Психологические последствия удаления молочной железы

В результате клинических и психологических исследований были обнаружены характерные черты преморбидной личности и сделано предположение о существовании т. н. личности с повышенным риском заболевания. Многие исследователи считают наиболее характерными следующие черты личности: предупредительность, готовность помочь или пойти на жертву, хорошая приспособляемость к нормам морали, эмоциональная устойчивость, почтительность, отсутствие агрессивности и враждебности к окружающим. Такие личности обычно подавляют свой гнев и обиду, не теряют контроля над собой.

За поведением, которого требует от них общество, лишь с большим трудом можно распознать внутреннюю изоляцию, сопровождающуюся отчужденностью, и глубоко подавленные конфликты. Bahnsen и сотр. (1971) считают, что больные, страдающие злокачественными опухолями, обычно являются личностями авторитарными, ригидными, склонными к конформизму, отрицающими все, что представляется им обременительным или противоречит нормам общественной морали. Скрытые, подсознательные конфликты, в которых они не признаются даже самим себе, проецируются ими на окружающих- доминирующим способом «разрешения» конфликтов для них является подавление в себе и отрицание.

Стрессовые ситуации, тяжелые психические нагрузки, возраст, факторы окружающей среды, а также социально-культурные и другие факторы играют роль в манифестации болезни (Le Shan, 1963- Green и сотр., 1979- Meerwein, 1981).

Следовательно, для таких больных характерны особенно тяжелые жизненные ситуации и своеобразно ослабленная структура личности. На основе результатов современных исследований механизма действия можно сделать вывод, что различные психические воздействия и угнетающие эмоции способствуют возникновению заболевания через нервную систему, изменяя равновесие иммунной системы и нейроэндокринный баланс.

Однако роль упомянутых выше черт личности, отклонений, выявленных различными психологическими исследованиями, а также предполагаемых психических и психосоциальных факторов в канцерогенезе все еще не доказана. Эти исследования в основном были ретроспективными, а данных проспективных исследований недостаточно, и они малоубедительны. Все эти обстоятельства могут рассматриваться лишь как факторы риска, однако сами по себе не могут привести к возникновению опухолевой болезни.

Больные часто обращаются к врачу очень поздно, что, очевидно, является следствием защитных механизмов, продолжающих функционировать и в дальнейшем. Больной боится реального положения вещей, не желает принимать к сведению факта своей смертельной болезни, а при определенных социальных условиях могут играть роль стыдливость, своеобразное табу на все, что связано с сексуальностью, недостаточная информированность. Отчасти этим можно объяснить и недостаточную эффективность противораковых санитарно-просветительных мероприятий.

После удаления молочной железы возникают в основном невротические симптомы, психозы имеют место редко. Maguiere и сотр. (1978) считают, что нарушения психики после мастэктомии развиваются примерно у половины всех оперированных больных, в то время как в случае комбинированного лечения (мастэктомия и химиотерапия) — у 81 % больных. Следовательно, психические симптомы связаны со специальным лечением и его побочными действиями.

Психические изменения могут возникнуть по разным причинам: в результате эмоционального эффекта диагноза рака, как побочное действие лечения, вследствие нарушения функции головного мозга в результате прогрессирования злокачественной болезни (Greer и Morris, 1975- Greer и Silberfarb, 1981, 1982).

Обычно отличают три фазы проявления изменений психики: когда больная впервые узнает о необходимости амбулаторного или стационарного обследования, затем период лечения в больнице и уже после операции (Kissen и Le Shan, 1964- Comazzi, 1975- Maguiere и сотр., 1978- Ziegler и сотр., 1984).

В первый период больная встревожена, беспокойна, боится, ее отношение к болезни двойственное, развивается кризисная реакция, а затем и депрессия. Хотя больная, мучимая страхом, может затягивать проведение необходимых исследований, задачей врача является воспрепятствовать задержке постановки диагноза. Страх свидетельствует о нарушении соматического и психического единства, мобилизует те психические функции, которые способствуют восстановлению этого единства.

В большинстве случаев этот страх является комплексным, прежние невротические страхи смешиваются с реальными страхами и со страхом смерти. Страх этот связан не только с наличием опасности для жизни, но больная как бы предвосхищает свою смерть, и вся дальнейшая жизнь ее протекает на фоне конфликта надежд и безнадежности. Больная может бояться неизлечимости заболевания, ухудшения состояния, рецидивов, пассивности и беспомощности, зависимости от окружающих, развода, социальной изоляции, изменения качества своей жизни, физической неполноценности, утраты женственности и, наконец, смерти. Стихийный страх перед т. н. «обесчеловечиванием» часто даже сильнее страха физической смерти, необратимость процесса накладывает отпечаток на все, больная глубоко замыкается в себя.

В этих случаях могут оказаться эффективными методы т. н. нормальной психологии. Однако защитные механизмы лишь в редких случаях оказываются способными справиться со страхом, чаще всего время от времени страхи возобновляются. Психологические реакции не могут рассматриваться как заболевание, обычно после выздоровления они больше и не появляются. В опасном для жизни состоянии страх и подавленность настроения, а также и героическая выдержка кажутся нормальными, скорее следует считать патологическим отсутствие адекватных эмоциональных реакций у больной раком молочной железы, например перед биопсией.

Во второй период, после поступления в больницу, на психологические реакции оказывают влияние различные факторы, как положительные, так и отрицательные. Так, отрицательным фактором является отрыв от семьи, одиночество, чувство покинутости, больничная среда, рассказы других больных, страдающих тем же недугом, о далеко не всегда благоприятном течении своей болезни. В таких случаях настроение больной подавлено, она встревожена, испытывает страх, склонна ложно истолковывать даже безобидные проявления окружающих, постоянно сравнивает течение своей болезни с состоянием других женщин. Однако спустя несколько дней пребывания в больнице на передний план выступают положительные факторы: больная принимает факт необходимости операции как единственную возможность выздороветь.

В третий период, после операции, возникают психологические проблемы, связанные с чувством утраты женственности. Отдельные исследователи считают, что по психическому состоянию больной сразу после операции можно судить о том, как она будет вести себя дальше, каких органических и функциональных осложнений можно ожидать. В результате операции изменяется представление больной о своей женственности, ее самооценка. После удаления молочной железы сразу на первый план выдвигается чувство утраты женственности, привлекательности, женской сексуальности, и только позже приходит осознание опасности для жизни.

Часто операция мобилизует такие скрытые, иррациональные фантазии и страхи, которые связаны с личностью больной и ее представлениями о себе как женщине. Мало таких заболеваний, которые в такой отрицательной мере влияли бы на представление женщины о своей женственности, как ампутация молочной железы по поводу ее злокачественной опухоли. Утрата женственности сопряжена с изменениями личности и ее устремленностью в будущее. Больные испытывают стыд даже перед самими собой, часто это чувство стыда проецируется и на окружающих, больные исключают сексуальность из своей жизни.

Frank и сотр. (1978) наблюдали за 60 больными, 33% их после операции более полугода не показывали операционного рубца своему мужу (партнеру), а 12% — даже спустя 8 лет. Maguiere и сотр. (1978) у 33% оперированных женщин спустя год после мастэктомии еще отмечали выраженные сексуальные проблемы. После операции, главным образом в течение первых месяцев, у значительной части больных сильно снижается половая активность. Это может быть сопряжено с серьезными проблемами в отношениях с половыми партнерами, однако отмечаются и случаи, когда партнеры таких женщин считают ограничение половой активности после операции естественным и толерантны к этому (Frank и сотр., 1978- Maguiere и сотр., 1978- Meerwein, 1981).

Непосредственно после операции, а в некоторых случаях спустя 3—4 недели неустойчивость настроения, чувство неполноценности, мучительное ощущение покинутости, стыдливость перед сексуальным партнером могут привести к депрессивным реакциям. Возвращение в семью может усугубить депрессию, если поведение близких не отвечает ожиданиям больной. При неадекватном отношении к ней больная оказывается изолированной от семьи и более широкого окружения, изменяются ее отношения с людьми, она оказывается в условиях социальной депривации. Больная переживает все эти изменения, мирится с ними как с чем-то неизбежным в ее положении, вживается в роль смертельно больного человека («процесс социальной смерти», Meerwein, 1981).

Глубина депрессии зависит и от того, насколько потрясена больная сознанием неизлечимости своей болезни, а также от того, насколько важной являлась молочная железа для больной с сексуальной или социальной точки зрения (например, актриса, манекенщица и др.). В тех случаях, когда превалирует чувство изолированности, потери нормальных отношений с людьми, возникает анаклитическая депрессия- когда же изменяется общее самочувствие, самооценка, — то реактивно-невротическая депрессия. Однако обычно эти две формы депрессии смешиваются, их трудно резко разграничить.

Общеизвестно, что депрессивная больная отказывается от борьбы, покоряется судьбе, ее гнев направлен на самое себя за то, что не сумела предохраниться от болезни, а жалость других становится для нее невыносимой. Чтобы вернуть психическое равновесие, больной необходимо смириться с фактом утраты грудной железы. А для того, чтобы больная могла продолжать нормальную жизнь, смириться с тем фактом, что в ближайшие 5—10 лет возможны рецидивы, она должна по-новому оценить себя, то есть ее личность должна претерпеть определенные изменения: она уже никогда не будет такой, какой была раньше, но зато должна стать сильнее, увереннее в себе (Cramer и сотр., 1977- Meerwein, 1981).

Morris и сотр. (1981) отмечают, что через 1—2 года после мастэктомии 18—23% оперированных больных испытывали серьезные сексуальные проблемы, а у 22—25% наблюдалась такая тяжелая депрессия, которая требовала психотерапевтического лечения. Те больные, которые перед операцией страдали нарушением адаптационной способности и на жизненные трудности реагировали депрессией, даже через год — два после операции значительно чаще других страдали депрессией. Эти больные и составляют группу повышенного риска, они и после операции требуют к себе особого внимания (Meerwein, 1981- Morris и сотр., 1981- Ziegler и сотр., 1984).

Характерная психическая реакция — страх, особенно в начале болезни, — может быть полезной, поскольку направляет внимание на болезнь и способствует лучшему сотрудничеству больной с врачом.

На различных стадиях болезни может проявиться и реакция отрицания факта заболевания. Эта реакция направлена на облегчение болезни, может проявляться в терапевтическом оптимизме, но могут возникать различные иррациональные представления о болезни и ее лечении. Больная, в сущности, таким способом защищается от последствий чувства изолированности и дискриминированности. Это т. н. адаптивное отрицание, которое улучшает прогноз заболевания.

Отмечено, что у тех больных, которые через 3 месяца после мастэктомии были в состоянии адаптивного отрицания и боролись с болезнью, спустя 5 лет процент выживаемости был выше. В более поздней стадии болезни, при наличии метастазов, реакция полного отрицания уже вредна, поскольку задерживает лечение, имеет ложноадаптивный характер и требует неотложного психиатрического вмешательства (Comazzi, 1975- Greer и сотр., 1979- Meerwein, 1981- Morris и сотр., 1981- Ziegler и сотр., 1984).

Greer и Morris (1975) через 3 месяца и через 5 лет после постановки диагноза исследовали больных с первой и второй стадией рака молочной железы. Они установили, что активное отрицание и установка на борьбу с болезнью способствовали лучшему прогнозу, в то время как спокойное и «мудрое» смирение или чувство безвыходности и безнадежности ухудшали прогноз. На основании полученных результатов исследователи пришли к выводу, что психические факторы (особенно то, как воспринимается факт заболевания) могут оказывать влияние на течение болезни только в таких случаях, когда заболевание еще не достигло поздней стадии (Greer и Silberfarb, 1982).

Характерными реакциями могут быть также агрессия и проекция. Многие авторы отмечают, что проявление отрицательных эмоций приводит к более длительному выживанию больных, в то время как положительные эмоции укорачивают выживание (Meerwein, 1981- Morris и сотр., 1981). Derogatis и сотр. (1979), а также и другие авторы считают, что даже при наличии метастазов прогноз болезни и время выживания лучше у тех больных, которые дают выход своим чувствам, связанным с болезнью и ее лечением (даже если эти эмоции и отрицательны), чем у тех, которые свои чувства сдерживают, подавляют в себе (Morris и сотр., 1981- Ziegler, 1982).

Агрессивность может проявляться в интроективной и проективной форме. В первом случае больная считает источником зла самое себя, винит себя, в таких случаях клинически доминирует симптомокомплекс депрессии. При проективной агрессивности ответственность возлагается на окружающий мир, вина, источник зла — вне больной, окружающая среда сделала женщину больной, нарушила ее равновесие, лишила полноценности. Проекция на внешнюю среду обычно характерна для более поздних стадий заболевания, когда больная враждебно настроена против окружения, отворачивается от людей и в итоге изолируется.

Таким образом, связанные с болезнью эмоции, особенно враждебная настроенность, агрессивность, соответствующие общественные связи больной, способность правильно решать проблемы, активное участие в лечении, хороший контакт с врачом, по-видимому, являются факторами, которые улучшают прогноз болезни. В противовес этому у потерявших надежду, отчаявшихся, замкнувшихся в себе, отказавшихся от борьбы больных и прогноз плохой.

Естественно, что с точки зрения прогноза локализация опухоли, стадия болезни, общее физическое и психическое состояние больной имеют столь же решающее или даже более важное значение, чем психологические реакции.

Часть упомянутых нарушений психики может быть ослаблена или даже предупреждена, если за мастэктомией следует реконструктивная операция. Однако этого просят далеко не все больные женщины, а только те из них, которые не желают смириться с фактом, что выжили только благодаря ампутации молочной железы. Будет ли проведена пластическая операция вообще и когда именно — во всем этом большое значение имеет личность больной.

Проведен целый ряд психологических исследований, имевших целью выяснить роль типа личности больных, подвергающихся операции, с точки зрения прогноза такой операции. Кажется, что для женщин с открытой личностью прогноз более благоприятен, поскольку они способны принять факт ампутации, а со временем и новую грудную железу в качестве естественной части своего тела. Этот т. н. адаптационный период обычно длится 4—6 месяцев, иногда больше (Bohmert, 1982).

Взгляды на то, когда должна проводиться восстановительная операция, весьма различны. Эта операция может быть проведена одномоментно с мастэктомией, а также через несколько дней, месяцев, а то и лет после нее. Известно, что рецидивы, метастазы в большинстве случаев (70%) появляются в течение первых 3 лет. Нельзя забывать о том, что эти 3 года могут быть последними в жизни больной, а потому совсем не безразлично, как она их проживет. Восстановительная операция не всегда дает ожидаемый результат, поэтому перед операцией больную следует проинформировать относительно предполагаемого исхода вмешательства, чтобы не усугублять психических реакций.

Многие авторы придерживаются мнения, что оптимальным является одновременное проведение обеих операций. Однако об одновременном проведении мастэктомии и реконструктивной операции просит только та часть больных, у которых страх перед раком и страх перед «уродством» одинаково сильны. Восстановительная операция помогает предупредить многие психологические реакции, благодаря ей не изменяется самооценка больных, их представление о собственном теле и о своей женственности, половая активность остается неизменной, депрессивные реакции встречаются реже.

Однако другая часть исследователей наиболее оптимальным сроком выполнения восстановительной операции считает период от 6 до 12 месяцев после мастэктомии. Они обосновывают свою точку зрения тем, что к этому времени прооперированная женщина уже длительный срок живет без молочной железы, не может смириться с этим состоянием и у нее уже сформировались описанные выше различные нарушения психики. Эти психические расстройства в конечном счете и приводят ее к решению подвергнуть себя восстановительной операции, сознавая сопряженный с ней риск. При таких условиях больная будет довольна результатом операции, улучшится ее настроение и самооценка, депрессия ослабится, восстановится ее личность и устремленность в будущее.

Однако есть и такие женщины, которые никак не могут смириться с новым состоянием, реконструированную молочную железу не способны считать частью своего тела, она остается для них инородным телом. Бывает даже, что прощупываемый край имплантированного материала или операционный рубец они считают рецидивом опухоли, что в отдельных случаях может привести к канцерофобии (Bohmert, 1982).

Различные психические изменения после операции следует лечить параллельно с основной соматической болезнью. Профессиональное ведение больной, своевременное применение наиболее соответствующего метода психотерапии способствует сокращению числа психических реакций, улучшает качество жизни больной. Чем раньше начинают лечение изменений психологического характера, тем это лечение эффективнее, поскольку больная легче принимает необходимость такого лечения. Методы психотерапии могут быть весьма разнообразными, от вмешательства в кризисную ситуацию до терапии поведения и различных реабилитационных методов. Значение всех этих методов психотерапии подчеркивает тот общеизвестный факт, что психические реакции могут влиять на течение основной болезни как в положительном, так и в отрицательном направлении, что в результате психотерапии не только сокращается число психических реакций, но при одновременном применении с лечением соматической болезни улучшает прогноз болезни и замедляет ее прогрессирование.

Эдит Кернеи

Психологические последствия удаления молочной железы