Некротический энтероколит. Лучевые методы диагностики

Видео: Педиатр Плюс - Инфекционная эритема (пятая болезнь, Парвовирус 19)

Обзорная рентгенография

Рентгенологические симптомы НЭК хорошо изучены, известны и заключаются в следующем:

1. Расширение кишечника — наиболее часто встречающийся симптом, обнаруженный у 18 из 24 обследованных больных с НЭК. Наличие множественных расширенных кишечных петель является признаком частичной кишечной непроходимости.

Интрамуральный воздух — пневматоз кишечника.
Тотальное расширение кишечника с пневматозом в виде кист или «пузырьков» во многих петлях, расположенных справа. Эти пузырьки могут быть иногда ошибочно приняты за газ в просвете кишки, смешанный с кишечным содержимым. Линейное распределение пневматоза дает картину полосок интрамурального воздуха в стенке кишки, прилежащей к боковой брюшной стенке (белые стрелки). Небольшое количество воздуха видно и в печени (черные стрелки).

2. Интрамурально расположенный воздух (пневматоз кишечника) отсутствовал у двух из наших пациентов, в 8 случаях этот симптом был диффузным, в 11 — «сегментарным» и у 6 детей ограничивался толстой кишкой. У пациентов с пневматозом толстой кишки отмечалось относительно доброкачественное клиническое течение. Распространенный пневматоз говорит о поражении кишечника на большом протяжении и соответствует высоким показателям летальности.

Пневматоз толстой кишки у данного ребенка особенно хорошо выражен в области поперечно-ободочной кишки (изогнутые стрелки). Линейные полоски интрамурального воздуха очерчивают селезеночный изгиб и нисходящий отдел colon (белые стрелки), а также сигмовидную и прямую кишку (маленькие черные стрелки). Отсутствие расширения и пневматоза тонкой кишки говорит о доброкачественном варианте некротического энтероколита, при котором прогноз обычно благоприятный.

3. Наличие неподвижной (статичной) петли (не изменяющей своей конфигурации и расположения на повторных рентгенограммах) говорит о кишечной ишемии. Такие петли могут быть локализованными, единичными, либо сконцентрированными в каком-либо отделе брюшной полости. Сопоставление данных обзорных рентгенограмм, сделанных в разных положениях больного, помогает отдифференцировать обычно расширенные кишечные петли от ишемических «неподатливых» сегментов кишечника.

Неподвижные (статичные) кишечные петли.
А, Кишечник растянут, особенно центрально расположенные петли (стрелки). Легкий пневматоз отмечается в центре слева и в боковых отделах живота.
В, На следующий день видно практически такое же расположение кишечных петель, которые остаются «неподвижными» (стрелки). Пневматоз менее отчетлив, а расширение кишечных петель увеличилось. Появился пневмоперитонеум (перфорация подвздошной кишки). Наличие неперистальтирующих петель кишечника является признаком гангрены.

4. Снижение газонаполнения и асимметричное расположение кишечных петель также свидетельствует о кишечной ишемии и нарушении перистальтики. Активная перистальтика продвигает кишечное содержимое из жизнеспособных сегментов кишки к ишемически пораженным, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует. Эти измененные петли могут быть заполнены жидким содержимым, что также способствует снижению количества находящегося в их просвете видимого на рентгенограммах газа.

Снижение количества газа в кишечных петлях с асимметричным их расположением

5. Внезапное появление асцита является очень неблагоприятным признаком, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит. Эта реакция может быть вторичной по отношению к перфорации кишки или к проникновению микроорганизмов через пока еще интактную кишечную стенку. Из 5 наших больных с асцитом четверо умерли.

6. Наличие воздуха в воротной вене — очень грозный признак, отмечавшийся у четверых из наших больных. Все дети, имевшие этот симптом, умерли. Портальный ток по направлению к печени обусловливает появление воздуха в виде разветвляющихся теней, расположенных по ее периферии.

7. Токсическая дилатация толстой кишки встретилась только у одного из наших пациентов. Сегмент толстой кишки может расширяться до совершенно невероятных размеров. Причем дилатация отмечается в пораженном, но проходимом участке. Этот симптом у новорожденных является как бы аналогом токсической мегаколон, отмечающейся при язвенном колите.

8. Пневмоперитонеум отмечался у четырех наших больных. Все они умерли. Пневмоперитонеум может быть в виде небольшой полоски газа в свободной брюшной полости, а иногда это огромное количество воздуха. Лучше всего свободный газ виден на рентгенограмме, сделанной в латеропозиции либо в вертикальном положении. Нередко рентгенологическое обследование дает ложноотрицательные результаты. При анализе 155 случаев НЭК, в 19 отмечена перфорация. Однако лишь в 63% наблюдений при перфорации отмечался свободный газ в брюшной полости. У 21% больных были признаки асцита, но без свободного газа. А в 16% случаев не было симптомов ни газа, ни асцита.

9. Расширение желудка — еще один из симптомов НЭК, выявляемый на обзорных рентгенограммах и объясняемый как временной обструкцией пилоруса в результате отека, так и прямым воздействием бактериальных токсинов на ишемически пораженную слизистую желудка. Когда у одного больного есть несколько рентгенологических симптомов НЭК, то диагностика, разумеется, облегчается. Однако следует отметить, что наблюдаются очень существенные различия при интерпретации разными специалистами одних и тех же рентгенограмм детей с НЭК.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер