Некротический энтероколит. Показания к хирургическому лечению

Анализ раннего опыта хирургического лечения НЭК показывает, что наиболее четко очерченным показанием к операции был пневмоперитонеум. В редких случаях дети оперировались при наличии лишь пневматоза кишечника. Вмешательство при этом предпринималось в надежде предотвратить перфорацию. Однако все пациенты умирали, и от подобной тактики хирурги отказались, поскольку невозможно было определить во время операции, при отсутствии перфорации или очевидного некроза, какая часть кишечника требует резекции.

Накопление опыта позволило с 1967 года расширить показания к хирургическому вмешательству. Появились сообщения о повышении выживаемости детей, оперированных при наличии картины сепсиса, явных признаках перитонита или при тяжелом общем состоянии.

Следующие новые показания к хирургическому вмешательству были добавлены к прежде существовавшим:

• Опухолевидное образование в брюшной полости, что говорит о наличии внутрибрющного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.
• Воспалительные изменения брюшной стенки. Уплотнение, отек или фиброзное воспаление подкожной клетчатки брюшной стенки — грозные признаки, которые обычно появляются при наличии подлежащего абсцесса, перитонита или гангрены кишки.
• Специфическая рентгенологическая картина. Из рентгенологических признаков о гангрене кишки свидетельствуют статичная петля кишки, наличие кишечных петель разных размеров и асцит. Мы не считаем, что газ в воротной вене должен являться показанием к оперативному вмешательству. Скорее всего этот рентгенологический признак говорит о сепсисе и соответственно требует очень активного консервативного лечения.
• Лабораторные данные. Остро возникшая тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз подтверждают наличие некроза кишечника.
• Абдоминальный парацентез. О некрозе всей толщи кишечной стенки, а соответственно о необходимости оперативного вмешательства говорят следующие данные, полученные при парацентезе: (1) мутная жидкость коричневого цвета, (2) выявление при окраске по Граму внеклеточных бактерий, (3) большое число лейкоцитов, (4) преобладание в лейкоцитарной формуле нейтрофилов — более 80%. Хотя и существует некоторое предубеждение и отрицательное отношение к применению этого метода (парацентеза), однако, по данным литературы, осложнения при его использовании возникают редко.

Видео: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ у нетеля. 18+ Caesarian operation in heifer

Целесообразность и рациональность использования вышеперечисленных показаний к операции были тщательно проанализированы в обзоре, основанном на исследовании 61 случая НЭК у маленьких детей. Изучались 10 клинических, рентгенологических и лабораторных критериев. Проводилась корреляция между каждым из этих показателей и наличием или отсутствием объективно (документально) подтвержденной гангрены кишечника.

Следующие показания к операции были подтверждены на основании этого исследования: (1) пневмоперитонеум, (2) признаки гангрены кишечника, полученные при парацентезе, (3) гиперемия брюшной стенки, (4) неподвижное опухолевидное образование в животе и (5) наличие на повторных рентгенограммах петли кишки, стойко, неизменно и одинаково расширенной. Первые два из перечисленных показаний встречались часто, в то время как последние три — редко.

Показания к операции, целесообразность применения которых не была подтверждена при данном исследовании, включали в себя следующие: (1) клиническое ухудшение состояния, (2) стойкое напряжение брюшной стенки, (3) профузное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, (4) резкое снижение на рентгенограммах газонаполнения кишечника при наличии признаков асцита и (5) тяжелая тромбоцитопения. Среди 24 оперированных пациентов летальность была 64% в тех случаях, когда вмешательство производилось при перфорации, и 30% — при гангрене кишечника без перфорации.

Подтверждено, что уровень метризамида в сыворотке является показателем некроза кишечника. Этот препарат практически не всасывается из интактного желудочно-кишечного тракта. После создания в эксперименте модели ишемического инсульта кишечника разной степени, стерильный метризамид вводился энтерально, затем измерялся его уровень в сыворотке. У животных с кишечным некрозом или перфорацией содержание метризамида в крови было в 8 раз выше, чем в контрольной группе, и в 4 раза выше, чем у животных с минимальным ишемическим инсультом.

Оперативное лечение

Вид оперативного вмешательства при НЭК определяется характером интраоперационных находок. Илеоцекальная заслонка должна быть сохранена, если только это возможно. Обширной резекции кишечника, жизнеспособность которого сомнительна, следует избегать, используя тактику релапаротомии через 24 часа с целью повторной ревизии кишечника. За это время, между первым и вторым вмешательством, проводится полноценное активное лечение. Ревизия кишечника при релапаротомии показывает, что его состояние может значительно улучшиться. Эти изменения в лучшую сторону бывают особенно выражены в темных участках кишки, которые хоть и выглядят (во время первой операции) некротизированными, однако их внешний вид обусловлен в основном интерстициальными кровоизлияниями, а не истинной гангреной.

Сохранение длины кишечника, достаточной для дальнейшего роста и развития, чрезвычайно важно. Желательно любыми путями избежать вмешательства, которое обрекает ребенка на парентеральное питание на всю оставшуюся жизнь.

Наиболее безопасно оставшуюся после резекции жизнеспособную кишку вывести на брюшную стенку в виде двух концевых стом вместе (если возможно) или отдельно. При наличии изолированной единичной перфорации желательно вывести именно этот участок.



Анастомоз конец-в-конец не должен применяться у детей с быстро прогрессирующим сепсисом, диффузным вовлечением кишечника и «разбросанными» на протяжении участками гангрены. Мало кто из таких пациентов выживает как при консервативном, так и при хирургическом лечении. В группе больных с более благоприятным прогнозом, когда сепсис прогрессирует не столь быстро и поражение кишечника локализовано, лучшие результаты отмечаются после резекции и первичного анастомоза или энтеростомии.

Первичный анастомоз может быть наложен в следующих случаях: когда поражение кишечника локализовано и не захватывает дистальные отделы, в частности поперечно-ободочную кишку- если перфорация произошла недавно и изменения в брюшной полости отграничены- при поражении верхних отделов кишечника и соответственно нежелательности наложения высокой стомы. В литературе имеются сообщения о 27 случаях создания анастомоза у детей с единичной или множественными перфорациями вне зависимости от степени изменений в брюшной полости. Трое больных умерли, в двух наблюдениях отмечалась несостоятельность анастомоза, стриктур не было.

Альтернативная тактика, с успехом примененная у троих пациентов с обширным вовлечением тонкой и толстой кишки без четко выраженного некроза, заключалась в выведении в виде стомы участка, расположенного выше того отдела кишечника, где отмечались наиболее выраженные изменения. Развившаяся в последующем стриктура потребовала резекции кишки, однако непрерывность кишечника была восстановлена. При использовании этого метода может быть спасена часть кишечника, которая при традиционном подходе резецируется.

Открытое дренирование брюшной полости через разрез в нижнем квадранте живота иногда с успехом применяется у очень маленьких, критически больных детей. Хирургическое вмешательство в таких случаях не может быть выполнено из-за тяжести состояния, поэтому и приходится ограничиваться постановкой мягкого резинового дренажа (через разрез брюшной стенки) с целью создания оттока для кишечного содержимого, воздуха и перитонеальной жидкости. Подобная тактика используется в виде исключения. Если улучшение не наступает, возможно повторное дренирование или предпринимается оперативное вмешательство. Самопроизвольное заживление раны брюшной стенки на месте стояния дренажа, не потребовавшее каких-либо вмешательств, наступило в 32% случаев среди 37 больных, леченных таким образом. Иногда может развиться стеноз кишечника, требующий резекции в более поздние сроки.



Длительная гипералиментация — наиболее важный компонент еще одного метода лечения НЭК, суть которого выражают формулой — «заплата, дренирование и ожидание». Главные составляющие этого способа — гастростомия, минимальное вмешательство на кишечнике (как можно меньше «трогать его руками»), сближение в поперечном направлении краев больших перфорационных отверстий однорядными швами (заплата) и дренирование брюшной полости четырьмя дренажами, которые ставятся в поддиафрагмальные пространства и нижние квадранты живота. На месте стояния трубок обычно образуются свищи. У 4 наших больных из пяти, леченных таким способом, фактически сформировались энтеростомы. Поскольку они спонтанно не закрывались, то пришлось закрыть их оперативным путем. Подобная тактика может быть особенно приемлемой у пациентов с массивным поражением кишечника и множественными перфорациями.

Результаты

В первой публикации о лечении НЭК в 1967 г. сообщалось о выживаемости, составлявшей 24%. В 1975 году, по данным сводной статистики, включавшей 64 пациента с НЭК (в том числе и тех, что упоминались в первой работе 1967 года), показатель выживаемости оставался примерно таким же — 22%. У всех этих детей диагноз устанавливался на основании очень жестких критериев, не вызывал сомнения, и заболевание было не только абсолютно очевидным, но и, в преобладающем большинстве случаев, далеко зашедшим.

Значительное улучшение результатов может быть достигнуто, если принимать во внимание факторы риска, «записывая в кандидаты» на развитие НЭК детей с низкой массой тела, испытавших воздействие стрессовых ситуаций, у которых диагноз подозревается, но четко пока еще не установлен. У таких пациентов активную консервативную терапию целесообразно начинать до окончательного подтверждения диагноза. Лечение проводят еще в течение нескольких дней и после полного исчезновения клинических и рентгенологических симптомов заболевания. Если НЭК прогрессирует, то лечение продолжается согласно принятой тактике.

Еще в одном из сводных обзоров 176 случаев НЭК у детей хирургическое лечение проводилось у 101 пациента (57%). Выживаемость при ограниченном локализованном поражении была 70%, при обширных изменениях в кишечнике 5%.

Из 30 других детей, которые лечились хирургическим путем и умерли, у 8 пациентов был грибковый сепсис. По-видимому, более тщательное и активное наблюдение, а также раннее начало противогрибковой терапии могут повысить выживаемость при НЭК.

За 10-летний период у нас было 134 ребенка с НЭК, лечившихся консервативно. В 20% случаев потребовалось оперативное вмешательство.

Возможно проведение и профилактического лечения НЭК, которое заключается в парентеральном питании в течение 5—7 дней, а затем, осторожном введении энтерального кормления детей маловесных и с разными иными видами патологии перинатального периода. Конечно, следование подобной тактике может привести к тому, что лечение в ряде случаев получат и те пациенты, у которых нет НЭК и он не возник бы. Однако это небольшая «плата» за ребенка, избежавшего таким образом опасности развития болезни.

Поздние осложнения

Кишечная стриктура, возникшая как осложнение фазы заживления НЭК, может потребовать резекции. Стеноз обычно отмечается в толстой и подвздошной кишке. Описан в литературе и случай приобретенной «атрезии» толстой кишки, которая возникла в результате развития энтерокисты между двумя участками резко выраженной стриктуры.

Частота возникновения стриктуры колеблется от 20% до 25% как при консервативном, так и при хирургическом лечении. В одной из публикаций сообщается о появлении симптомов кишечной непроходимости через 6—8 недель после консервативной терапии НЭК. У пациентов, леченных оперативно, бессимптомная стриктура может развиться дистальнее энтеростомы. Интервал между острым периодом НЭК и корригирующей операцией по поводу стриктуры колебался от 5 до 14 недель. Всем пациентам, выздоровевшим после консервативного лечения НЭК, перед выпиской должна быть сделана ирригография с барием. Из 50 детей, наблюдавшихся в течение 16,4 месяца, у 46 не было никаких признаков поздней стриктуры.

К одному из редких осложнений НЭК может быть отнесено образование внутренних свищей. Эти фистулы возникают, по-видимому, в результате подострой перфорации кишки в прилежащую петлю.

Синдром короткой кишки

Обширная резекция может привести к развитию синдрома короткой кишки. Этого осложнения можно избежать, ограничивая резекцию только теми сегментами, которые явно гангренозно изменены, и оставляя участки с сомнительной жизнеспособностью с целью повторной оценки их состояния во время релапаротомии.

Синдром мальабсорбции

У некоторых детей при нормальной длине кишечника возникают проблемы, связанные с мальабсорбцией, что можно объяснить массивным поражением при НЭК клеток слизистой оболочки кишки. Этот синдром обычно

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер