Некротический энтероколит после операций в периоде новорожденности и раннем детском возрасте

Первое сообщение о развитии НЭК после операций касалось троих пациентов, которым было произведено вмешательство по поводу комбинированного порока сердца с использованием искусственного кровообращения и глубокой гипотермии. А первая публикация о НЭК в периоде новорожденности, как осложнении после операций при разнообразных аномалиях, относится к 1980 году.

НЭК, возникающий в послеоперационном периоде, часто не распознается своевременно, ребенок соответственно не получает необходимого лечения, что может привести к фатальному исходу. Некоторые аномалии рассматриваются в настоящее время как «новые» факторы риска в отношении НЭК, причем появились достаточно обоснованные предположения о патогенезе развития НЭК в подобных ситуациях. Два порока развития более всего требуют комментариев в этом плане.

При кишечной атрезии по типу «яблочной кожуры» циркуляция в кишечнике, безусловно, неполноценна, поскольку она обеспечивается лишь ретроградным кровотоком из правой ободочной артерии. А потому любое существенное изменение кровообращения, например при дегидратации (независимо от ее причин), может привести к состоянию низкого кровотока в микроциркуляторном русле кишечника и соответственно запустить целый каскад различных нарушений, ведущих к вирулентному и фатальному течению НЭК. У двух наших детей с синдромом яблочной кожуры всего через несколько часов от начала клинических симптомов НЭК развился тяжелый некроз кишечника.

Вторая аномалия, заслуживающая внимания в этом плане — гастрошизис. Из девяти наших детей с гастрошизисом НЭК после операции развился у троих. Один ребенок выжил. По данным второй из опубликованных работ о НЭК в послеоперационном периоде, 9 из 11 пациентов также были с гастрошизисом. Пятеро выжили.



В одном из последующих сообщений отмечалось, что НЭК после операции развился у 10 из 54 детей с гастрошизисом (18,5%). Количество эпизодов заболевания у одного пациента в среднем составляло 2,1. Все дети, кроме одного, лечились консервативно. 8 пациентов выжили. К наиболее значимым факторам риска в отношении НЭК у детей с гастрошизисом следует отнести холестатические заболевания печени, связанные с тотальным парентеральным питанием (ТПП), предшествующие оперативные вмешательства на кишечнике (кроме собственно пластики брюшной стенки по поводу гастрошизиса) и позднее начало энтерального питания. Клинические проявления НЭК у новорожденных, оперированных по поводу гастрошизиса, начинаются довольно поздно, и само заболевание имеет относительно доброкачественное течение. Более активное лечение таких пациентов с применением энтерального питания отчетливо уменьшает частоту развития холестатических заболеваний печени, связанных с ТПП.

Пытаясь объяснить связь гастрошизиса с НЭК, мы остановились на предположении, что наличие при этой патологии коллагенового футляра, покрывающего кишечник, обусловливает утрату кишечником способности расширяться и соответственно более высокое, чем в норме, давление в тканях. Уменьшение объема крови в результате дегидратации, лихорадки и питания гиперосмолярными смесями может привести к гипоперфузии, способствующей развитию НЭК. Что же касается наличия множественных эпизодов НЭК, позднего его начала и «доброкачественного» течения, то эти особенности вполне объясняются толщиной, протяженностью, характером распределения и длительностью существования коллагенового «футляра», покрывающего кишечник при гастрошизисе.

Лабораторная диагностика

При обследовании 30 детей с НЭК выявлено, что количество лейкоцитов было уменьшено у одной трети больных, нормальное — также у одной трети и у остальных — повышено, причем самый низкий лейкоцитоз отмечался у наиболее тяжелых пациентов. Низкое абсолютное число гранулоцитов обычно говорило о плохом прогнозе.

Наиболее информативным показателем анализа крови при НЭК является число тромбоцитов, определяемое в динамике. Тромбоцитопения обычно связана в большей степени с ускоренной периферической их деструкцией, чем со снижением продукции, и обусловлена грамотрицательной септицемией. Устойчивая корреляция обнаружена между внезапным падением количества тромбоцитов, ухудшением состояния в течение 6-часового периода и гангреной кишечника. У некоторых детей с НЭК отмечалось также диссеминированное внутрисосудистое свертывание, но его частота и корреляция с тромбоцитопенией непостоянны.

Кислотно-основное состояние

Определение газов артериальной крови при НЭК обычно выявляет ацидоз. Показатели артериального рН часто ниже 7,2. Метаболический ацидоз, продолжающийся более 4 часов, говорит о клиническом ухудшении, так как приводит к внезапному падению уровня натрия сыворотки. Гипонатриемия может предвещать сепсис с потерей жидкости в третье пространство в связи с некрозом кишечника.

Мальабсорбция углеводов

При обследовании детей, получавших смеси, содержащие лактозу, в тех случаях, когда развивался НЭК, повышенное выделение лактозы с каловыми массами отмечалось у 10 из 14 пациентов, в то время как среди детей без кишечных расстройств — только у двух из 30. Отклонение от нормы показателей теста на лактозную недостаточность отмечалось за 1—4 дня до начала клинических проявлений НЭК. При повышении этого показателя у недоношенных детей более, чем на 2+, следует проводить очень внимательное наблюдение за больными в связи с возможностью развития НЭК.

Содержание в сыворотке гексозаминидазы (биохимический маркер НЭК) у 18 недоношенных детей с НЭК было выше, чем у 33 пациентов без НЭК.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер