Остеолиз. Доброкачественные и злокачественные новообразования

Видео: Виды Родинок Доброкачественные и Злокачественные

Новообразования

Большая часть дефектов костей вызвана этой категорией заболеваний.

Дефекты костей доброкачественного происхождения встречаются довольно часто и обычно обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу травмы.

Такие дефекты обычно протекают бессимптомно и имеют довольно характерную локализацию.

Злокачественные дефекты костей могут быть первичными или вторичными. Вторичное поражение кости опухолью встречается гораздо чаще, чем первичная опухоль костей. Ниже описаны наиболее типичные проявления некоторых из этих опухолей.

Фиброзный дефект кортикального слоя

Фиброзный дефект кортикального слоя (рис. 124). Это один из вариантов нормы, представляющий собой участок остеолиза, рентгенологическое изображение которого настолько характерно, что для подтверждения диагноза не требуется никаких дополнительных диагностических методов.

Рис. 124. Аксиальная рентгенограмма проксимального отдела большеберцовой кости ребенка 9 лет.
Обнаруживаются типичные фиброзные дефекты кортикального слоя.

Чаще всего он встречается у детей в возрасте от 4 до 8 лет, для него характерна спонтанная регрессия. Дефект встречается чаще у мальчиков, чем у девочек, и протекает бессимптомно.

Чаще всего он встречается в заднемедиальном участке дистального отдела бедренной кости, хотя может наблюдаться и в берцовых костях. Рентгенологически обнаруживается маленькое круглое, яйцевидное или неправильной формы просветление сразу у кортикальной пластинки кости. Края его плотно склерозированы, хорошо очерчены и никогда не проникают через кортикальную пластинку.

Доброкачественная хондробластома

Доброкачественная хондробластома (рис. 125). Эта опухоль встречается относительно редко, предположительной причиной ее считают рост хондробластов. Чаще она встречается в возрасте от 10 до 25 лет и приблизительно в 50% случаев, поражает коленный сустав.

Рис. 125. Рентгенограмма дистального отдела бедренной кости мальчика 14 лет.
Обнаруживаются четко отграниченные участки остеолизиса в области эпифиза (стрелки). При биопсии
этих участков обнаружена хондробластома.

Описаны необычные случаи локализации доброкачественной хондробластомы, например, надколенник. Она может также встречаться в любой плоской кости, которая образовалась из хрящевой основы.

К основным проявлениям заболевания относятся жалобы на боли в суставах. Описаны жалобы на болезненность, отечность, ограничение движения, слабость, онемение в области сустава, местный жар и мышечную атрофию.

Почти всегда дефект наблюдается в области эпифиза. Как правило, у больных молодого возраста прежде всего при обнаружении участка остеолиза следует предположить именно этот диагноз. Края дефекта обычно тонкие и склеротические, имеют «неагрессивный» вид.

Размер дефекта колеблется от 3 до 19 см, может наблюдаться эксцентрическое яйцевидное выбухание кортикального слоя- заболевание не сопровождается отчетливой реакцией надкостницы. Приблизительно у 50% таких опухолей, субстрат дефекта представлен в виде аморфной «рыхлой ваты».

Заболевание дифференцируют с довольно редким абсцессом Броди, поражающим только эпифиз, с еще более редкой эозинофильной гранулемой эпифиза и с гигантоклеточной опухолью. Правда, вид гигантоклеточной опухоли более «агрессивный».

Однокамерная киста кости

Однокамерная (простая) киста кости (см. рис. 114). Это доброкачественное заболевание костей неизвестной этиологии представляет собой истинную кисту, заполненную жидкостью. Приблизительно 80% таких дефектов наблюдается у детей в возрасте от 3 до 14 лет, чаще у мальчиков.

У больных младше 17 лет обычно этим заболеванием поражаются проксимальные отделы плечевой и бедренностей костей, а у больных старше 17 лет — кости таза и пяточная кость.

Рентгенологические симптомы однокамерной кисты кости очень характерны. Они обычно представлены в виде центрального метафизарного дефекта с «неагрессивными» краями вблизи эпифизарной пластинки или примыкающего к ней.

Границы дефекта обычно шире в области метафиза и уже в области диафиза, таким образом, длинная ось его больше, чем диаметр. Ширина дефекта редко превышает ширину эпифизарной пластинки, такая киста никогда не распространяется в мягкие ткани.

Интересно, что обычно это нарушение проявляется в виде патологического перелома. В этих случаях фрагмент кости может западать в нижележащую часть рентгеноконтрастной опухоли (киста) — симптом «упавшего фрагмента». Простую кисту кости дифференцируют с гигантоклеточной опухолью, аневризматической кистой, энхондромой, хондромиксоидной фибромой.

Хондромиксоидная фиброма и аневризматическая киста костей обычно располагаются более эксцентрично и локализация их более разнообразна. В полости энхондром обычно отмечается точечная кальцификация хряща, а гигантоклеточные опухоли выглядят, как правило, более агрессивно.

Лечение простой кисты обычно заключается в хирургическом кюретаже. Описана склонность к рецидивированию.

Эозинофильная гранулема костей

Эозинофильная гранулема костей (рис. 126). Эозинофильная гранулема костей рассматривается в разделе, посвященном доброкачественным опухолям костей, так как она относится к группе заболеваний, включающих болезнь Леттерера — Сиве (острый или подострый дессеминированный гистиоцитоз) и болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (хронический диссеминированный гистиоцитоз).

Рис. 126. Рентгенограмма черепа в боковой проекции больного 11 лет с эозинофильной гранулемой.
Заметны характерные участки остеолизиса в области свода черепа.

Клиническая симптоматика и возрастные особенности этих заболеваний различны, подробные сведения о них содержатся в приведенной в конце главы литературе. Заболевание далеко не всегда поражает кости. Зато, если это происходит, как правило, наблюдается болезненность и ограничение движений.

Могут встречаться признаки местного воспалительного процесса. Чаще всего эозинофильной гранулемой поражаются кости черепа, ребра, нижняя челюсть, лозвонки, кости таза и конечности.

Рентгенологически при эозинофильной гранулеме наблюдается полностью просветленные участки остеолиза. Края их могут быть резко очерченными, несколько склеротичными или смазанными. Иногда создается впечатление двойного контура, дающее картину типа «дыры в дыре».

Это создается, вероятно, за счет наличия периостальной реакции различной выраженности. В типичных случаях поражения костей черепа наблюдаются эрозии как наружной, так и внутренней кортикальной пластинок, при этом наблюдается, как правило, двойной контур дефекта.

При поражении нижней челюсти характерно рассасывание кости в области корней зубов, создающее впечатление «плавающего зуба». При поражении позвоночника встречаются типичные изменения в виде резкоуплощенных почти полностью спавшихся позвонков.

Гистологически дефекты костей при эозинофильных гранулемах содержат ретикулярные клетки с липидной инфильтрацией различной выраженности или гранулемы, содержащие гистиоциты н эозинофилы. Диагноз обычно ставится с помощью биопсии.

Остеосаркома

Остеосаркома (рис. 127). Остеосаркома — вторая по частоте злокачественная опухоль костей после множественной миеломы. Преобладающим клеточным элементом остеосаркомы являются остеоциты, подвергшиеся малигнизации.

Рис. 127. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции больной 17 лет.
Обнаруживается остеолитическое разрушение шейки и проксимальной части головки бедренной кости. При биопсии подтвержден диагноз остеолитической остеосаркомы.

По расположению в пределах кости опухоли делят на центральные медуллярные остеосаркомы, параостеальные (юкстакортикальные) остеосаркомы, множественный остеосаркоматоз и остеосаркомы мягких тканей. В настоящей статье обсуждаются только центральные медуллярные остеосаркомы.

Остеосаркомы в два раза чаще поражают мужчин, чем женщин. Наиболее часто эта опухоль встречается во второй и третьей декаде жизни. Основным клиническим симптомом является боль в области поражения, хотя первичным проявлением заболевания может быть и патологический перелом.

Остеосаркома рано метастазирует, прогноз при ней плохой. Предпочтительным методом лечения заболевания является ампутация с последующей химиотерапией.

Чаще всего остеосаркома поражает дистальную часть бедра и проксимальный отдел большеберцовой кости (около 75% случаев), хотя в принципе в процесс может вовлекаться любая кость. Чаще опухоли наблюдаются в метафизе, но встречаются и в области диафиза.

Если опухоль возникает до закрытия эпифизарной щели, то эпифизарный хрящ обычно служит барьером распространения опухоли в эпифиз.

Рентгенологически опухоль может представляться в виде плотного склеротического участка, умеренно оссифицированного дефекта, участка полного остеолиза или сочетания любого из этих трех симптомов. Полный лизис без минерализации встречается редко. Колебания рентгенологической плотности в пределах дефекта вызваны различной степенью минерализации опухолевых клеток.

Классическим примером остеосаркомы служит склеротический, с неопределенными краями дефект в области метафиза длинной кости, проникающий через кортикальную пластинку и распространяющийся в мягкие ткани.

Обычно можно заметить острый пик реакции надкостницы, распространяющийся перпендикулярно оси кости, так называемый «симптом солнечного протуберанца». Распространение реакции в мягкие ткани может быть довольно значительным и для его оценки удобно использовать компьютерную томографию.

При остеолитической остеосаркоме в области дефекта наблюдаются пятнистые просветления, перемежающиеся с участками склероза, такая рентгенологическая картина может имитировать остеомиелит. Дифференциальный диагноз ставится с помощью биопсии.