Энхондрома кости: лечение, причины

Эпидемиология энхондромы кости

Энхондромы — довольно распространенные опухоли из зрелой хрящевой ткани (12-14% доброкачественных и 3-10% всех опухолей костей).

Гистология и патогенез энхондромы кости

Матрикс энхондромы состоит в основном из гиалинового хряща, имеющего дольчатое строение, иногда приближающееся к муцинозному. Гистологически в матриксе обнаруживаются рассеянные хондроциты и участки обызвествления. Дольчатость объясняется диффузным типом питания хрящевой ткани, вследствие чего кровеносные сосуды проходят не в самой опухолевой ткани, а в соединительнотканных перегородках, делящих опухоль на дольки. Рост опухоли экспансивный, медленный. Растущие энхондромы при гистологическом исследовании могут быть неотличимы от хондросаркомы низкой степени зрелости из-за высокого содержания клеток и легкой атипии клеточных ядер.

Энхондромы обычно поражают кости, преформированные хрящом. Считается, что энхондромы происходят из сохранившихся или сместившихся в процессе эмбриогенеза клеток — предшественников хряща. Это обычно одиночные опухоли. Множественные энхондромы рассматривают как проявление системного нарушения энхондрального остеогенеза — дисхондроплазии (болезни Оллъё).

Симптомы и лучевая диагностика энхондромы кости

Клиническое обследование. Энхондромы обнаруживаются главным образом в возрасте от 10 до 30 лет. Они чаще всего бессимптомны и нередко выявляются только после патологического перелома. Патология также может проявляться безболезненной деформацией кости, но локальная боль должна вызвать подозрение на патологический перелом, а в длинных трубчатых костях — на озлокачествление или первичную хондросаркому.

От половины до 2/3 энхондром локализуется в коротких трубчатых костях и фалангах кистей, реже — стоп. Патология нередко поражает также длинные трубчатые кости (до 25% случаев), особенно плечевую, бедренную и большеберцовую, а также ребра и в редких случаях — другие плоские и губчатые кости (кости таза, грудину, позвонки).

Лучевая диагностика. Как правило, опухоль проявляется на рентгенограммах участком просветления и имеет четкие контуры, и часто, особенно при более крупных хондромах, для нее характерны дольчатые очертания. Отображением дольчатого строения опухоли являются также дугообразные выемки по эндокортикальной поверхности, создающие ее волнистость в месте поражения. От прилежащего губчатого вещества опухоль отграничена склеротическим ободком, который может отсутствовать, особенно в диафизе на границе опухоли с костномозговой полостью. Возможны также вздутие кости и ячеистотрабекулярный рисунок, обусловленный неопухолевым костеобразованием по ходу соединительнотканных перегородок. Все эти рентгенологические симптомы не специфичны для хондромы, но наблюдаются и при других доброкачественных опухолях. Более специфичный, но не постоянный признак — наличие обызвествлений в матриксе опухоли: мелкоточечных (крапчатость) и кольцевидных (отложения извести в строме вокруг хрящевых долек). Однако, если энхондрома распространяется по костномозговой полости, не вызывая узурации эндокортикальной поверхности и не сопровождаясь минерализацией, она может не выявляться на рентгенограммах.

Выявление доброкачественного образования в коротких трубчатых костях кистей и стоп делает наиболее вероятным диагноз энхондромы, так как такие новообразования составляют подавляющее большинство доброкачественных опухолей этих костей.

Рентгенологическая картина в основном та же, что и у энхондром коротких трубчатых костей. Наряду с неравномерным истончением кортикального слоя в виде дугообразных выемок по эндокортикальной поверхности, местами может наблюдаться его локальное утолщение. Обызвествление в энхондромах метаэпифизов длинных трубчатых костей может быть массивным, обусловливая интенсивное повышение плотности кости.

Видео: 4 СЕРЬЁЗНЫЕ ПРИЧИНЫ принимать ВИТАМИН D он УБИВАЕТ ЖИРЫ оберегает простату, кости, мышцы

КТ может использоваться для уточнения, присутствуют ли в опухоли обызвествления. МРТ часто позволяет установить хрящевую природу опухоли на основании характерного сочетания дольчатости с ярким сигналом на Т2-взвешенном изображении, обусловленным высоким содержанием воды в мукополисахаридных компонентах гиалинового хряща. На Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала опухоли одинаковая с сигналом мышц. Иногда в опухоли определяются включения высокого Т1-сигнала, вероятно, обусловленные костномозговым жиром внутри поражения. Очаги обызвествления в опухоли выглядят как потеря сигнала. Еще более специфичны появляющиеся после внутривенного контрастирования кольцевидные и дугообразные фигуры усиления сигнала по ходу соединительнотканных прослоек опухоли.

Дифференциальная диагностика. Эксцентрическая локализация еще больше увеличивает вероятность энхондромы, тогда как центральное расположение, если нет обызвествлений, требует исключения таких более редких диагнозов, как костная киста и ГКО. Следует помнить также о частой локализации в костях кистей остеокластических фокусов при гиперпаратиреоидной остеодистрофии, а при поражении дистальных фаланг — вдобавок о дермоидной кисте и гломус-ангиоме. Энхондромы коротких трубчатых костей протекают доброкачественно, нередко осложняются патологическим переломом, но озлокачествляются очень редко.

Видео: Пяточная Шпора. Причины и Лечение Пяточной Шпоры (рекомендации врача)

Диагноз обычно легко устанавливается по рентгенограммам при наличии обызвествлений, однако при их отсутствии возникают трудности дифференциальной диагностики с костной кистой и ФД, а при метаэпифизарной локализации — с ГКО. Важен дифференциальный диагноз с обызвествлением костного мозга как последствием его инфаркта. Такие обызвествления, особенно в метафизах длинных трубчатых костей, встречаются гораздо чаще, чем энхондромы, и не приводят к узурам эндокортикальной поверхности или вздутию кости. В плоских и губчатых костях рентгенологическая картина энхондром при отсутствии обызвествлений неспецифична.

Энхондромы, за исключением расположенных в костях кистей и стоп, обладают значительным потенциалом малигнизации (10-20%). Поэтому тактика по отношению к ним гораздо более радикальная, и дифференциальный диагноз с этими образованиями приобретает важное практическое значение.

МРТ помогает отличить энхондрому от инфаркта костного мозга. При недавнем инфаркте в очаге поражения имеется магнитно-резонансный сигнал жира. В хронической стадии сигнал низкий за счет фиброза, возможны участки высокого сигнала, отражающие образование кист. Классический инфаркт характеризуется симптомом двойного окаймления на Т2-взвешенном изображении (внутренняя линия высокого сигнала — за счет грануляционной ткани, а снаружи — змеевидная линия низкого сигнала остеосклероза).

Однако отличить доброкачественную энхондрому от высокозрелой центральной хондросаркомы трудно даже при комплексном исследовании. Злокачественность поражения следует подозревать:

• при локальной боли;
• при глубоких дугообразных эндокортикальных узурах (больше чем на 2/3 толщины кортикального слоя);
• в случае слабо выраженного обызвествления;
• при наличии периостальной реакции;
• при обрыве коркового слоя и мягкотканного компонента (эти признаки лучше выявляются при КТ);
• при сцинтиграфии в случае гиперфиксации РФП.

Вероятность хондросаркомы также тем выше, чем больше размеры хрящевой опухоли.

Цитологическое исследование по материалу пункционной биопсии позволяет отличить хрящевую опухоль от опухолей другой природы, но не исключить малигнизацию энхондромы, которая может происходить только в отдельных участках опухоли. Эти ограничения в значительной мере распространяются и на гистологическое исследование. По словам Т.П. Виноградовой (1973), «ни в какой другой группе опухолей не бывает столько трудностей в определении доброкачественности и злокачественности, как при хрящевых опухолях».