Остеоартроз: лечение, стадии, симптомы, признаки, причины, диагностика

Причины остеоартрозов

Существуют первичные и вторичные остеоартрозы. Первичные остеоартрозы развиваются без явной причины, как результат дегенеративно-дистрофических изменений суставных хрящей. В их развитии большое значение имеют повторные механические перегрузки сустава. Развитию первичных артрозов способствует избыточный вес пациентов.

К вторичным остеоартрозам относят те, при которых выявляется специфический этиологический фактор:

• посттравматические остеоартрозы;
• постартритические остеоартрозы (артритоартрозы);
• остеоартрозы, обусловленные деформациями суставных поверхностей при врожденных системных заболеваниях: эпифизарной и спондилоэпифизарной дисплазии, локальной дисплазии (чаще всего коксартроз на фоне дисплазии вертлужной впадины);
• остеоартрозы, развивающиеся из-за свободных внутрисуставных тел, повреждающих суставные хрящи и вызывающих повторные синовиты;
• остеоартрозы, развивающиеся на фоне метаболических и эндокринных нарушений;
• остеоартрозы, развивающиеся после асептических остеонекрозов;
• остеоартрозы при болезни Педжета.

Симптомы и диагностика остеоартрозов

Выявляют ряд основных рентгенологических признаков остеоартроза.

• Сужение суставной щели, отображающее разволокнение, истончение, трещины и эрозии суставных хрящей. Иногда значительная часть костной суставной поверхности полностью лишается хрящевого покрытия. В отличие от других заболеваний, например ревматоидного артрита, изменения хряща наблюдаются в статически нагруженных участках суставных поверхностей, подвергающихся наибольшему давлению: верхнелатеральная часть тазобедренного сустава, медиальный бедренно-большеберцовый отсек коленного сустава.
• Краевые костные разрастания (краевые остеофиты). Они образуются в ненагруженных или менее нагруженных краевых участках суставной поверхности, на границе с ее периферической частью, которая не покрыта суставным хрящом. Там происходит пролиферация хряща с последующей васкуляризацией и энхондральной оссификацией этих разрастаний. Остеофиты рассматриваются как компенсаторно-приспособительное явление, увеличивающее площадь суставной поверхности и благодаря этому уменьшающее давление на нее. В некоторых случаях остеофит — костная опора для противоположной смещенной суставной поверхности. Часто остеофиты являются самым ранним рентгенологическим симптомом остеоартроза.
• При далеко зашедшем остеоартрозе могут появляться также центральные костные разрастания по краям остатков суставного хряща. Они имеют вид отдельных мелких выступов по контуру костной суставной поверхности и создают неровность этих контуров. При некоторых локализациях остеоартроза возникает периостальное костеобразование.
• Субхондральный остеосклероз и остеосклероз околосуставного губчатого вещества является следствием выпадения амортизирующей функции суставных хрящей.
• Уплощение и деформация суставных поверхностей — следствие их атрофии при выпадении защитной амортизирующей функции суставных хрящей.
• Околосуставные кистевидные образования возникают в местах локальных пиков нагрузки, образующихся вследствие утраты суставного хряща, равномерно распределяющего нагрузку на суставные поверхности. Они выглядят как округлые, овальные или грушевидные дефекты костной ткани, окруженные остеосклеротическим ободком и расположенные в нагруженных местах сустава. Такие изменения не являются кистами в анатомическом значении этого термина (полость, выстланная эпителием) и даже не всегда представляют собой полости. Им могут соответствовать скопления миксоидной и жировой ткани в сочетании с фиброзными элементами. В других случаях это истинные полости с богатым белком содержимым. Возможные механизмы их возникновения: повреждение околосуставной костной ткани (ушибы с кровоизлияниями), возникающие при неамортизируемых соударениях суставных поверхностей в процессе функциональной нагрузки- проникновение синовиальной жидкости в околосуставные костномозговые пространства через трещины суставной поверхности.
• Иногда кистевидные образования имеют травматическое происхождение, появляясь через несколько месяцев после травмы. Вследствие этого сообщение кистевидных образований с полостью сустава не обязательно обусловлено прорывом предшествующего подобного образования в полость сустава, но может отражать его вторичное формирование в результате нагнетания синовиальной жидкости под суставную поверхность после ее первичного повреждения. В случае сообщения с полостью сустава возможно появление вакуум-феномена в полости кисты за счет проникновения газа из суставной полости.
• Подвывихи и угловые искривления оси при остеоартрозах обусловлены неравномерностью дегенеративных изменений суставных хрящей.
• Изменения синовиальной оболочки иногда (при некоторых локализациях) способны быть значительными и сопровождаться большим суставным выпотом, что напоминает ревматоидный артрит.
• Суставные мыши могут быть обусловлены отрывами фрагментов суставных хрящей или метаплазией синовиальной оболочки с образованием в ней хрящевых разрастаний, которые могут отшнуровываться и превращаться в свободные внутрисуставные тела (вторичный синовиальный остеохондроматоз).
• Костный анкилоз при остеоартрозах, как правило, не возникает. Исключение — эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов. При далеко зашедшем остеоартрозе возникает фиброзный анкилоз, однако это понятие клиническое, а не рентгенологическое.

Не следует принимать за остеоартроз инволютивные изменения суставов.

Наиболее частая и важная локализация остеоартроза — тазобедренный сустав (коксартроз) и коленный сустав (гонартроз).

Коксартроз

Статически нагруженной в тазобедренном суставе является крыша вертлужной впадины. Краевые костные разрастания раньше появляются по верхненаружному краю головки бедренной кости. Суставная щель при этом еще не сужена или сужена незначительно (сужение оценивается по сравнению с противоположным суставом).

Для первичных остеоартрозов характерно неравномерное дегенеративно-дистрофическое поражение суставных хрящей.

Не амортизируемое дегенеративно измененными хрящами давление мигрирующей головки бедренной кости приводит к его атрофии с изменением формы крыши. Она приобретает наклонное расположение, что еще больше способствует верхненаружной миграции головки бедренной кости. Возникает порочный круг, в результате которого наружный край крыши впадины может переместиться на уровень средней трети подвздошной кости. При латеральном смещении статическая нагрузка еще больше переносится на внутреннюю поверхность бедренной кости, что приводит к периостальному костеобразованию по внутренней поверхности ее шейки с утолщением кортикального слоя.

Толчки и давление смещенной головки в процессе функциональной нагрузки приводят к возникновению пиков перегрузки, где и возникают кистевидные образования (III стадия заболевания). Коксартроз этого типа обычно односторонний (асимметричный) и чаще наблюдается у женщин, особенно с дисплазией вертлужной впадины.

Иногда латеральное смещение головки бедренной кости ограничивается остеофитами. Однако иногда развивается губовидный остеофит. Распространяясь каудально, костная губа охватывает суставную поверхность головки, увеличивая площадь ее опоры. Формируется внутрисуставной неоартроз, проявляющийся на прямой рентгенограмме в виде двух параллельных дугообразных линий. Латеральная линия соответствует внутренней и нижневнутренней поверхности деформированной головки, а медиальная линия является продолжением линии крыши вертлужной впадины вниз и образована краем костной губы.

В IV стадии коксартроза суставная щель сужена значительно и равномерно и почти не прослеживается. Головка бедренной кости сплющена, ее суставная поверхность уплощена и расширена, грибовидной или цилиндрической формы.

Медиальный тип смещения головки бедренной кости. В более редких случаях дегенеративно-дистрофические изменения суставных хрящей преобладают во внутренней части сустава (вершина клиновидно деформированной суставной щели обращена медиально), и головка бедренной кости смещается внутрь. Это приводит сначала к уменьшению расстояния между ней и фигурой слезы, отображающей дно вертлужной впадины, а впоследствии к перестройке дна вертлужной впадины. Наблюдается его истончение под давлением головки и смещение в направлении полости таза (протрузия вертлужной впадины). Этот тип изменений обычно двусторонний и симметричный, чаще встречается у женщин. Медиальное смещение происходит также при вторичном остеоартрозе, например у пациентов с болезнью Педжета или остеомаляцией. Протрузия вертлужной впадины при этих заболеваниях может быть гораздо более тяжелой, тогда как при первичном остеоартрозе она обычно легкая или умеренная.

Аксиальный тип смещения головки бедренной кости. Оно сопровождается равномерным поражением суставных хрящей. Этот тип смещения нехарактерен для остеоартроза, и нужно проводить диагностику с многими заболеваниями: ревматоидным артритом, инфекционными кокситами, анкилозирующим спондилоартритом, метаболическими поражениями суставов.

Гонартроз

Если при коксартрозе клинические проявления могут быть слабо выражены или отсутствовать при уже отчетливой рентгенологической картине заболевания, то при гонартрозе, напротив, изменения на рентгенограммах часто появляются позже клинических проявлений. Такой рентгенологический признак гонартроза, как краевые костные разрастания в области бугорков межмыщелковой бугристости болынеберцовой кости, часто наблюдается у пациентов, которые не предъявляют жалоб. Данный признак заболевания не коррелирует с клинической картиной. Это можно объяснить сложностью строения коленного сустава, ранним развитием дегенеративных изменений менисков.

Анализ рентгенограмм коленных суставов должен проводиться по анатомическим отсекам. В коленном суставе выделяется 3 таких отсека: медиальный и латеральный, бедренно-большеберцовый (феморотибиальный — ФТ) и надколенно-бедренный (пателлофеморальный — ПФ). Наличие и выраженность рентгенологических симптомов остеоартроза в каждом отсеке оценивается отдельно.

Ранний рентгенологический признак — краевые остеофиты, обнаруживаемые в ФТ-отсеке коленного сустава, в мыщелках бедренной и болынеберцовой кости. Остеофиты могут наблюдаться не только на наружной поверхности мыщелков, но и на внутренней. Сужения суставной щели может еще не быть. Рентгенография в вертикальном положении пациента (со статической нагрузкой) позволяет рано выявить асимметричное сужение суставной щели в ФТ-отсеках и деформацию оси конечности. Туннельные рентгенограммы коленного сустава (с краниальным наклоном рентгеновской трубки), на которых хорошо видна межмыщелковая ямка бедра, дают возможность раньше обнаружить остеофиты.

Во II стадии выявляется отчетливое сужение суставной щели уже на обычных рентгенограммах, а краевые костные разрастания становятся более грубыми. Остеосклероз в большинстве случаев субхондральный и в большей степени выражен в большеберцовой кости. Субхондральный остеосклероз в одной только бедренной кости нетипичен для остеоартроза. Кистевидные образования при гонартрозах выявляются реже, чем при коксартрозах.

Начиная с III стадии выявляется резкое сужение суставной щели, деформация оси конечности (чаще варусная). Присоединяется боковое смещение большеберцовой кости, обычно меньше чем на 10 мм, латерально при варусной деформации и медиально при вальгусной (genu valgum).

Признаки часто встречающегося остеоартроза надколенно-бедренного отсека лучше выявляются на аксиальных снимках. Суставной хрящ надколенника страдает преимущественно в латеральной фасетке вследствие латерального вектора силы при физиологическом вальгусном положении. Остеофиты развиваются преимущественно со стороны надколенника.

Изменения анатомических отсеков коленного сустава различаются при разных формах остеоартроза. Для первичного гонартроза не характерно поражение всех 3 отсеков или обоих ФТ-отсеков в равной степени. Преимущественно поражается один из ФТ-отсеков: у мужчин, как правило, медиальный, а у женщин чаще медиальный, реже латеральный, особенно при недостаточности передней крестообразной связки. Однако при преимущественном поражении латерального ФТ-отсека необходимо провести дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом и пирофосфатной артропатией. Преимущественное поражение одного из ФТ-отсеков может сочетаться с вовлечением в процесс ПФ-отсека. Однако при значительных изолированных изменениях ПФ-отсека нужно исключить пирофосфатную артропатию и болезнь Коновалова-Вильсона.

Остеоартроз плечевого сустава

Остеоартроз плечевого сустава редко является первичным и, как правило, развивается после травмы или на фоне метаболических нарушений (алкаптонурии, акромегалии, пирофосфатной или гидроксиапатитной артропатии), эпифизарной дисплазии. Остеофиты развиваются главным образом по переднему и нижнему краю суставных поверхностей. Нередко остеофит, исходящий из нижнемедиальной поверхности головки плечевой кости, напоминает костно-хрящевой экзостоз.

Клинические проявления вызваны повреждением вращающей сухожильной манжетки и лучше всего распознаются при МРТ плечевого сустава. При поздних стадиях заболевания на рентгенограммах выявляется верхнее смещение головки плечевой кости с сужением пространства между ее головкой и акромионом лопатки. Это расстояние в норме составляет 9-10 мм и уменьшается с возрастом. При условии идеальной техники снимков, если у лиц среднего возраста оно становится менее 6 мм, это указывает на разрыв сухожильной манжетки. Обнаруживаются также остеосклероз и кистевидные образования на противоположной поверхности плечевой кости и акромиона, выпуклая в норме нижняя поверхность акромиона может стать вогнутой.

Другая причина жалоб — синдром механического соударения (импиджмент-синдром). Чаще всего происходит ущемление мягких тканей между клювовидно-акромиальной дугой и большим бугорком плечевой кости во время отведения и подъема руки или переднего сгибания и внутренней ротации плеча. Вследствие этого развиваются субакромиальный бурсит и тендиноз вращающей манжетки плеча. На рентгенограммах выявляются остеосклероз, остеофиты и кистевидные образования в большом бугорке плечевой кости, а также остеофиты по внутреннему краю нижней поверхности акромиона (в месте прикрепления клювовидно-акромиальной связки).

Остеоартроз акромиально-ключичного сустава

Остеоартроз этого сустава развивается почти у всех пожилых людей. При анализе рентгенограмм важно отметить дистально направленные остеофиты и самостоятельную акромиальную кость как варианты развития, которые способствуют развитию синдрома механического соударения.

Остеоартроз грудино-ключичного сустава

Остеоартроз этого сустава встречается нередко и может проявляться опухолевидным утолщением грудинного конца ключицы. Часто отмечается несоответствие между пальпируемым утолщением и мало выраженными рентгенологическими проявлениями заболевания.

Остеоартроз локтевого сустава

Артроз этого сустава обычно является следствием травмы. Преобладают изменения плечелучевого сустава, остеофиты раньше всего возникают по внутреннему краю головки лучевой кости.

Остеоартроз лучезапястного сустава и суставов запястья

Развивается также, как правило, после травмы (после переломов ладьевидной кости, особенно несросшихся, болезни Кинбека).

Остеоартроз суставов кисти

Частая локализация остеоартроза — межфаланговые (МФ) суставы пальцев кистей, I пястно-запястный сустав и трапециоладьевидный сустав. Артроз МФ суставов особенно часто поражает женщин в менопаузе. Характерны множественные поражения обеих кистей, нередко с тенденцией к симметрии. Часто одновременно поражаются и дистальные, и проксимальные суставы, однако возможно распространенное поражение дистальных МФ суставов без вовлечения в процесс проксимальных. Остеоартроз МФ суставов кисти начинается с разрастаний хряща на уровне этих суставов, которые проявляются на рентгенограммах как утолщение мягкотканной плотности. Впоследствии происходит оссификация этих хрящевых «узлов» с формированием краевых костных разрастаний, нередко массивных. Такие разрастания в дистальных МФ называют узлами Гебердена, а в проксимальных — узлами Бушара. Развивается горизонтальная нестабильность суставов с лучевыми и локтевыми подвывихами. По краям пораженных суставов могут быть внутрисуставные костные тела.

Почти всегда при выраженном артрозе МФ суставов отмечается также артроз пястно-фаланговых суставов, характеризующийся равномерным сужением суставных щелей. Последнее при отсутствии эрозий характерно для артроза этих суставов и свидетельствует против ревматоидного артрита. Остеофиты слабо выражены и обычно отмечаются или в головках пястных костей, или в основаниях проксимальных фаланг, особенно с лучевой стороны.

На уровне лучезапястного сустава и суставов запястья артрозы возникают преимущественно по лучевой стороне. Если в анамнезе отсутствуют травмы или профессиональные перегрузки, обычно страдает I запястно-пястный сустав и трапецио-ладьевидный сустав. Для артроза I запястно-пястного сустава характерен лучевой подвывих основания I пястной кости. Костные разрастания, исходящие из кости-трапеции, распространяются в дистальном направлении между проксимальными отделами I и II пястных костей.

Артроз трапецио-ладьевидного сустава часто сочетается с артрозом I запястно-пястного сустава. Возможно его изолированное поражение, но в этом случае нужно исключить пирофосфатную артропатию.

В остальных суставах остеоартроз, как правило, вторичен. Рентгенологическое исследование часто позволяет распознать причину вторичных артрозов.

• При посттравматических артрозах обнаруживаются признаки консолидированных переломов: ступенеподобная деформация суставной поверхности после внутрисуставных переломов или искривление оси кости после внесуставных переломов.
• При артрито-артрозах могут выявляться дефекты суставных поверхностей, гипертрофический остеопороз.
• При длительно не обострявшемся хроническом остеомиелите жалобы могут быть обусловлены вторичным остеоартрозом в близлежащем суставе. Вторичный остеоартроз в этом случае развивается на фоне повторных реактивных синовитов.
• Диспластические артрозы распознаются по типичным деформациям суставных поверхностей. При эпифизарной (спондилоэпифизарной) дисплазии артрозы множественные.
• Различными методами лучевой диагностики распознаются свободные внутрисуставные тела (например, при синовиальном остеохондроматозе, рассекающем остеохондрозе). Внутрисуставные свободные тела являются причиной остеоартроза.
• При акромегалии преимущественно наблюдается образование остеофитов и относительно сохранная суставная щель.

Остеоартроз голеностопного сустава

Артроз этого сустава обычно является следствием травмы, а его проявления часто зависят от характера травматических повреждений. При невправленном подвывихе стопы отмечаются клиновидность суставной щели и расширение межберцового синдесмоза. Не всегда удается устранить смещение костных отломков после перелома лодыжек и заднего края большой берцовой кости, поэтому остается посттравматическая деформация и оссификаты.

Остеоартроз суставов стопы

Стопа — наиболее нагружаемая часть скелета, состоящая из многочисленных взаимосвязанных суставов. Развитие артрозов суставов стопы связано не только с их травматическими повреждениями, но и со статико-функциональными нарушениями, обусловленными плоскостопием, чрезмерными нагрузками, ношением неудобной обуви. Самый распространенный вид деформации — артроз I плюсне-фалангового сустава с развитием вальгусной деформации (hallux valgus). Если наблюдается остеоартроз этого сустава, но нет его вальгусной деформации, необходимо исключить подагру (особенно у мужчин).

Дифференциальная диагностика остеоартрозов

В отличие от артритов, в том числе ревматоидного, для артроза не характерны остеопороз, костные эрозии с локализацией в местах прикрепления синовиальной оболочки к не покрытым хрящом участкам костных поверхностей и значительный суставной выпот. Сужение суставной щели при ревматоидном артрите равномерное.

Если при рентгенологической картине артроза в суставе наблюдается значительный выпот, но в анамнезе нет травмы, необходимо исключить присоединившийся артрит. Артрит может быть инфекционным или вызванным отложением кристаллов солей кальция.

При серонегативных спондилоартропатиях костные разрастания неправильной формы, нечетко очерчены (в отличие от остеофитов при артрозах), характерно развитие внутрисуставного анкилоза.

При подагре обнаруживаются массивные асимметричные образования мягкотканной плотности и четко очерченные эксцентрические костные эрозии, в том числе внесуставные. Суставная щель часто сохранена (иногда расширена).

Вторичные артрозы метаболической природы проявляются теми же рентгенологическими симптомами, что и первичные. Однако им присущи некоторые отличительные особенности. Артрозы, обусловленные отложением пирофосфата кальция в тканях сустава, часто сопровождаются вне- и внутрисуставными обызвествлениями. Наиболее характерно обызвествление хрящей (хондрокальциноз). Наблюдаются необычные для первичного артроза локализация и распределение дегенеративных изменений в пораженном суставе, более многочисленные и крупные кистевидные образования, более быстрое прогрессирование изменений суставов с фрагментацией и сплющиванием суставных поверхностей, в части случаев остеофиты отсутствуют. Для таких остеоартрозов характерно хроническое течение с 5 периодическими обострениями. В части случаев их течение напоминает ревматоидный артрит, а в других случаях характеризуется приступами псевдоподагры.

Асептический некроз характеризуется поражением только одной суставной поверхности при длительном сохранении противоположной суставной поверхности неизменной- значительным сплющиванием суставной поверхности при еще достаточно широкой суставной щели. Однако в поздней стадии асептического некроза дифференциальная диагностика с остеоартрозом крайне затруднена.

Неврогенные остеоартропатии характеризуются:

• дефектами костной ткани (остеолизом);
• распространенным остеосклерозом;
• наличием костных фрагментов;
• хаотическим костеобразованием в околосуставных мягких тканях;
• рано возникающими подвывихами;
• отсутствием боли в пораженном суставе.

Кистовидные образования возникают наряду с остеоартрозом также при других суставных поражениях: ревматоидном полиартрите, асептическом некрозе, пирофосфатной и других метаболических артропатиях.

Внутрикостный ганглий сходен как патоморфологически, так и на рентгенограмме с посттравматическими и дегенеративно-дистрофическими кистевидными образованиями. Ганглий, как правило, располагается в эпифизах длинных костей, особенно в медиальной лодыжке большеберцовой кости и головке бедренной кости, костях запястья и субхондральных отделах плоских костей, чаще всего в вертлужной впадине. Диагноз внутри-костного ганглия может быть поставлен, если одиночное крупное околосуставное кистевидное образование расположено вблизи малоизмененного сустава, не сообщается с ним и в отличие от кистевидных образований при артрозах локализуется в ненагруженном отделе кости. При посттравматических кистевидных образованиях сустав также относительно сохранен, но в анамнезе отмечается травма. В таком случае четко определяется связь развития кистевидного образования с травмой.

Субхондральные кистевидные образования нужно отличать также от хондробластомы. Хондробластома характеризуется молодым возрастом больных, одиночным поражением, ГКО и метастазами.