Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Ф.И.О.......
Дата.......
В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ (табл. 18).

Таблица 18. Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:
Трость (палка).
Волкер (специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение).

Специальные приспособления (крючки для застегивания пуговиц, для застёжки-«молния», удлинённый рожок для обуви и т.п.).
Костыли.
Инвалидная коляска.
Специальные или с утолщёнными ручками приспособления.
Специальные или с возвышенным сиденьем стулья.
Другое (укажите).

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:
Одевание и уход за собой.
Приём пищи, о- Вставание.
Прогулки.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ (табл. 19).

Таблица 19. Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:
Приподнятое сиденье для унитаза.
Поручни для облегчения залезания/вылезания из ванны.
Сиденье для принятия ванны.
Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок.
Удлиняющие захваты для предметов.
Удлиняющие приспособления в ванной комнате.

Другое (укажите).

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:
Гигиена.
Сила костей и открывание предметов.
Достижимый радиус действий.
Прочие виды деятельности вне и по дому.

Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боли из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?

На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли.

Анкета оценки качества жизни SF-36
Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на своё здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как (обведите одну цифру):

Отличное - 1;
Очень хорошее - 2;
Хорошее - 3;
Посредственное - 4;
Плохое - 5.

2. Как бы Вы в целом оценили своё здоровье сейчас, по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру)?
Значительно лучше, чем год назад - 1
Несколько лучше, чем год назад - 2
Примерно такое же, как год назад - 3
Несколько хуже, чем год назад - 4
Гораздо хуже, чем год назад - 5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени (обведите одну цифру в каждой строке) (табл. 20)?

Таблица 20. Анкета оценки качества жизни SF-36

4. Бывало ли за последние 4 нед. что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке) (табл. 21)?

Таблица 21. Анкета оценки качества жизни SF-36

Таблица 22.Анкета оценки качества жизни SF-36

6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 1 нед мешало Вам проводить время с семьёй, друзьями, соседями или в коллективе (обведите одну цифру)? Совсем не мешало - 1- Немного - 2- Умеренно - 3- Сильно - 4- Очень сильно - 5.

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 нед (обведите одну цифру)?
Совсем не испытывал(а) - 1;
Очень слабую - 2;
Слабую - 3;
Умеренную - 4;
Сильную - 5;
Очень сильную - 6.

8. В какой степени боль в течение последних 4 нед мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому) (обведите одну цифру)?
Совсем не мешала - 1- Немного - 2- Умеренно - 3- Сильно - 4- Очень сильно - 5.

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 нед. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течение последних 4 нед (обведите одну цифру в каждой строке) (табл. 23).

Таблица 23. Ваше настроение в течение последних 4 нед

10. Как часто последние 4 нед Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.) (обведите одну цифру)?
Всё время - 1;
Большую часть времени - 2;
Иногда - 3;
Редко - 4;
Ни разу - 5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений(обведите одну цифру в каждой строке) (табл. 24):

Таблица 24. Верные и неверные утверждения