Плюсы и минусы парентерального питания у глубоко недоношенных новорожденных детей

Оптимизация питания является существенным фактором, позволяющим избежать неблагоприятных последствий, связанных с нарушением неврологического развития и роста ребенка. К сожалению, проведено лишь небольшое количество контролируемых проспективных исследований, устанавливающих уровень нутритивных потребностей глубоко недоношенных детей. Ясно, что постнатальная задержка роста, отмечаемая у глубоко недоношенных детей, обусловливает пересмотр расчетов при проведении парентерального и энтерального питания в сторону больших значений по нутриентам, чем это было принято ранее. Такое питание называют ранним «агрессивным» питанием («агрессивное» питание — резкое увеличение интенсивности питания).

Следуя этому подходу, внутривенное питание начинают в первые часы после рождения в сочетании с энтеральным питанием, которое проводят с первого дня жизни в изначально небольших и постепенно увеличивающихся объемах. Роль внутривенного питания заключается в достижении необходимого калоража, в то время как раннее энтеральное питание преимущественно нацелено на развитие кишечника и стимуляцию нормального гормонального гомеостаза.

На протяжении последних нескольких лет во всем мире отмечалось нарастание интереса к более «агрессивному» питанию недоношенных детей с самого рождения или несколько позже, что было обусловлено желанием достичь темпов роста, аналогичных внутриутробным. На сегодняшний день принципиальной проблемой питания новорожденных остается отсутствие четких критериев для определения исходов при различных изменениях нутритивной тактики. Необходимы исследования для уточнения степени эффективности и безопасности при использовании более «агрессивного» подхода в питании глубоко недоношенных детей. Согласно первой гипотезе, наиболее важной целью нутритивной поддержки недоношенного ребенка должно быть стремление достичь такого же состава тела, какой должен быть у плода соответствующего гестационного возраста. Таким образом, цель не ограничивается простым достижением соответствия постнатального роста ребенка темпам роста плода.

Как видно из многочисленных клинических примеров, стремление достичь намеченных прибавок массы тела у глубоко недоношенных детей обусловливает существование различных стратегий в питании этих детей, при этом не принимается во внимание качество прибавок массы тела. Исследования, проведенные на животных и с участием людей, доказывают, что недостаточное питание, особенно дефицит белка, в критические периоды развития может негативно отразиться на показателях линейного роста (приводя в конечном итоге к более низкому росту), неврологических исходах и здоровье в целом. В противоположность этому избыточное питание (и/или превышение допустимых перцентилей) может ассоциироваться с такими отдаленными последствиями, как ожирение и сахарный диабет типа II. Такие контрастные последствия избыточного и недостаточного питания порождают целый ряд остающихся пока без ответа вопросов по поводу постнатального питания глубоко недоношенных новорожденных.

В ряде исследований недоношенных новорожденных было показано, что раннее (с первых суток жизни) введение аминокислот и глюкозы снижает катаболизм белка. В целом потребление 1,5-2,0 г/кг/сут белка достаточно для того, чтобы избежать катаболизма у новорожденных. Что касается верхних границ потребления белка, то для детей с ЭНМТ потребность будет составлять 3,8—4,0 г/кг/сут, если целью является достижение темпов отложения белка, аналогичных внутриутробным. Этого достаточно для обеспечения новорожденного аминокислотами, необходимыми для прироста белка. В первом проспективном рандомизированном исследовании, сравнивавшем раннее парентеральное введение белка в малых и больших дозах, было показано, что введение в течение 24 час увеличенной дозы белка приводит к краткосрочному повышению прироста белка у недоношенных детей. Это исследование включало 28 детей (средняя масса 946±40 г), получавших в первые дни жизни аминокислоты в дозе 1 г/кг/сут (низкая доза) или 3 г/кг/сут (высокая доза).

Об эффективности судили по балансу белка- эффективность была значительно ниже в группе, получавшей аминокислоты в дозе 1 г/кг/сут, по сравнению с теми, кто получал 3 г/кг/сут. Похожие результаты были получены при использовании как метода определения баланса азота, так и метода стабильного изотопа лейцина. Что касается потенциальной токсичности при более высоком потреблении белка, необходимо отметить отсутствие значительных различий между группами по количеству назначаемого бикарбоната натрия, степени метаболического ацидоза или концентрации азота мочевины крови. При сравнении концентраций аминокислот в полученной путем кордоцентеза плазме нормально развивающихся человеческих плодов в течение II и III триместров оказалось, что концентрации в норме и заменимых, и незаменимых аминокислот были равны таковым в группе детей, получавших 3 г/кг/сут белка (за исключением треонина и лизина, концентрации которых у новорожденных были значительно ниже по сравнению с аналогичными у плодов).

Концентрации аминокислот у плодов в 2 раза превышали таковые у новорожденных, получавших белок в дозе 1 г/кг/сут.

После публикации результатов этого исследования во многих отделениях интенсивной терапии новорожденных было принято в качестве рутинной практики начальное введение аминокислот на 1-2-е сутки жизни в дозе 3 г/кг/сут. Однако некоторые клиницисты сомневаются в правильности назначения такой скорости введения аминокислот из-за их потенциальной токсичности. На сегодняшний день не существует четких маркеров токсичности белковой нагрузки. Большинство клиницистов ориентируются на уровень азота мочевины крови. Однако недавно проведенные исследования показали отсутствие корреляции между введением аминокислот и концентрацией азота мочевины крови.

Несмотря на то что часто отстаивается мнение о постепенном повышении дозы парентерально вводимых аминокислот в течение первых дней жизни, отсутствуют доказательства достижения особой толерантности к аминокислотам подобной тактикой. Очевидна необходимость дальнейших исследований, способных ответить на вопрос о безопасности и эффективности введения больших доз аминокислот глубоко недоношенным детям.

Следует отметить, что не было проведено исследований, позволяющих судить о возможности расценивать концентрации аминокислот в крови недоношенных новорожденных идентичными таковым у плодов. Применяемые в настоящее время внутривенные растворы аминокислот, специально разработанные для новорожденных, в большей степени служат поддержанию азотистого и белкового баланса, чем растворы аминокислот, используемые для взрослых, но все-таки они не обеспечивают концентрации как у плода всех незаменимых аминокислот, особенно треонина и лизина. Возможно, это связано с ограниченным контролем растворов аминокислот над синтезом белка до тех пор, пока скорость введения раствора не станет достаточной для достижения нужных концентраций треонина и лизина.

Более того, цистеин и тирозин, являясь необходимыми для ребенка аминокислотами, из-за своей нерастворимости в воде и нестабильности цистеина в водном растворе не входят в состав внутривенных растворов аминокислот. Соответственно у детей, получающих растворы аминокислот без цистеина и тирозина, концентрации этих аминокислот в плазме довольно низкие. Введение большего количества предшественников этих аминокислот (метионина и фенилаланина) не увеличивает концентрации в плазме цистеина и тирозина, хотя концентрация предшественников может повышаться. Гидрохлорид цистина представляет собой растворимое соединение, он стабилен в водных растворах в течение 48 час. Следовательно, растворы для парентерального введения могут быть обогащены гидрохлоридом цистеина. Однако эксперименты с обогащением растворов цистеином не показали клинически значимого положительного эффекта на ретенцию азота. Некоторые из новых внутривенных препаратов аминокислот содержат растворимый N-ацетил-L-тирозин, но вклад его в поддержание достаточной для усиления процессов метаболизма концентрации тирозина в плазме остается под вопросом.

Причина — в быстрой экскреции вещества с мочой. Таким образом, существует необходимость выявления потребности и способа обеспечения тирозином и цистеином тех детей, которым проводят парентеральное питание. По мнению многих исследователей, глютамин считается условно незаменимой аминокислотой для недоношенных детей. Глютамин по содержанию преобладает над другими аминокислотами в плазме и грудном молоке. Он является эффективным источником энергии для быстро заменяемых клеток (таких, как энтероциты) и важным предшественником нуклеиновых кислот, нуклеотидов и белка. Однако, подобно цистеину, глютамин нестабилен в водном растворе и поэтому не входит в состав препаратов аминокислот для парентерального питания. Несколько исследований, проведенных на животных и с участием людей, продемонстрировали пользу добавления глютамина в программу парентерального питания детей. Положительный эффект заключался в уменьшении проявлений атрофии кишечника, обусловленной голоданием, профилактике инфекции и снижении смертности.
Был проведен ряд исследований безопасности и эффективности добавок глютамина в случае энтерального и парентерального питания недоношенных детей.

На основании обзора исследований детей с ОНМТ было сделано заключение, что обогащение глютамином не приводит к значительному снижению частоты сепсиса или ЯНЭК, риска смерти или отсроченных нарушений развития. Эти примеры показывают, что существуют перспективы для разработки более подходящих препаратов аминокислот, способных удовлетворить особые потребности глубоко недоношенных новорожденных.

Назначение глюкозы часто бывает ограничено в первые дни жизни риском развития гипергликемии, которая встречается среди детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в 20-85% случаев. Гипергликемия — частое следствие периферической и печеночной резистентности к инсулину, сначала приводящей к снижению периферической утилизации глюкозы, а затем — к неэффективному подавлению инсулином продукции глюкозы печенью. В дополнение к ограничению продукции глюкозы гипергликемия может провоцировать осмотический диурез, что повышает риск дегидратации ребенка. Идеальная стратегия борьбы с гипергликемией у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) пока еще не разработана, но существующие в клинической практике алгоритмы предполагают:
(1) снижение дозы вводимой глюкозы до купирования гипергликемии или того времени, когда потребность в жидкости не будет ограничиваться назначением гипотоничных растворов;
(2) допущение умеренной степени гипергликемии (например, до 150—200 мг/дл);
(3) начало терапии экзогенным инсулином со скоростью, позволяющей как контролировать гипергликемию, так и способствовать продукции и утилизации глюкозы.

Первые два подхода препятствуют адекватному раннему питанию, а в последнем использован метод терапии, безопасность которого сомнительна из-за возможности развития лактат-ацидоза у глубоко недоношенных детей, получающих глюкозу одновременно с инсулином.

В исследованиях было показано, что используемый в качестве нутритивного адъюванта инсулин успешно снижает уровень глюкозы и увеличивает прибавки массы тела без риска гипогликемии. Однако пока очень мало информации об эффекте внутривенных инфузий инсулина и относительной гиперинсулинемии на качество прибавок массы тела и увеличенные концентрации контррегуляторных гормонов.

Как было показано, назначение препаратов аминокислот внутривенно ведет к снижению концентрации глюкозы у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) преимущественно за счет стимуляции секреции эндогенного инсулина. В упомянутом ранее исследовании Thureen и соавт. в группе детей, получавших аминокислоты в больших дозах, отмечались более высокие концентрации инсулина (примерно в 2 раза) по сравнению с группой, где аминокислоты вводили в меньших дозах.

Меньшая частота неонатальных гипергликемий при раннем введении растворов аминокислот парентерально может быть обусловлена повышенной секрецией инсулина. Таким образом, возможно, более «агрессивный» подход с ранним внутривенным введением относительно больших доз аминокислот может провоцировать эндогенную секрецию инсулина поджелудочной железой, что, в свою очередь, сводит к минимуму частоту и тяжесть гипергликемии и уменьшает (или даже исключает) необходимость внутривенной инфузий инсулина.

Минимальное внутривенное введение липидов нацелено на профилактику дефицита ЭЖК (линолевой и линоленовой кислот и их конечных продуктов). Это особенно важно с учетом их критической роли в постнатальном развитии головного мозга. Дефицит ЭЖК развивается через 4-5 сут после рождения, если в организм новорожденного не поступают экзогенные липиды. Дефицит можно предупредить введением даже небольшого объема жиров (0,5 г/кг/сут). Скорость введения может варьировать от 0,25 до 1 г/кг/сут. Поскольку большинство внутривенных препаратов липидов содержат сравнительно больше омега-6, а не омега-3 ЭЖК, при большей скорости внутривенной инфузии липидов существует потенциальный риск появления большего количества вазоактивных продуктов, являющихся производными простагландина. Кроме того, уменьшается количество соединений, имеющих важное значение для строительства мембран в ЦНС, но это положение требует дальнейшего изучения.

Другой положительный эффект внутривенного введения липидов заключается в том, что организм получает источник энергии, обладающий высокой плотностью. Благодаря изотоничности препаратов липидов в плазме их можно вводить, используя периферический доступ. Препараты липидов используют для одновременного введения жирорастворимых витаминов. Полученные внутривенным путем липиды также вносят свой вклад в раннее становление глюконеогенеза, стимулируя образование ферментов и кофакторов в печени посредством окисления жирных кислот, что усиливает глюконеогенез. Мнения относительно оптимального для профилактики дефицита ЭЖК количества внутривенно вводимых липидов противоречивы и основаны на результатах различных стратегий внутривенного применения липидов в ОИТН. Однако раннее назначение и/или форсированное увеличение объемов липидов у недоношенных детей следует осуществлять с осторожностью, т.к. возможны осложнения, например непереносимость липидов, гипергликемия, потенциальное взаимодействие с иммунной системой, нарушения метаболизма билирубина и отрицательное воздействие на работу легких.

Вместе с тем следует отметить, что в последнее время не было получено доказательств того, что перечисленные осложнения не могут возникнуть при широко применяемых умеренных дозах (0,5-1,0 г/кг/сут). Проведенный недавно обзор исследований, посвященных сравнению раннего (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

Возникший в последнее время интерес касается использования у недоношенных детей среднецепочечных триглицеридов (СЦТГ) вместо применяемых в настоящее время длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТГ). Также обсуждается вопрос сочетанного использования СЦТГ и ДЦТГ. Теоретические преимущества внутривенных препаратов СЦТГ по сравнению с ДЦТГ заключаются в:
(1) возможно, более быстром клиренсе из плазмы;
(2) способности проникать в митохондрии гепатоцитов без участия в этом процессе транспортного механизма, зависимого от карнитина;
(3) улучшенной иммунной функции.

Несмотря на указанные теоретические преимущества, последние исследования в этой области показывают, что ДЦТГ действительно более эффективны в обеспечении прироста белка у недоношенных новорожденных. Следовательно, нет значимых обоснований для использования СЦТГ в качестве препаратов для обычной внутривенной инфузии.

Источник: http://meduniver.com