Терапия-исследование качества жизни и психологического статуса больных с хроническойсердечной недостаточностью

Резюме
С целью количественной оценки качестважизни (КЖ) больных с сердечной недостаточностью (СН), сопоставленияего с КЖ здоровых лиц, изучения КЖ в динамике на протяжении непродолжительногопериода стационарного лечения, а также определения роли и выраженностимеханизмов психологической защиты в психологическом статусе больныхс СН обследовано 75 человек - 45 больных с СН II-IV функциональнымклассом по NYHA и 30 здоровых лиц. КЖ больных с СН значительноснижено и тем больше, чем выше функциональный класс СН и нижетолерантность к физической нагрузке- психологический статус ивозраст значимо влияют на величину показателей КЖ. Методика SF-36позволяет зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖу больных с СН на протяжении 4-недельного периода стационарноголечения, а также выделить составляющие, вносящие наиболее весомыйвклад в обусловленные лечением изменения КЖ. Больные с СН характеризуютсявыраженной напряженностью и индивидуальным разнообразием механизмовпсихологической защиты.

Видео: Эпистатус. Часть 4

Life quality and mental status assessment in patients withcongestive heart failure
Nedoshivin A.O., Kutuzova A.E., Petrova N.N., Varshavsky S.Yu.,Perepech N.B.

Research Institute of Cardiology, st. Petersburg State UniversitySummary
Life quality (LQ) assessment in CHFremains controversial because of supposed poor correlation betweenclinical and psychological status, hemodynamics and patient`sself-being. The transcultural adaptation of translated versionsof foreign language-based questionnaires as well as an applicabilityof LQ survey for current treatment efficacy control within a shortperiod of time makes an independent problem. The aims of the studywere to assess LQ and mental status in patients congestive heartfailure CHF by age, NYHA class, exercise tolerance and ejectionfraction (EF)- to evaluate a possibility of consequent LQ measurementwithin a short follow-up period. Seventy five patients were examined.Data were collected from 45 male patients with NYHA class II-IVCHF and 30 healthy persons. The Russian version of SF-36 HealthSurvey was used twice within a 4-week period of in patient treatment.It is concluded that the Russian version of SF-36 is applicablefor LQ assessment in CHF- LQ is markedly decreased in CHF patientsand correlates mostly with NYHA class, much less with age andEF- patients` mental status is strongly affected in CHF- SF-36may be used for LQ assessment in CHF patients within a short follow-upperiod- the consequent LQ assessment has revealed a significantimprovement, which strongly correlated with exercise toleranceincrease.

Как только былиподведены итоги многоцентровых исследований конца 80-х - середины90-х годов и было доказано, что лечение ингибиторами ангиотензинпревращающегофермента и бета-адреноблокаторами может существенно продлить жизньбольным с сердечной недостаточностью (СН), так немедленно возроспрактический интерес к изучению ее качества [1, 2]. Качество жизни(КЖ) стало рекомендоваться к рассмотрению как самостоятельныйкритерий оценки эффективности терапии [3], по значимости близкийк клиническим и не уступающий экономическим критериям [4]. Одновременноразвернулась полемика: оптимисты рассчитывали на быстрое повсеместноевнедрение методов оценки КЖ в клиническую и исследовательскуюпрактику [5], скептики обосновывали свои сомнения отсутствиемунифицированных подходов к такой оценке [2]. Высказывались также парадоксальныесуждения, противопоставляющие КЖ ее продолжительности [6], особенноу больных пожилого и очень пожилого возраста [7]. Наиболее взвешеннойявляется позиция, согласно которой КЖ можно рассматривать каксамостоятельную характеристику самочувствия больного и эффективноститерапии СН, дополняющую традиционный анализ объективных клиническихи инструментальных данных при условии применения адекватных методовего изучения [8, 9].
Таблица. КЖ больных с СН в сопоставлении со здоровыми лицами,до и после 4-недельного периода стационарного лечения (M+ SE)

Большинство оригинальныхметодик оценки КЖ разработаны на английском языке и в англоязычныхстранах. Это создает определенные трудности при транскультуральнойадаптации таких тонких инструментов научного познания, как методикипсихологического тестирования, поэтому во избежание утери валидностиобщепринята стандартная процедура перевода и апробации опросников[10]. В НИИ кардиологии Минздрава РФ имеется собственный опытперевода и апробации методики оценки КЖ "SF-36 Health Status Survey"[11]. SF-36, относящийся к неспецифическим опросникам, тем неменее достаточно широко распространен в США и странах Европы припроведении исследований КЖ у кардиологических больных [12, 13],в том числе с СН [14]. Анализ данных рандомизированного контролируемогоисследования показал, что SF-36 вполне сопоставим со специфическим "Chronic Heart FailureQuestionnaire" [15]. При подготовке русской версии SF-36, в соответствиисо стандартной процедурой, его текст был переведен с языка оригиналана язык пользователя (переводчик - носитель языка пользователя),а затем был выполнен обратный перевод текста на язык оригинала(независимый переводчик - носитель языка оригинала). Полученныетаким образом две версии текста на языке оригинала были представленымеждународному комитету экспертов для сопоставления, и лишь послеполучения положительного решения переведенный SF-36 был разрешенк клинической апробации, в задачи которой входили: а) количественнаяоценка КЖ больных с СН- б) сопоставление его с КЖ здоровых лиц-в) изучение возможности анализа КЖ в динамике на протяжении непродолжительногопериода стационарного лечения.
Немаловажную роль в формировании изменений КЖ,обусловленных СН, могут играть механизмы психологической защиты,активно функционирующие у больных с тяжелой органической патологиейсердечно-сосудистой системы [16, 17], а также способность и умениеличности справляться с социальными сложностями и условиями окружающейсреды, получившие название механизмов совладания или копинг-поведения(coping). Исходя из этого представилось целесообразным, чтобыв рамках изучения КЖ было проведено исследование, имевшее своейцелью определение роли и выраженности механизмов психологическойзащиты в психологическом статусе больных с СН.

Материалы и методыОбследовано 75 человек. Из них 45 больныхстрадали ишемической болезнью сердца и СН II-IV функциональногокласса (ФК) по NYHA с фракцией выброса (ФВ) менее 45 %- среднийвозраст составлял 59,9 + 9,4 года. У 9 больных была СН II, у 27- III и у 9 - IV ФК. КЖ оценивали у всех 45 больных, психологическоетестирование проведено у 30 больных с СН. Группу сравнения составили30 здоровых лиц сопоставимого возраста. ФВ определяли эхокардиографически.Толерантность к физической нагрузке (ТФН) оценивали по даннымтеста с 6-минутной ходьбой с применением опросника Борга [18]для характеристики степени выраженности субъективных ощущений,сопровождавших выполнение нагрузочной пробы.
КЖ оценивали с применением опросника SF-36,который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективнуюудовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием,социальным функционированием, а также отражает самооценку степенивыраженности болевого синдрома. Результаты представляются в видеоценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что болеевысокая оценка указывает на лучшее КЖ. Количественно оценивалиследующие показатели:
1. Physical Functioning (PF) - физическое функционирование,отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физическихнагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноскатяжестей и т.п.).
2. Role-Physical (RP) - влияние физическогосостояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничнойдеятельности).
3. Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и еевлияние на способность заниматься повседневной деятельностью,включая работу по дому и вне дома.
4. General Health (GH) - общее состояние здоровья- оценка больным своего состояния здоровья в настоящий моменти перспектив лечения.
5. Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумеваетощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
6. Social Functioning (SF) - социальное функционирование,определяется степенью, в которой физическое или эмоциональноесостояние ограничивает социальную активность (общение).
7. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование,предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояниемешает выполнению работы или другой повседневной деятельности(включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижениеее качества и т.п.).
8. Mental Health (MH) - оценка психическогоздоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги,общий показатель положительных эмоций).
Оценку психологического статуса проводили сприменением экспериментально-психологической методики самооценкидепрессии (шкала Зунга) и шкалы реактивной и личностной тревожностиСпилбергера-Ханина. Для изучения психологической защиты использовалиметодику "Индекс жизненного стиля" - Plutchik-Kellerman LSI.
Для изучения копинг-механизмов как путей преодолениястресса у больных с СН использовали опросник E.Heim, состоящийиз трех шкал, содержащих утверждения, отражающие способ реагированияв стрессовой ситуации в трех сферах: когнитивной, поведенческойи эмоциональной.
Определение КЖ, ТФН и эхокардиографическое исследованиевыполняли у больных с СН дважды - в начале и в конце 4-недельногопериода стационарного лечения, психологический статус оценивалиоднократно.
Статистический анализ полученных результатовпроводили с применением t-критерия, теста Wilcoxon-Mann-Whitneyи непараметрического метода Kruskall-Wallis. Корреляционный анализвыполняли с помощью тестов Pearson и Spearman.

Результаты и обсуждениеПоказатели КЖ больных с СН в сопоставлениисо здоровыми лицами, а также их изменения на протяжении 4-недельногопериода стационарного лечения представлены в таблице. Установленозначительное снижение КЖ у больных с СН по сравнению со здоровыми.Исключение составили показатели общего психического здоровья,приближающиеся к таковым у здоровых лиц. Особенно отличались вхудшую сторону характеристики физического состояния, которое убольных с СН во много раз по сравнению со здоровыми ограничивалоповседневную и трудовую деятельность. Значительной интенсивностидостигал болевой синдром, была существенно снижена активностьбольных и повышена их утомляемость. В целом состояние физическогофункционирования у больных с СН оказалось снижено по сравнениюсо здоровыми в 2 раза. Следствием этого явилось выраженное ограничениесоциального функционирования.
Полученные данные свидетельствуют о том, чтоограничение физической активности вносит наиболее существенныйвклад в снижение КЖ у больных с СН. В исследовании, выполненному больных с СН старше 60 лет с помощью SF-36, было также выявленодостоверное снижение КЖ, в основном обусловленное снижением уровняфизического функционирования [14]. Вместе с тем при применении"Nottingham Health Profile" у больных с СН, подвергшихся аортокоронарномушунтированию, не было обнаружено корреляции между КЖ и результатаминагрузочных проб, проводившихся как до, так и после операции [19].У больных с тяжелой застойной СН опросник "Sickness Impact Profile"выявил слабую зависимость между показателями КЖ и максимальнымпотреблением кислорода во время физической нагрузки [20]- в тоже время у больных с легкой и умеренно-выраженной СН была выявленадостоверная корреляция между показателями физической работоспособностии КЖ [21]. Можно предположить, что уровень физического функционированиявносит неодинаковый вклад в суммарное снижение КЖ в различныхвозрастных группах, а также при различной степени тяжести течениязаболевания.
В ходе анализа полученных нами результатов обнаруженадостоверная отрицательная корреляция (r = -0,353- p = 0,017) показателейфизического функционирования и возраста больных (чем старше больные,тем ниже КЖ по этой шкале). Показатели по шкалам физического функционирования(PF), ролевого функционирования (RP), жизнеспособности (VT), социальногофункционирования (SF) и влияния эмоционального состояния на ролевоефункционирование (RE) достоверно отрицательно коррелировали сФК СН по NYHA (r = -0,401- -0,463- - 0,433- -0,432 и -0,361 соответственно,p < 0,01). Положительная корреляция с величиной ФВ левого желудочкабыла обнаружена только для показателя шкалы социального функционирования(r = 0,353- p = 0,022).
При повторном исследовании КЖ через 4 нед стационарноголечения выявлено статистически значимое улучшение по шкалам физическогофункционирования (PF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT) и общего психического здоровья(MH). Изменения показателей КЖ по шкалам ролевого функционирования(RP), социального функционирования (SF) и влияния эмоциональногосостояния на ролевое функционирование (RE) были недостоверны.Динамика показателей КЖ в значительной степени коррелировала срезультатами нагрузочного теста с 6-минутной ходьбой, в ходе которогопроводили количественную оценку ощущений одышки, слабости, сердцебиенияи боли по Боргу. Улучшение субъективной переносимости физическихнагрузок в процессе лечения было тесно связано с повышением КЖбольных почти по всем параметрам (r для PF = 0,61- BP = 0,56-GH = 0,60- VT = 0,44- SF = 0,57- RE = 0,55- MH = -0,61, p <0,01). Повышение результативности теста с 6-минутной ходьбой (увеличениепреодолеваемого больным расстояния) сопровождалось ростом удовлетворенностибольных своей способностью к физическому (r = 0,61- p < 0,01)и социальному (r = 0,51- p < 0,01) функционированию, увеличением"свободы от боли" (r = -0,56- p < 0,01). Увеличение ФВ левогожелудочка коррелировало с улучшением КЖ по параметру физическогофункционирования (r = 0,46- p < 0,05). Психологическая составляющаяКЖ (MH) была хуже у более молодых больных (r = 0,53- p < 0,01)и коррелировала со степенью тяжести СН (r= -0,47- p < 0,05).
В ходе исследования психологического статусабыло обнаружено, что у больных с СН имеет место повышенная посравнению со здоровой популяцией напряженность большинства механизмовпсихологической защиты. Это свидетельствует об актуальности психическойадаптации больных к стрессу и о наличии психотравмирующей ситуации,связанной с непосредственной угрозой жизни. Для больных с СН былахарактерна повышенная степень отрицания существующих проблем,вытеснения (исключение из сознания идеи и связанных с ней эмоций),проекции, сопряженной с агрессией, и интеллектуализации, отличающейсяконтролем эмоций и чрезмерной зависимостью от рациональной интерпретацииситуации. Аффективные расстройства в виде тревоги и депрессииоказались тесно сцепленными (r = 0,50- p < 0,001) и были типичныдля больных более молодого возраста (r = -0,46- p < 0,05 иr = -0,66- p < 0,001 соответственно). Возникновение депрессиибыло пропорционально выраженности замещения (r = 0,46- p <0,05). С наличием отрицания были связаны выраженность компенсациии гиперкомпенсации- эти психологические особенности были болеесвойственны больным старшего возраста с психоорганическим синдромом.В то же время, чем выше оказывался показатель отрицания у больныхс СН, тем выраженнее были тревожно-депрессивные расстройства.Сочетание этих признаков носило устойчивый характер (R = 0,92-F = 9,73-
p < 0,0001). Как благоприятный фактор рассматривалосьналичие интеллектуализации, поскольку больным с СН с таким типоммеханизма психологической защиты не были свойственны аффективныерасстройства (R = 0,59- F = 2,9- p < 0,05). Выявлена зависимостьмежду механизмами психологической защиты и степенью тяжести такихклинических симптомов, как сердцебиение (связь с отрицанием r= 0,42- p < 0,05) и боль (зависимость от выраженности регрессии r = 0,46- p <0,05). Взаимосвязь депрессии, замещения и тяжести соматическогосостояния больных носила устойчивый характер (R = 0,63- F = 3,51-p < 0,05).
Таким образом, была выявлена связь между выраженностьюдепрессивных расстройств и тяжестью соматического состояния, вчастности болевого синдрома и утомляемости, у больных с СН. Всвою очередь, чем выше был показатель активности механизма психологическойзащиты по типу вытеснения, тем большей была выраженность болевогосиндрома и утомляемости (r = 0,43- p < 0,05). Наличие психологическойзащиты по типу замещения было связано с большей выраженностьюболи и сердцебиения (R = 0,83- F = 7,01- p < 0,005). Проекциябыла сопряжена с тревогой, депрессией и также сочеталасьс тяжелым соматическим состоянием(R = 0,79- F = 9,23- p < 0,0001). В свою очередь тревожныерасстройства были тесно связаны с наличием и тяжестью одышки (R= 0,92- p < 0,0001).
При изучении особенностей механизмов совладанияу больных с СН было обнаружено, что в поведенческой сфере у нихпреобладали конструктивные и относительно конструктивные механизмы.Конструктивные поведенческие механизмы были представлены альтруизмом(66% больных), относительно конструктивные выражались в преобладанииотвлечения (83% больных).Неконструктивное поведение было представлено исключительно активнымизбеганием. Очевидно, что преобладающие при СН копинг-механизмыимеют параллели с механизмом психологической защиты по типу отрицания.У больных более молодого возраста в большей степени было выражено"обращение", являющееся конструктивным поведенческим механизмом(r = -0,55- p < 0,01). Им были меньше свойственны "растерянность"и "подавление эмоций" - неконструктивные когнитивный и эмоциональныймеханизмы (p < 0,05). Это позволяет предположить более адекватноекопинг-поведение у молодых больных. Методом интеркорреляционногоанализа была проанализирована зависимость между механизмами психологическойзащиты, которые принято рассматривать как генетически детерминированные,глубинные образования психики, и копинг-механизмами как вариантамиадаптационного поведения. Было обнаружено, что эмоциональный конструктивныймеханизм "протеста" сопряжен с наличием вытеснения (p < 0,05),а неконструктивный - "покорность" - с интеллектуализацией (p <0,05). "Альтруизм" прямо связан с гиперкомпенсацией (r = 0,46-p < 0,05), с которой также сопряжен относительно конструктивныйкогнитивный механизм копинга - "относительность" (r = -0,46- p< 0,05). Относительно конструктивный механизм когнитивной сферы"придача смысла" не свойственен больным с преобладанием механизмапсихологической защиты по типу проекции (r = -0,45- p < 0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуюто том, что КЖ больных с СН подлежит количественной оценке и методикаSF-36 позволяет получить достоверные,воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных.КЖ больных с СН значительно снижено и в целом тем больше, чемвыше ФК СН и ниже толерантность к физической нагрузке- психологическийстатус и возраст больного могут значимо влиять на величину показателейКЖ. Повышение точности оценки КЖ, по нашему мнению, предполагаетраздельный анализ его физической, психоэмоциональной и социально-экономическойсоставляющих. С помощью SF-36 можно зарегистрировать и количественнооценить изменения КЖ у больных с СН на протяжении непродолжительного4-недельного периода стационарного лечения, а также выделить составляющие,вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением измененияКЖ. Больные с СН характеризуются выраженной напряженностью и индивидуальнымразнообразием механизмов психологической защиты. Включение в числорутинных лечебных мероприятий психологической коррекции и психотерапииможет способствовать повышению КЖ больных с СН. Индивидуализацияпсихотерапевтического вмешательства с учетом выявленных особенностейпсихологической защиты у этих больных позволит сделать его целенаправленными действенным.
Литература
1. Fowler M.B. Beta-blockers in heart failure.Do they improve the quality as well as quantityof life?//Eur Heart J 1998- 19 (Suppl. P): P17-P25.
2. Wolfel E.E. Effects of ACE inhibitor therapyon quality of life in patients with heart failure//Pharmacotherapy1998- 18 (6): 1323-34.
3. Rector T.S. Measurement of clinical efficacyin studies of heart failure [letter- comment]//Circulation 1998-97: 707.
4. Erdmann E. Health economics and quality oflife issues in heart failure/ Foreword//Eur Heart J 1998- 19 (Suppl.1): P1.
5. Guyatt G.H. Measurement of health-relatedquality of life in heart failure//J Amer Coll Cardiol 1993- 4(Suppl. A): 185A-191A.
6. Feenstra J., Lubsen J., Grobbee D.E., StrickerB.H. Heart failure treatments: issues of safety versus issuesof quality of life//Drug Saf 1999- 20: 1,1-7.
7. Buchanan A., Tan R.S. Congestive heart failurein elderly patients. The treatment goal is improved quality, notquantity of life [see comments]//Postgrad Med 1997- 102 (4): 207-8,211-5.
8. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хроническойсердечной недостаточностью//Кардиология 1993- 2: 85-8.
9. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., МареевВ.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хроническойсердечной недостаточностью//Рус. мед. журн. 1999- 2: 84-7.
10. Briancon S., Alla F., Mejat E. et al. [Measurementof functional inability and quality of life in cardiac failure.Transcultural adaptation and validation of the Goldman, Minnesotaand Duke questionnaires]//Arch MalCouer Vaiss 1998- 90 (12): 1577-85.
11. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., GandekB. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The HealthInstitute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.
12. Cohen R.A., Moser D.J., Clark M.M. et al.Neurocognitive functioning and improvement in quality of lifefollowing participation in cardiac rehabilitation//Am J Cardiol1999- 83 (9): 1374-8.
13. Rumsfeld J.S., McWhinney S., McCarthy M.et al. Health-related quality of life as a predictor of mortalityfollowing coronary artery bypass heart surgery. Participants ofthe Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group onProcesses, Structures and Outcomes of Care in Cardiac Surgery//JAMA1999- 281 (14): 1298-303.
14. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S.et al. Evaluation of treatment for congestive heart failure inpatients aged 60 years and older using generic measures of healthstatus (SF-36 and COOP charts)//Age Ageing 1997- 26 (1): 7-13.
15. Wyrwich K.W., Nienaber N.A.,Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linkingclinical relevance and statisticalsignificance in evaluating intra-individual changes in health-relatedquality of life//Med Care 1999- 37: 469-78.
16. Волков В.С., Виноградов В.Ф. Особенностисоциально-психологического статуса больных хронической ишемическойболезнью сердца // Кардиология 1993- 3: 15-6.
17. Хазегова А.Б., Айвазян Т.А., ПомеранцевВ.П., Васюк Ю.А., Габриелян А.А., Ющук Е.Н. Динамика психологическогостатуса и качества жизни больных в зависимости от тяжести теченияпостинфарктного периода//Кардиология 1997- 1: 37-40.
18. Borg G., Linderholm H. Exercise performanceand perceived exertion in patients with coronary insufficiency,arterial hypertension and vasoregulatory asthenia//Acta Med Scand 1970- 17: 17-26.
19. Marwick T.H., Zuchowski C., Lauer M.S. etal. Functional status and quality of life in patients with heartfailure undergoing coronary bypass surgery after assessment ofmyocardial viability//J Am Coll Cardiol 1999- 33: 750-8.
20. Rector T.S., Francis G.S., Cohn J.N. Patientsself-assessment of their congestive heart failure/ Part 1: patientperceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercisetests//Heart Failure 1987- 10: 192-6.
21. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J.S. Exercisecapacity and quality of life in the treatment of heart failure//ClinPharmacol Ther 1990- 48: 192-6.