Остеолиз эрозия костей. Анамнез

Анамнез

Обычно при заболеваниях костей важное значение имеет возраст больного.

Некоторые доброкачественные состояния, например фиброзный дефект кортикального слоя, встречаются только у молодых людей, а у лиц старше 40 лет чаще всего причиной участков остеолизиса костей являются метастазы опухолей.

В семейном анамнезе можно обнаружить сведения о врожденной патологии костей, хотя такие заболевания встречаются крайне редко.

Например, нейрофиброматоз, врожденное заболевание мезодермы и нейроэктодермальных структур кожи, впервые описанное Smith в 1849 г., может вызывать эрозии и лизис костей, поэтому при обнаружении этих явлений важно выяснить, не было ли у членов семьи подобных нарушений.

Аналогичным образом очень редкое заболевание, кистозный ангиоматов костей, также может сопровождаться образованием участков остеолиза.

Разумеется лихорадка и общие клинические симптомы часто присутствуют при воспалительных заболеваниях костей. Любая инфекция может вызывать остеолиз, при этом, как правило, характерна локализация участков остеолиза, на которой нередко основывается диагноз.

Иногда ведущим симптомом при остеолизе бывает боль. В таких случаях следует заподозрить инфекцию или ишемию, а также злокачественный процесс. Изредка болевым синдромом сопровождается доброкачественные новообразования.

Обычно их обнаруживают случайно при рентгенографии костей, проводимой с совершенно другой целью Иногда участки остеолиза можно объяснить наличием у больного первичного заболевания, способного поражать костную ткань, например, лимфолейкоза или рака. Ряд метаболических нарушений, например, подагра и гиперпаратиреоз, также могут вызывать поражение костей.

И, наконец, некоторые заболевания, сопровождающиеся остеолизом, можно объяснить наличием в анамнезе инфекции, в частности туберкулеза.

Физикальное обследование

Физикальное обследование редко помогает поставить диагноз в случае остеолиза. Если больной указывает на боли, то можно приблизительно определить локализацию патологии, однако вероятность отраженной боли снижает Достоверность этого заключения.

При распространении воспалительного процесса на кости кожа над пораженной областью обычно индурирована и болезненна, что также помогает в постановке диагноза заболевания.

При некоторых формах первичных опухолей удается пальпировать часть опухоли, распространяющейся в окружающие мягкие ткани. Как правило, этот симптом обнаруживается на конечных стадиях заболевания- обычно у больного раньше развивается болевой синдром.

Диагностические исследования

Лейкоцитоз с высоким содержанием полиморфноядерных клеток и повышение СОЭ могут подтвердить диагноз остеолиза, вызванного инфекцией.

Для некоторых метаболических заболеваний, вызывающих остеолиз, характерны изменения в лабораторных данных. У больных с гиперпаратиреозом обычно отмечают повышенный уровень кальция в плазме крови и снижение уровня фосфора, хотя на фоне низкого белка плазмы оба эти показателя могут оказаться нормальными.

У больных с подагрой часто отмечается повышенный уровень мочевой кислоты в плазме за счет ее избыточного образования из пуринов или задержки в результате сниженной экскреции почками.

Оценка

Прежде чем рассматривать наиболее распространенные этиологические причины остеолиза, целесообразно обсудить несколько общих диагностических критериев, применяемых при оценке поражений костной ткани: характер краев дефекта, субстрат дефекта, наличие у больного одиночного или множественных дефектов.

Края дефекта

Как правило, по рентгенологической картине любых участков остеолиза можно достоверно судить о биологической активности патологического процесса в области дефекта. Хорошо отграниченный, плотный склеротический край вокруг участка остеолиза обычно указывает на «неагрессивный» характер дефекта и на адекватную реакцию костной ткани (рис. 114).

Рис. 114. Рентгенограмма левой плечевой кости больного 20 лет в прямой проекции.

Характерное изображение простой кисты плечевой кости. Обратите внимание на склеротические, «неагрессивные», края дефекта.

При «агрессивных» дефектах переходные зоны и границы дефекта более размыты, что свидетельствует о том, что костная ткань не успела перестроиться в ответ на образование дефекта (рис. 115)

Рис. 115. Рентгенограмма плечевой кости больного раком почки 65 лет в переднезадней проекции.
Виден чрезвычайно агрессивный лизис в проксимальном отделе плечевой кости со смазанными краями. Это метастаз рака почки.

Поэтому всегда при оценке остеолиза наряду с анатомической локализацией дефекта и клинической картиной необходимо оценивать характер краев дефекта.

Субстрат дефекта

Рентгенологическим субстратом дефекта называют вещество, содержащееся в участке разрушения костной ткани, образованное определенными клетками кости. Рентгенологический фон дефекта обычно указывает на преобладание определенного типа клеток и определенного репаративного процесса в области дефекта: хрящевой кальцификации (хондроидный субстрат), костной кальцификации (остеоидный субстрат), фиброзного уплотнения (фибромиксоидный субстрат).

Многие костные дефекты на рентгенограмме выглядят совершенно «пустыми», что указывает на отсутствие минерализации содержимого дефекта, т. е. его субстрата. Такие дефекты могут содержать коллаген, нормальные клетки kocthoro мозга, кровь, жировую ткань, жидкость или сосудистые образования, которые в норме, при отсутствии минерализации, совершенно не видны на рентгенограмме.

Хрящевой или хондроидный субстрат продуцируется прежде всего хондробластами и виден на рентгенограмме в виде неправильных колец, арок или комочков кальция (рис. 116). Костный субстрат, который продуцируется остеобластами, более минерализирован (кальцифицирован), поэтому рентгенологически представлен более плотными и гомогенными участками, чем хрящевой субстрат (рис. 117).

Рис. 116. Рентгенограмма плечевой кости больного 73 лет в прямой проекции.
Агрессивный дефект в проксимальном отделе плечевой кости. Выражены остеолизис и кальдифидированное хрящевое перерождение (стрелка).

Рис. 117. Рентгенограмма дистальных отделов лучевой и локтевой костей больного 9 лет с диссеминированной остеосаркомой.
Обратите внимание на характерную, «туманную» или «облаковидную» картину оссификации в области лучевой кости.

Фиброзный субстрат иногда может частично минерализоваться. Бели этого не происходит, то рентгенологически он не виден. При частичной минерализации его обнаруживают по небольшому туманному уплотнению в области дефекта, как это наблюдается, например, при фиброзной дисплазии (рис. 118).

Рис. 118. Рентгенограмма костей таза больного 50 лет в прямой проекции.
Виден хорошо отграниченный дефект левой подвздошной кости, при биопсии обнаружена фиброзная дисплазия. Характерны четкие «неагрессивные» края (тонкие стрелки) и туманный фон фиброзного содержимого дефекта (жирная стрелка).

Поэтому оценка субстрата повреждения может оказаться очень полезной в диагностическом поиске.