Терапия-

Степень тяжести сердечно-сосудистогозаболевания определяется зачастую на основании выраженности симптомов(боли, одышки, слабости, сердцебиения) или объективных данных(частоты сердечных сокращений (ЧСС), величины артериального давления,показателей электрокардиограммы и эхокардиограммы), а эффективностьлечения больных хронической недостаточностью кровообращения частооценивается в клинических исследованиях с помощью подсчета такихпоказателей, как динамика функционального класса, смертность,частота возникновения аритмий или инфаркта миокарда, комплаенси т.д. Однако все это не дает полного представления о влияниизаболевания на жизнь больного и эффекте проводимого лечения. Такиеаспекты существования индивидуума, как физическое состояние, эмоциональный,психологический и социальный статус с начала восьмидесятых годов,начали объединять в понятие “качество жизни”.
Таблица 1. Специальная шкала активности (specific activityscale functional class)

Таблица 2. Суммарные критерииспециальной шкалы активности (summary of criteria for specificactivity scale classification)

Таблица 3. Определение индексаактивности (индекс DASI)

(The Duke Activity Status Index - DASI)

Таблица 4. Миннесотский опросниккачества жизни больных хронической сердечной недостаточностью

Таблица 5. Оценка выраженностисимптомов больных недостаточностью кровообращения (опросник)

До 1975 г. в специальноймедицинской литературе этого словосочетания не встречалось, идо настоящего времени четкого определения термина не существует.Качество жизни может зависеть от многих обстоятельств: условийжизни человека, удовлетворенности работой, учебой, домашними условиями,социальным и материальным положением, политической обстановкойв стране. Однако в медицинской практике учитываются показатели,которые могут изменяться из-за состояния здоровья. Наиболее важнымикомпонентами оценки качества жизни в медицинских исследованияхсчитаются определение функциональных возможностей больного, оценкасубъективного восприятия им состояния своего здоровья, субъективнаяоценка больным выраженности симптомов болезни [1].
Таблица 6. Индекс качества жизни (quality of life index)

Большинство методик,созданных для изучения качества жизни, включает исследование физическогои психического состояния, социальных ограничений, ролевое функционированиеи субъективное восприятие своего состояния. На качество жизнитакже влияют возраст, пол, социально-экономическое положение,вид трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень[1]. Исследование влияния заболевания на качество жизни пациентаосновано на изучении самостоятельной оценки больным ограничений,возникших вследствие той или иной болезни. Получение таких данныхвозможно с помощью опроса (при личной беседе или по телефону),заполнения анкет или опросников, тестов или шкал и т.д. самимибольными или специально обученным персоналом. Сложности при использованииподобных методик возникают из-за различного образовательного уровняи неодинакового социального положения обследуемых. Создаваемыеза пределами Российской Федерации анкеты и опросники при переводе дляиспользования на территории нашей страны требуют адаптации в соответствиис нашими традициями и настоящей политической и экономической ситуацией.
К настоящему времени создано несколько сотенметодик оценки качества жизни [1]. Все они могут быть разделенына неспецифические, т.е. применимые для оценки качества жизнибольных любым заболеванием, и специфические - предназначенныедля его изучения у пациентов, страдающих от определенного заболеванияили состояния [2].
Оценка качества жизни у больных сердечной недостаточностьюимеет свои особенности. Так, больные хронической недостаточностьюкровообращения, обычно пожилого возраста, получают множество лекарств,у них имеются диетические ограничения и ограничения физическойактивности, их страдания связаны прежде всего с одышкой и слабостью.Стабильные периоды в их состоянии сменяются периодами обострения,их смертность остается высокой. При оценке качества их жизни необходимоучитывать тяжесть симптомов, положительный эффект и побочное действиеприменяемых препаратов и, наконец, воздействие заболевания напсихологическое состояние пациентов.
Считается, что методики, в которых больной отвечаетна вопросы опросника самостоятельно, более полно отражаюткачество его жизни, чем те, в которых результаты полученыс помощью врача, заполняющего опросник в ходе интервью. Сравнениеданных одного и того же опросника, полученных при самооценке самимпациентом, в ходе интервью врачом и при оценке родственникамибольного, показали их значительные различия. Альтернативой заполняемомусамим больным опроснику может стать опросник, заполняемый специальноподготовленным персоналом.
Существуют две основные методики оценки симптомов:первая представляет собой визуальную аналоговую шкалу, на противоположныхконцах которой находятся наименьшее и наибольшее значения изучаемогопоказателя. Исследуемый пациент должен поставить значение показателяна шкале, который затем выражается в цифровом виде. Другая методиказаключается в конкретных ответах“да” или “нет”, которые вычеркиваются или обводятся в опроснике.Обе методики признаны приемлемыми для работы с больными, страдающимизаболеваниями сердечно-сосудистой системы, но для инструктажапациентов, качество жизни которых оценивается с помощью опросника,представляющего собой визуальную шкалу, требуется больше времени.
Пригодность той или иной методики изучения качестважизни измеряется с помощью трех показателей: ее валидности, воспроизводимостии чувствительности.
Валидность - отражает способность опросника“измерять” показатели качества жизни. Метода, являющегося “золотымстандартом”, с которым можно было бы сравнить результаты опроса,не существует. Поэтому валидность предлагалось оценивать с помощьюопределения коэффициентов корреляции показателей опросника с другимипоказателями, отражающими состояние больного с недостаточностьюкровообращения [3]. В настоящее время различают несколько видоввалидности: содержательная валидность, показывающая, насколькопункты методики, оценивающие качество жизни пациента, отражаютего функциональные возможности, восприятие своего состояния ит.д.- совпадающая валидность - обычно не определяется, так какдолжна рассчитываться с помощью сравнения с методикой, являющейсязолотым стандартом, которой, как уже сказано, не существует- конструктивнаявалидность - сравнение коэффициентов корреляции между показателямиразделов оцениваемой методики с аналогичными коэффициентами корреляциидавно и широко используемой методики [1, 4].
Надежность (воспроизводимость) методаоценивается по повторяемости результатов при повторных исследованияху больных, которым не производилось радикальных вмешательств илиинтенсивного медикаментозного лечения. Она представляет собойстепень согласованности двух независимо полученных серий показателей[3, 4].
Чувствительность определяется достоверностьюизменений показателей, составляющих параметры качества жизни,в процессе лечения или в результате операции, даже при небольшойвыраженности этих изменений [3].
Ниже приводятся опросники, наиболее часто применяемыедля оценки качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью.
Создание ряда методик явилось следствием попыткиих авторов связать наиболее часто используемые в кардиологии определенияфункционального класса и максимального поглощения кислорода споказателями качества жизни. Одним из таких примеров, на наш взгляд,является создание Специфической шкалы активности (табл. 1), предназначеннойдля более точного определения функционального класса (ФК) по показателямповседневной жизненной активности. По мнению авторов методикирасчета Специальной шкалы активности, определение ФК больных сердечнойнедостаточностью в соответствии с критериями Нью-Йоркской ассоциациисердца (New York Heart Association - NYHA) зачастую неточно, так как широко применяемыес этой целью термины “повседневная физическая нагрузка”, “нагрузканиже повседневной” не являются конкретными. Авторами с помощьюмногократных исследований больных с физической нагрузкой на тредмилебыла рассчитана шкала метаболической стоимости каждоговида жизненной активности [5]. Опросник предназначен прежде всегодля заполнения его медицинским персоналом, интервьюирующим обследуемогобольного. После определения суммы возможных энергетических затратвычисляется ФК больного в соответствии с суммарными критериямиспециальной шкалы активности (табл. 2).
Поскольку качество жизни больного сердечнойнедостаточностью страдает в большой степени из-за ограниченийего физических возможностей, в повседневной клинической практикенаиболее точной методикой, способной измерить физическое состояниепациента, являются тесты с физической нагрузкой. Однако исследованияпереносимости физической нагрузки требуют времени, участия специалистов,определенного умения и кооперации больного. Из-за этого они часто не отражаютреальные физические возможности пациента. Поэтому были созданыметодики самооценки больными сердечно-сосудистыми заболеваниями,в том числе и сердечной недостаточностью, которые предназначалисьдля более точного определения их физического состояния.
С этой целью был создан краткий опросник функциональныхвозможностей больного, сумма показателей которого названа авторамииндексом активности (The Duke Activity Status Index - DASI) (табл.3) [6]. С помощью сопоставления показателей максимального илипорогового поглощения кислорода, полученных у больных стенокардиейи сердечной недостаточностью во время велоэргометрии, с переносимостьюими различных видов бытовых нагрузок, были определены энергетическиезатраты каждого вида повседневной деятельности. В итогебыли отобраны те виды повседневной деятельности, которые лучшевсего соответствовали энергетическим затратам, определенным входе исследования. При работе с опросником сам больной или персонал,участвующий в исследованиях, отмечает соответствующие пункты,затем вычисляется сумма в баллах. Данные опросника показали значительноеих соответствие величинам максимального поглощения кислорода (коэффициенткорреляции - 0,81, p<0,0001) [6]. Методика может применятьсядля оценки результатов лечения, однако ее неудобство связано стем, что она рассчитана в первую очередь на работу с персоналом,проводящим интервью, и в меньшей степени на заполнение опросникасамим больным.
Таким образом, представленные методики определяютснижение различных показателей в основном одной из сторон качестважизни - снижения переносимости физических нагрузок. Существуюти другие, так называемые частные методики, оценивающие выраженностьодного или двух центральных симптомов сердечной недостаточности- одышки и/или слабости [6,7].
В настоящее время наиболее приемлемой и распространеннойметодикой изучения качества жизни больных сердечной недостаточностьюсчитается Миннесотский опросник качества жизни больных хроническойнедостаточностью кровообращения (Living with Heart Failure Questionnaire- дословное название опросника: “Жизнь с сердечной недостаточностью”)(табл. 4). В отличие от представленных выше методик Миннесотскийопросник отражает влияние сердечной недостаточности не толькона те стороны жизни, которые прежде всего зависят от физическихвозможностей больного, но и на множество других показателей качестважизни.
Сам автор представленной методики разделяетвсе пункты опросника на четыре подгруппы [8]. Оценки пунктов 2 (необходимость дневного отдыха), 3 (способность к ходьбеи подъему по лестнице), 4 (способность работы по дому или на приусадебномучастке), 5 (невозможность дальних поездок), 6 (полноценный сон),7 (трудности во взаимоотношениях с членами семьи и друзьями),12 (выраженность одышки) и 13 (влияние на качество жизни ощущенияусталости) оказались в значительной степени взаимосвязаны. Посколькурезультаты ответов на эти вопросы в большой степени зависели отвыраженности одышки и усталости, они были отнесены авторами кфакторам, определяющим физические возможности пациента или ихограничения. Пункт 9 (способность к активному отдыху и занятиямлегкими видами спорта) также в большой степени был связан с пунктом3 и поэтому также отнесен к этой группе. Вторая группа состоитиз вопросов 17 (ощущение себя обузой для семьи), 18 (ощущениебеспомощности), 19 (ощущение беспокойства), 20 (неспособностьсконцентрироваться и снижение памяти) и 21 (ощущение депрессии),представляющих собой эмоциональные факторы. Пункты 8 (невозможностьполноценно зарабатывать на жизнь) и 10 (невозможность нормальнойполовой жизни) были объединены в третью группу из-за отсутствиячеткой связи с другими параметрами и между собой. Четвертая группафакторов состоит из пункта 1 (отеки), 14 (необходимость госпитализаций),а также пунктов 15 и 16, касающихся стоимости лечения и его побочныхэффектов. Эти факторы в меньшей степени взаимосвязаны, а главноев ряде случаев не оказывают существенного влияния на качествожизни. При использовании Миннесотского опросника для оценки качестважизни суммируются данные ответов на 21 вопрос. В плацебо-контролируемыхисследованиях влияния ингибитора АПФ каптоприла [2] и большихдоз ингибитора фосфодиэстеразы пимобендана на течение сердечнойнедостаточности [8] показано, что эти препараты достоверно снижалисуммарный счет Миннесотского опросника, т.е. достоверно улучшаликачество жизни, прежде всего за счет двух первых групп факторов- характеризующих физические и эмоциональные ограничения [2,8].При ранжировании больных хронической недостаточностью кровообращенияв соответствии с ФК показано, что суммарный балл, оценивающийкачество жизни, закономерно повышался [2].
В то же время показатель качества жизни не являетсяаналогом функционального класса больных, он достаточно слабо связанс параметрами сократимости. С помощью Миннесотского опросникакачества жизни мы обследовали 49 больных хронической недостаточностьюкровообращения II-IV ФК. Корреляция его суммарного показателяс ФК оказалась слабой (r = -0,32), коэффициент корреляции с определяемойс помощью эхокардиографии фракции изгнания был несколько больше(r = -0,52).
Миннесотский опросник является удобным и надежныминструментом самооценки качества жизни больными хронической недостаточностьюкровообращения. Он может и должен применяться в исследованияхэффективности медикаментозного и хирургического лечения пациентовс сердечной недостаточностью различного происхождения.
В то же время даже такая совершенная методика,какой является Миннесотский опросник, не оценивает все компонентыкачества жизни. Поэтому мы не ограничиваемся использованием толькоэтого метода, а обычно применяем в исследованиях несколько болееориентированный на оценку социальной адаптации незначительно переработанныйнами “Индекс качества жизни” (Quality of Life Index) в переводе В.А.Орлова иС.Р.Гиляревского [1] и разработанный нами опросник выраженностисимптомов сердечной недостаточности.
Разработанный нами опросник выраженности симптомовсердечной недостаточности (табл. 5) основан на самооценке больнымитяжести своих симптомов по четырехбалльной системе аналогичнооценке ФК. Основные симптомы, ограничивающие физическую активностьбольного (одышка, слабость, сердцебиение, боли в правом подреберьеи т.д.), оцениваются в связи с переносимостью физической нагрузки,отеки оцениваются по их анатомическому уровню, мерцательная аритмия- в зависимости от ее устойчивости. Кроме того, физические возможностибольного описываются в сравнении с возможностями здоровых людей.
Наибольшее влияние на показатель, характеризующий переносимость физическойнагрузки, оказывала степень одышки. Так, физические возможности,оцениваемые 54 больными с протезом митрального клапана и сердечнойнедостаточностью по их способности передвигаться, в группе больныхс одышкой в 1 балл были в среднем 1,82+0,15, а при степени одышки3 балла - 2,89+0,20 (p<0,001). Этот показатель, а также показательвыраженности такого симптома, как сердцебиение, суммарный баллопросника 15 больных ИБС хронической недостаточностью кровообращенияIII-IV ФК достоверно изменялись в результате трехмесячного курсалечения периндоприлом (в дозе 4 мг): одышка - с 2,56+0,47 до 1,22+0,15,p<0,05- сердцебиение - с 3,00+0,41 до 1,56+0,24, p<0,05-сумма баллов - с 23,3+2,16 до 16,2+1,35, p<0,05. Показательстепени выраженности одышки также достоверно снизился с 2,65+0,15до 1,61+0,13 (p<0,001) в результате протезирования митральногоклапана у 54 больных митральным пороком сердца с сердечной недостаточностью.Выраженность одышки и слабости в баллах, полученные в результатеработы с нашим опросником 30 больных с искусственным митральнымклапаном и сердечной недостаточностью, удовлетворительно коррелировалас переносимостью физической нагрузки, определенной в ходе возрастающеймышечной работы на велоэргометре (r=-0,67 в обоих случаях), апоказатель нашего опросника, характеризующий их физические возможности,оцененные самими больными в баллах, коррелировал с величиной толерантностик физической нагрузке с коэффициентом r= -0,69.
Таким образом, доказываются валидность и чувствительностьпредлагаемого нами опросника выраженности симптомов недостаточностикровообращения. Опросник имеет небольшой объем, на его заполнениеуходит не более получаса и наряду с другими методиками изучениякачества жизни может применяться в практической и научной работе.
Менее специфическим опросником, предназначеннымдля изучения качества жизни, является “Индекс качества жизни”(табл. 6), однако он также может использоваться для работы с больнымихронической сердечной недостаточностью. Часть показателей этогоопросника явно зависят от физических возможностей пациентов. Так,такие показатели этого опросника, как активность и восприятиесвоего здоровья, оценивалась больными с выраженностью одышки,определенной по опроснику выраженности симптомов в 1 балл как1,65+0,11 и 1,41+0,1, а при одышке в 3-4 балла - в 2,22+0,22 и2,24+0,28 балла соответственно (p<0,05 и 0,01).
Таким образом, изучение качества жизни с помощьюсовременных методик должно стать неотъемлемой частью рутинногообследования больных хроническойнедостаточностью кровообращения. Включение заполненного больнымМиннесотского опросника в историю болезни, тем более заполнениеего через определенный временной интервал (в стационаре - 1 разв 5-10 дней, в амбулаторной карте - 1 раз в 1-3 мес) даст значительнуюдополнительную информацию о течении сердечной недостаточностии эффекте лечения. Возможно применение и других, имеющихся в доступнойлитературе и представленных нами методик.
Литература:
1. Орлов В.А., С.Р.Гиляревский. // Проблемыизучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация.М., 1992.
2. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., В.Ю. Мареев.Качество жизни как критерий успешной терапии больных хроническойсердечной недостаточностью // Русс. мед. журн. 1999.
3. Storstein L. How should changes in life-stylebe measured in cardiovascular disease? // Am Heart J 1987- 114(1): 210-2.
4. В.И.Метелица. // Справочник по клиническойфармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. Медпрактика.М., 1996.
5. Goldman L., Hashimoto B., Cook F. et al.Comparative reproducibility and cvalidity of systems for assessingcardiovascular functional class: advantages of a new specificactivity scale // Circulation. 1981- 64 (6): 1227-34.
6. Hlatky M., Boineau R., Higginbotham M. et al. A brief self-administeredquestionnaire to determine functional capacity (the Duke ActivityStatus Index) // Am J of Cardiol 1989- 64: 651-4.
7. Feinstein A., Fisher M., Pigeon J. Changesin Dyspnea-Fatigue Rating as indicator of quality of life in thetreatment of congestive heart failure // The Am J of Cardiol 1989-64: 50-5.
8. Rector Th., Cohn J. Assessment of patientoutcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire:Reliability and validity during a randomized, double-mind, placebo-controlledtrial of pimobendan // Am Heart J 1992- 124 (4): 1017-24.