Хондробластома кости: лечение

Эпидемиология хондробластомы кости

Хондробластома — относительно редкая доброкачественная хрящевая опухоль (1-2% первичных опухолей костей).

Гистология и патогенез хондробластомы кости

Считается, что хондробластома происходит из эпифизарных и апофизарных пластинок роста. Состоит из одноядерных клеток, рассматриваемых как хондробласты, и многоядерных гигантских клеток. Наряду с участками хрящевой дифференцировки, в опухоли имеются поля межклеточного вещества остеоидного типа, иногда даже с признаками костеобразования, а кровоснабжение некоторых частей опухоли осуществляется по типу, характерному для ГКО, вплоть до образования кист. Это дало основание Т.П. Виноградовой (1972) рассматривать хондробластому как опухоль с двойной дифференцировкой, занимающую промежуточное положение между костеобразующими и хрящеобразующими опухолями.

Большинство хондробластом ведет себя доброкачественно, хотя могут наблюдаться рецидивы после кюретажа опухоли. Известен и вариант с более агрессивным течением, инвазией полости сустава, мягких тканей и прилежащих костей. Описаны редкие случаи озлокачествления, однако эта возможность признается не всеми авторами. До настоящего времени спорным остается вопрос о существовании первично злокачественной хондробластомы.

Симптомы и лучевая диагностика хондробластомы кости

Клиническое обследование. 95% хондробластом выявляются в возрасте от 5 до 25 лет. Клинические проявления: локальная боль, припухлость, болезненность при пальпации. Течение заболевания медленное.

Хондробластома поражает главным образом центры оссификации — эпифизы и апофизы длинных костей (большой бугор плечевой кости) и в половине случаев переходит через эпифизарную пластинку роста на метафиз. В последнем случае в метафизе расположена меньшая часть опухоли. Изолированные поражения метафизов встречаются редко. Чаще всего опухоль находится в проксимальных концах плечевой, бедренной и большеберцовой костей (на эти локализации приходится до 70% случаев этой опухоли). Примерно в 10% случаев опухоль располагается в костях кистей и стоп, особенно таранной и пяточной. Встречаются поражения и других костей, например тазовой кости, позвонков.

Лучевая диагностика. Дефект кости, обусловленный опухолью, обычно округлой или овальной формы, размерами 1-6 см, редко больше, может располагаться эксцентрически или центрально, чаще всего четко очерчен, может быть окружен тонким склеротическим ободком. Вздутие кости обычно небольшое. В 30-50% случаев в опухоли обнаруживаются очаги обызвествления, которые лучше определяются при КТ. При длительно существующих хондробластомах они могут стать массивными и очень 2 плотными. Особенность хондробластомы — в 50% случаев наличие периостальной реакции. Возможны патологические переломы.

В остальных костях картина малоспецифична. При сцинтиграфии наблюдаются гиперваскулярность и интенсивное накопление РФП. При МРТ отчетливо выявляется дольчатый характер опухоли. Т1-сигнал опухолевой ткани обычно низкий, Т2-сигнал вариабельный, также зачастую низкий. Хондробластома часто имеет более гетерогенный вид на Т2-взвешенном изображении, чем другие доброкачественные хрящевые опухоли. Обызвествления и мелкие очаги кровоизлияния проявляются потерей сигнала. Нередко наблюдающиеся кисты, обусловленные очаговым некрозом или развивающейся примерно в 15% случаев вторичной АКК (возможны уровни между слоями жидкости), гиперинтенсивны на Т2- и гипоинтенсивны на Т1-взвешенном изображении. Чаще, чем при рентгенографии (82% случаев), с помощью МРТ обнаруживается периостальная реакция. Кроме того, типичны реактивный отек костного мозга метадиафиза (77% случаев) и параоссальных мягких тканей (73%) с высоким сигналом на Т2-взвешенном изображении и особенно в изображениях с подавлением жира, а также выпот в суставе.

Дифференциальная диагностика. Обычно клиническая картина этой опухоли в длинных костях относительно специфична.

Вследствие околосуставной локализации и сопровождающего синовита с ограничением движений в суставе хондробластома нередко симулирует артрит, в том числе туберкулезный по локализации, возможному переходу через хрящевую ростковую пластинку, вовлечению в процесс сустава. При туберкулезе отсутствуют вздутие и периостальная реакция, вместо мелкой крапчатости в деструктивном очаге может быть губчатый секвестр, а в артритической фазе — признаки вторичной деструкции. При расположении по обе стороны хрящевой пластинки роста большая часть хондробластомы находится в эпифизе, тогда как большая часть туберкулезного очага — в метафизе.

От ГКО, которая также локализуется в эпифизах, хондробластома отличается более молодым возрастом пациентов, дольчатостью, наличием обызвествлений. Хондромиксоидная фиброма поражает метафизы и отличается грубым ячеисто-трабекулярным рисунком. Тем не менее, иногда, особенно при локализации в плоских и губчатых костях, возникают трудности дифференциальной диагностики с этими опухолями, а также с энхондромой, остеобластомой, хондросаркомой.

Видео: Хирургическое лечение метастазов в кости

Пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС) с наличием одиночного четко очерченного костного дефекта с одной стороны сустава можно отличить от хондробластомы по краевому расположению дефекта, а также в ряде случаев — по наличию мягкотканной припухлости. Для ПВУС нехарактерны обызвествления. При трудностях дифференциальной диагностики может помочь МРТ.