Плюсы и минусы энтерального питания у глубоко недоношенных новорожденных детей

Ранний «агрессивный» подход к питанию заключается в раннем назначении энтерального питания, чтобы:
(1) обеспечить стимуляцию работы ЖКТ введением трофического питания;
(2) обеспечить более подходящее сочетание питательных веществ;
(3) избежать длительного парентерального питания.

Повышенный риск возникновения ЯНЭК является наиболее частой причиной, ограничивающей начало и последующее расширение энтерального питания. Очевидно, что риск ЯНЭК заставляет с большой осторожностью начинать энтеральное кормление глубоко недоношенных детей сразу после рождения, поскольку известно о незрелости некоторых физиологических и гормональных механизмов на таких ранних сроках гестации. Тем не менее раннее энтеральное питание предотвращает атрофию кишечника, стимулирует созревание ЖКТ, может существенно увеличить толерантность к проводимому энтеральному питанию, а также снизить частоту возникновения ЯНЭК, особенно при использовании молозива и грудного молока.

Несмотря на настороженность в отношении повышенного риска ЯНЭК при раннем энтеральном питании, к настоящему времени проведено недостаточно исследований, которые могли бы помочь разработать алгоритмы энтерального питания глубоко недоношенных детей. Небольшое количество исследований, посвященных вопросам физиологии, помогают придерживаться более правильной тактики в питании недоношенных новорожденных, но не дают полного понимания проблемы энтерального кормления.

Часто метаанализы исследований, которые касаются данной проблемы, не дают окончательного ответа на многие вопросы из-за существования различий в проведении исследований, что затрудняет сравнение их результатов. Также сложно проводить обобщения безопасности и эффективности используемых методик по питанию детей. Известно несколько исследований по энтеральному питанию, демонстрирующих в качестве основного исхода снижение частоты ЯНЭК, но большинство из них отличаются недостаточной исследовательской мощностью.

К 24 нед гестации ЖКТ анатомически хорошо развит и обнаруживается большинство пищеварительных ферментов. Секреция и кислотность желудочного сока достаточны для осуществления внутрижелудочного пищеварения, и, несмотря на относительно низкую активность лактазы, количество и активность этого фермента достаточны для усвоения лактозы. Исключение составляют наиболее недоношенные дети. Вместе с тем ограниченная моторика ЖКТ является самым значимым сдерживающим фактором для успешного проведения энтерального кормления глубоко недоношенных детей.

По сравнению с доношенными детьми у этой категории младенцев больше время опорожнения желудка и продвижения пищи по кишечнику, т.к. стабильная моторика ЖКТ устанавливается только к сроку гестации 32-34 нед.

Минимальное энтеральное питание. Не существует универсального определения минимального энтерального питания, но обычно под ним понимают назначение небольшого количества (5-25 мл/кг/сут) грудного молока и/или смеси. Такое минимальное энтеральное питание также называют первичным (имеющим первостепенное значение, учитывая его роль в стимуляции работы ЖКТ), трофическим (за его положительное влияние на развитие кишечника) и непитательным (поскольку его нельзя отнести к основному источнику питания ребенка).

Исследования, проведенные на новорожденных животных, показывают, что даже короткие периоды раннего энтерального кормления могут значительно увеличить объем слизи в кишечнике. Как показали исследования, прямой контакт грудного молока с поверхностью кишечника увеличивает его массу и ускоряет синтез ДНК. Исследования доношенных и недоношенных новорожденных продемонстрировали, что энтеральное кормление приводило к значительному постнатальному увеличению секреции и концентрации в плазме и просвете кишки некоторых гастроинтестинальных гормонов, которые имеют значение для стимуляции роста, моторики кишечника, увеличения объема кишечной слизи, а также оказывают влияние на метаболизм в поджелудочной железе и печени.

Даже минимальное энтеральное кормление обеспечивало подъем этих гормонов кишечника, что напоминает клиническую картину у здоровых доношенных младенцев. Значительное увеличение концентрации этих гормонов отмечалось даже в случае, когда объем энтерального питания за 6 сут составлял 12 мл/кг.

Впервые минимальное энтеральное питание стали применять с целью предупреждения нежелательных последствий, связанных с отсутствием стимуляции энтеральным питанием работы ЖКТ. Это позволяло избегать стрессового воздействия на незрелый кишечник. Несмотря на то что не во всех исследованиях отмечали одинаковые исходы, к положительным эффектам отнесли сокращение времени, необходимого для достижения полного объема энтерального кормления, лучшие прибавки массы тела, менее выраженную непереносимость энтерального питания, меньшую потребность в фототерапии, увеличение концентрации гастрина в сыворотке крови, улучшение работы тонкой кишки и уменьшение сроков госпитализации.

По сравнению со смесью грудное молоко имеет значительные преимущества в плане профилактики инфекций, аллергии и ЯНЭК у недоношенных детей. В большинстве неонатальных центров при выборе питания для первых кормлений предпочтение отдают грудному молоку. Однако нефортифицированное грудное молоко и разбавленная смесь, если их применяют в качестве единственных источников питания для ребенка, не обеспечивают его достаточным количеством белка, необходимым для поддержания скорости постнатального роста, аналогичной внутриутробной. Такое питание не может стимулировать моторику кишечника так же хорошо, как это делают более концентрированные смеси.

В настоящее время отсутствуют какие-либо заключения относительно сравнения толерантности смесей (с фортификаторами и без них) и грудного молока. Установлено только, что фортифицированное грудное молоко не приводит к задержке опорожнения желудка.

В серии систематических обзоров Кокрановской базы данных было сделано заключение, что:
(1) минимальное энтеральное питание уменьшает сроки достижения полного объема энтерального кормления и сокращает продолжительность госпитализации;
(2) слишком мало информации, чтобы рекомендовать раннее, а не отсроченное проведение минимального энтерального питания;
(3) быстрое расширение питания приводит к лучшим прибавкам массы тела, но недостаточно данных для уточнения влияния скорости расширения на частоту возникновения ЯНЭК.

Даже выполненный недавно обзор по трофическому питанию выявил:
(1) снижение сроков госпитализации и более быстрое достижение полного объема энтерального кормления у тех новорожденных высокого риска, которые получали трофическое питание;
(2) увеличение сроков госпитализации и сроков достижения полной энтеральной нагрузки при значительном сокращении частоты ЯНЭК (на основании результатов только одного исследования проведения трофического питания);
(3) невозможность точного определения условий начала кормления — с голодной паузы, трофического питания или с быстрого расширения объемов энтеральной нагрузки (из-за ограничений в проведении анализируемых исследований).

Было проведено несколько исследований с целью определения, действительно ли какие-то клинические ситуации могут служить противопоказанием к минимальному энтеральному питанию или само по себе энтеральное кормление является фактором риска ЯНЭК. Представление о нормальной физиологии переходного периода и клинических особенностях, связанных с развитием ЖКТ, позволяет выделить некоторые ситуации, при которых приходится воздерживаться от проведения минимального энтерального питания или расширения питания. Любое состояние, которое способно ухудшить кровоток в кишечнике, может служить противопоказанием к энтеральному питанию.

Исследования, проведенные на новорожденных животных, показали, что при энтеральном кормлении гипотония и асфиксия могут быть предрасполагающими к повреждению кишечника факторами. Исследований физиологических механизмов энтерального питания у недоношенных детей не проводили, но резонно предположить, что у некоторых из этих детей в аналогичных ситуациях будут нарушаться целостность и функции кишечника.

Поскольку часто отсутствует диагностическая возможность выявления этих детей, в клинической практике часто на несколько суток задерживают начало энтерального кормления больных или наиболее маловесных недоношенных новорожденных.

Используемые в настоящее время режимы кормления глубоко недоношенных новорожденных приводят к задержке постнатального роста. Для создания основанных на данных доказательной медицины стратегий по питанию недоношенных детей необходимо получить больше информации. Целью данных стратегий должно быть достижение постнатальных скоростей роста, аналогичных внутриутробным.

Важнейшими вопросами для дальнейших исследований могут стать безопасные предельные дозы аминокислот, более точные маркеры протеиновой токсичности, побочные эффекты и механизмы действия инсулина в аспекте нутритивной поддержки, характеристики ответной реакции новорожденного на стресс, действие широко применяемых в неонатологии лекарственных препаратов на нутритивный метаболизм и частота возникновения ЯНЭК при использовании различных методик вскармливания детей. Этот перечень не является окончательным и может быть продолжен. Когда будут получены ответы на эти вопросы, можно будет приступать к изучению влияния питания на дальнейший рост и развитие детей.

Источник: http://meduniver.com