Болезни культей конечностей

Они были диагностированы в 24,6% случаев.

Видео: Здоровое сердце. Болезни сосудов ног - что делать, когда ноги "не ходят?"

Семиотика болезней культи:

• патология кости и надкостницы — изменения контуров, формы, положения, структуры;
• патология суставов — воспалительные и дегенеративные изменения хряща, связок, параартикулярных структур;
• патология кожно-фасциально-мышечного лоскута — воспалительные изменения, дегенеративная (фиброзная, жировая, комбинированная) перестройка, объемные образования травматического генеза [гематомы, серомы, бурсы, кисты (ложные), невромы, эктопические (гетеротопические) оссификаты], состояние послеоперационного рубца;
• патология сосудов;
• инородные тела.

Патология кости и надкостницы выявляется на основании анализа формы (оси и объема), положения и структуры кости.

Изменение оси кости (искривление — варусное, вальгусное, антерокурвация, рекурвация) ампутационной культи является следствием свежих или неправильно сросшихся переломов. Особенно важна и достаточно сложна их диагностика при внутрисуставных повреждениях, которые могут привести к формированию порочной культи с резким функциональным нарушением и отсутствием опороспособности.

Изменения объема кости (утолщение, истончение)

После ампутаций утолщение кости (локальное или диффузное увеличение ее объема с образованием нового костного вещества за счет эндооста и периоста) может быть со стороны здоровой и заинтересованной конечности. В здоровой конечности отмечается так называемая функциональная рабочая (компенсаторная) гипертрофия. Она происходит на фоне повышенной нагрузки из-за отсутствия контралатеральной конечности.

В поврежденной конечности после ампутации может отмечаться патологический гиперостоз, который в данном случае всегда вторичен. Он возникает из-за нарушений функции надкостницы, вследствие какого-либо патологического процесса: травматизации, воспаления, интоксикации.

Иногда гиперостоз развивается за счет обызвествления надкостницы отслоенной кровью, реже гноем или экссудатом иного характера. В таких случаях наблюдаются массивные плоские либо неровные, бугристые периостальные наслоения, постепенно истончающиеся в проксимальном направлении, которые располагаются выше плоскости опила, окружают весь конец кости или некоторую ее часть. Чаще всего они не препятствуют проведению протезирования и не имеют практического значения.

Периостальные реакции, возникшие под влиянием разнообразных факторов (при наличии инфекции и в асептических условиях), могут быть источником костно-хрящевых разрастаний вокруг костной культи — остеофитов. До конца их происхождение не выяснено, многие авторы относят к остеофитам обызвествление мест прикрепления мышц, сухожилий и связок (энтезов), являющихся признаком не только чрезмерной активности надкостницы, но и проявлением тендинозов, эктопической оссификации в мышцах и связках, непосредственно прилежащих к кости. Разделение остеофитов по генезису затруднительно, наиболее удобно — по строению, локализации основания (на плоскости опила или поверхности диафиза кости) и по направлению роста. Строение остеофитов может быть губчатым с наличием хрящевого компонента. Застарелые, давно существующие остеофиты имеют структуру, сходную с компактным веществом кости.

При экспертизе трудоспособности, определении степени компенсации нарушенных функций у пациентов следует учитывать, что после перенесенного остеомиелита культи усеченная кость резко отличается по своей структуре от состояния скелета при неосложненном течении послеоперационного периода. Вместо атрофии и остеопороза прослеживаются гиперостоз и остеосклероз, которые нарастают в дистальном направлении. Хронический остеомиелит обычно протекает длительно, это обстоятельство в течение нескольких лет препятствует протезированию. Оно значительно затрудняется, если воспалительный процесс распространяется на сустав, что в конечном итоге заканчивается его анкилозом, выраженной декомпенсацией опорно-двигательной способности ампутированной конечности.

Изменения суставов

Изменения суставов после ампутаций, выполненных по поводу повреждений конечностей, отмечаются в 43% случаев в раннем и отсроченном периоде после хирургического вмешательства.

Видео: Варикозная болезнь нижних конечностей. Причины

К первой категории относятся осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде, — артриты. Редко воспалительные процессы в суставах развиваются на фоне вторичного иммунодефицита, при септических состояниях, когда инфекция распространяется метастатическим путем из первичных очагов. Заболевание характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией. Сустав увеличивается в размере за счет выпота и отека параартикулярных тканей, становится резко болезненным при пальпации и движениях. Кожа над суставом выглядит отечной, гиперемированной, горячей на ощупь, иногда спонтанно открываются свищи. В зависимости от степени заинтересованности внутрисуставных структур различают гнойный синовит, капсульную флегмону, панартрит.

Рентгенологически гнойный синовит проявляется незначительно, так как воспаление ограничивается синовиальной оболочкой, деструкция кости в этой фазе не наступает. Может прослеживаться умеренное расширение суставной щели на стороне поражения за счет скопления гнойного экссудата. Процесс быстро прогрессирует, появляются участки воспалительной деструкции в местах прикрепления суставной сумки, что характеризует переход артрита в фазу каспульной флегмоны.

При панартрите поражаются все суставные структуры, что будет выражаться:

• разрушением хряща и субхондральной кости;
• периостальными наслоениями в проекции метаэпифизов;
• утолщением параартикулярных тканей.

Отсроченные изменения в суставах конечностей проявляются дегенеративными изменениями — артрозами. Они могут быть следствием перенесенной травмы, гнойно-воспалительного процесса, нерационального протезирования. С точки зрения лучевой диагностики наиболее удобна и универсальна классификация, предложенная Н.С. Косинской (1969 г.), которая до настоящего времени не утратила своей значимости и была рекомендована Совместным пленумом ревматологов и ортопедов (2003 г.) в качестве рентгенологической классификации остеоартроза. Согласно ей, выделяют три стадии заболевания, которые отчетливо прослеживаются у пострадавших с культями в разные сроки после ампутаций конечностей.

• Первая стадия характеризуется начальными изменениями. По краю суставных впадин появляются едва заметные разрастания.
• Во второй стадии отмечается неравномерное снижение высоты суставной щели, прослеживается субхондральный остеосклероз.
• В третьей стадии наступают структурные изменения в более глубоких участках эпифизов. Суставные поверхности выглядят неровными, краевые разрастания становятся грубыми, деформируют кость. Определяется сужение суставной щели, местами она может не прослеживаться, нарушаются соотношения сочленяющихся поверхностей (вывихи и подвывихи-).

Изменения мягких тканей

При анализе состояния мягких тканей оценку проводят как визуально, так и при помощи лучевых методов исследования (рентгеновских, УЗИ). На полученных изображениях оценивают:

• контуры (ровные, неровные) и толщину мягких тканей (истончение или утолщение);
• структурные изменения кожи, мышечной ткани;
• отдельно анализируют состояние послеоперационного рубца;
• наличие инородных тел;
• изменения кровотока.

Истончение или утолщение кожно-фасциально-мышечного лоскута

Истончение или утолщение кожно-фасциально-мышечного лоскута следует относить как к порокам, так и к болезням культи. Они причисляются к порокам, если основной причиной их возникновения стали технические погрешности на первом этапе операции.

Видео: Болезни сосудов конечностей. Лечение

Болезни культи, характеризующиеся истончением или утолщением мягких тканей, проявляются структурными нарушениями вследствие:

• некробиотических изменений, обусловленных механизмом повреждения;
• высоким пересечением сосудов и нервов;
• травматизацией тканей при пользовании протезом и т.д.

Видео: Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей - Медицентр

Полноценное протезирование возможно, если культя покрыта здоровой кожей без участков натяжения и складок, послеоперационный рубец располагается в области наименее нагружаемой поверхности. При этом он не должен быть спаян с подлежащими тканями. Большой, ригидный, грубый рубец, значительная атрофия или избыток мягких тканей над опилом кости, весьма затрудняют протезирование.