Очаги специфического гранулематозного воспаления подразделяются на преимущественно продуктивные и преимущественно экссудативные. Продуктивный очаг характеризуется относительно медленным доброкачественным течением, небольшими размерами, преобладанием клеточных грануляционных элементов с образованием резко отграниченных полостей, так называемых костных каверн, без тенденции к распространению. Экссудативный очаг, содержащий казеозные массы, имеет более  выраженные клинические проявления и представляет собой прогрессирующий костный деструктивный процесс с распространением по протяженности и развитием некроза кости с формированием секвестров.

Прогрессирование деструктивного процесса приводит к формированию натечных абсцессов и свищей. Такой абсцесс окружен соединительнотканной капсулой, содержит гной, грануляции и казеозные массы.

Лучевая диагностика туберкулеза костей

Туберкулезный остит. Основу рентгенологической картины туберкулезного остита составляет очаг деструкции, диаметром 1-2,5 см, который не всегда отчетливо визуализируется на фоне остеопороза, сопровождающего специфическое поражение кости. На фоне деструкции в качестве проявления некроза может визуализироваться секвестр малой плотности с нечеткими наружными контурами, что дало основание старым авторам сравнивать его с «кусочком тающего сахара».

Репаративные процессы в окружающей кости отсутствуют. Периостальная реакция в связи с локализацией остита, как правило, не наблюдается и бывает выражена только при дактилите в детском возрасте или при распространении обширной костной деструкции на диафиз. При продуктивной форме и определенной длительности процесса контуры деструктивного очага становятся четкими с тонким склеротическим ободком. При экссудативной форме наблюдается большая протяженность деструкции, что может приводить к обширным костным дефектам и грубой деформации соответствующего участка скелета.

Наряду с использованием основополагающего метода исследования скелета — рентгенографии — для диагностики туберкулеза костей и суставов используется весь спектр современных способов визуализации: КТ, МРТ, УЗИ, а также радионуклидные методы исследования.

Компьютерная томография. Значение КТ состоит в точном установлении локализации и протяженности костной деструкции, секвестрации, наличия или отсутствия периостальной реакции, визуализации свищей. КТ обладает высокой чувствительностью в определении ограниченной кальцинации мягких тканей, что помогает в решении ряда дифференциально-диагностических проблем.

Магнитно-резонансная томография. Как и при банальном остеомиелите, МРТ имеет преимущества в ранней диагностике туберкулезного поражения скелета, основанные на оценке состояния КМ и мягкотканных структур.

МРТ, как и КТ, является методом выбора в определении поражения ребер, вторичных по отношению к натечному абсцессу в окружающих мягких тканях, поскольку рентгенография имеет низкую чувствительность в определении литической деструкции этой локализации.

Радионуклидные методы исследования

Сцинтиграфическая картина при туберкулезном поражении костно-суставного аппарата характеризуется повышением накопления РФП в зоне исследования. Особенно востребована сцинтиграфия при множественной литической форме туберкулеза. О ней можно судить по наличию очагов внутрикостной гиперфиксации РФП различной локализации. У пациентов с туберкулезом длинных трубчатых костей наблюдается избыточная аккумуляция РФП с типичной локализацией в метафизе или метадиафизе. Между тем большие по размеру абсцессы или литические фокусы могут проявляться как фотопенические очаги, окруженные диффузными участками повышенного накопления.

Ультразвуковое исследование

Роль УЗИ заключается в определении мягкотканного абсцесса или суставного выпота, включая оценку его структуры. Кроме того, с помощью ультразвука хорошо визуализируется пролиферирующий синовий. Под контролем УЗИ и КТ можно выполнять биопсию для последующего гистологического исследования или осуществлять дренирование внутрикостного очага поражения или мягкотканного процесса.

Классификация туберкулеза костей

Различные проявления туберкулеза костно-мышечной системы классифицируются в зависимости от их локализации и относительной частоты встречаемости. Различают следующие варианты костного поражения при туберкулезе.

• Туберкулезный спондилит.
• Туберкулезный артрит.
• Туберкулез длинных трубчатых костей (туберкулезный остеомиелит).
• Кистозно-литический туберкулез.
• Туберкулезный дактилит.

Симптомы и признаки туберкулеза костей

Туберкулез длинных трубчатых костей

Туберкулезный остеомиелит длинных трубчатых костей отличается клинически от пиогенного остеомиелита отсутствием лихорадки и болей. Начало заболевания торпидное, подострое.

Локализация — эпифиз или метафиз с возможным переходом процесса через зону роста. Вначале возникает гранулематозная пролиферация с последующим увеличением очага инфекции и образованием казеозного распада, приводящего к деструкции трабекулярной и кортикальной части кости в позднюю стадию заболевания. Иногда туберкулезный остеомиелит развивается в результате распространения прилежащего очага специфического воспаления, включая перемежающийся абсцесс, свищ или поражение мягких тканей (туберкулез кожи, туберкулезный бурсит или теносиновит).

Деструкция носит литический характер с минимальной окружающей склеротической реакцией или полным ее отсутствием и часто сопровождается поражением суставов. При распространении патологического процесса на диафиз может наступить разрушение кортикального слоя с выходом гноя под надкостницу и образование периостита. Выраженные периостальные наслоения приводят к увеличению объема кости.

Рентгенологическую картину острого гематогенного остеомиелита в начальной стадии практически невозможно отличить от диафизарного туберкулеза. Установлению точного диагноза способствуют типичная клиника острого воспаления и быстрое изменение рентгенологической картины при остеомиелите.

Туберкулезный дактилит. Особая форма туберкулезного остита коротких трубчатых костей — дактилит, встречающийся преимущественно у детей в возрасте около 5 лет и реже у взрослых. Для туберкулезного дактилита типично поражение проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев кисти, а также третьей и четвертой пястных костей. Особенностью заболевания у детей является его множественность — одновременное или последовательное поражение нескольких костей. У взрослых процесс, как правило, ограничивается одной костью.

Развивающийся внутрикостный очаг специфического воспаления разрушает костные балки, в том числе кортикального слоя, с последующим распространением казеозных масс и формированием кистоподобной полости вдоль диафиза, что приводит к расширению кости. Это состояние известно под названием spinaventosa. Расширение кости сопровождается выраженными слоистыми периостальными наслоениями. В итоге толщина кости может в 1,5-2,5 раза превышать толщину здоровой кости.

Кистозная форма туберкулеза. Отдельную разновидность туберкулезного остеомиелита представляет кистозный туберкулез. Чаще кистозная форма туберкулеза возникает у детей и лиц молодого, юношеского возраста. У взрослых чаще вовлекаются в процесс череп, другие плоские кости и аксиальный скелет. Поражение ребер возникает вторично по отношению к натечному абсцессу в окружающих мягких тканях, который при переходе процесса через кортикальный слой кости или хрящевую часть ребра вызывает остит или туберкулезный хондрит.

Из-за увеличения числа пациентов с иммунодефицитом (при старении, СПИДе, длительном применении иммунодепрессивных препаратов или наркотиков) в последнее десятилетие участились случаи множественного (мультифокального) туберкулезного остита в развитых странах, в то время как в предыдущие годы это заболевание встречалось только в эндемических g районах. Множественная кистозная форма может возникать при диссеминации процесса и имитировать метастазирование. Поэтому во всех случаях, когда у пациента с иммунодефицитом встречаются диссеминированные литические поражения, данная форма костно-суставного туберкулеза должна быть включена в дифференциально-диагностический ряд наряду с такими более часто встречающимися заболеваниями, как метастазы, множественная миелома и лимфома.

Туберкулез Понсе. Представляет собой особую форму туберкулезного поражения суставов в виде аллергического синовита у пациентов с легочными или другими висцеральными формами туберкулеза. У этих больных отсутствует юкстаартикулярное поражение костей. Морфологически туберкулез Понсе характеризуется пролиферацией синовия с перемежающимся выпотом.

Визуальные признаки неспецифичны: наличие внутрисуставного выпота, пролиферация синовия, а также формирование костных эрозий по типу ревматоидных. Все эти изменения хорошо обнаруживаются при УЗИ и МРТ.