Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 5 основные вопросыфармакодинамики 5.6 лекарства и качество жизни

ЛЕКАРСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Бурный прогресс фармакологииво второй половине XX века привел к появлениюогромного числа лекарственных препаратов.Примером могут служить гипотензивные,противоопухолевые, противоревматическиесредства, антибиотики, список которых непрерывнорасширяется. При выборе препаратов врачи впервую очередь учитывают их эффективность,однако действие новых и старых лекарственныхсредств нередко существенно не отличается. Так,например, выделяют по крайней мере 6 основныхгрупп гипотензивных препаратов – диуретики,b-адреноблокаторы, препараты центральногодействия, периферические вазодилататоры,антагонисты кальция, ингибиторыангиотензинпревращающего фермента (АПФ).Гипотензивная активность их при мягкой иумеренной артериальной гипертонии практическиодинаковая – монотерапия любым препаратомпозволяет добиться адекватного снижения АД покрайней мере у 50% больных. С какого же препаратаследует начинать лечение? Понятно, что речь неидет об особых случаях, когда преимуществакакого-либо гипотензивного средства очевидны.

Важное значение имеютотдаленные последствия гипотензивной терапии.Известно, что лечение диуретиками ведет кснижению смертности от мозговых инсультов, номало влияет на риск развития ИБС. В таком случаеприменение антагонистов кальция, по-видимому,обладающих антиатеросклеротическимисвойствами, или по крайней мере препаратов, неоказывающих неблагоприятного действия налипидный спектр крови, можно считатьпредпочтительным. При проведении длительнойтерапии необходимо учитывать, что ееэффективность зависит не только от активностидействующего начала лекарственных препаратов,но и приверженности (склонности) больных клечению (compliance).

К примеру, частые перерывы вприеме гипотензивных средств в связи с их плохойпереносимостью могут свести до минимумаблагоприятные последствия снижения АД. В своюочередь приверженность к лечению во многомзависит от влияния лекарственных веществ накачество жизни больных. Значение этого терминапонятно любому человеку, сложнее дать ему четкоеопределение. Роль качества жизни иллюстрируетследующий пример, приведенный профессоромР.Мессерли. Известный итальянский дирижерТосканини, страдавший артериальной гипертонией,получал лечение резерпином, оказывающимдействие на ЦНС. Через некоторое время онпрактически полностью утратил способностьдирижировать оркестром на память (без нот) и всвязи с этим впал в состояние сильнейшейдепрессии.

В большинстве случаевизменения качества жизни оказываются не стользначительными, однако и они могут повлиять нарезультаты терапии. Эксперты ВОЗ предложилиследующее определение здоровья: “состояниеполного физического, умственного и социальногоблагополучия, а не только отсутствие болезни”.Это определение послужило основой дляформирования современных представлений окачестве жизни.

Большинство исследователейсчитают качество жизни интегральнымпоказателем, включающим в себя несколькокомпонентов: функциональное состояние(работоспособность, толерантность к физическойнагрузке, выполнение домашней работы), симптомы,связанные с заболеванием или его лечением (боль,одышка, побочные эффекты лекарственных средств– тошнота, выпадение волос, импотенция),психическое состояние (депрессия иливозбуждение, которые могут быть как следствиемсамого заболевания, так и применениялекарственных веществ), социальная активность, атакже половая функция, удовлетворениемедицинской помощью и от контактов с врачом идругим персоналом и т.д. Влияние лекарственныхсредств даже одной группы на качество жизниможет существенно отличаться. Например,нифедипин и некоторые новые препараты из группыдигидропиридинов (исрадипин или амлодипин)оказывают практически одинаковое гипотензивноедействие, однако переносимость вторыхзначительно лучше. Побочные реакции (головнаяболь, приливы, тахикардия), связанные спериферической вазодилатацией, встречаются у25-30% больных, получавших нифедипин. Хотя онинередко имеют преходящий характер, резкоеухудшение качества жизни (даже при наличиихорошего гипотензивного эффекта) может привестик отказу от лечения. Другое преимуществоантагонистов кальция 2-го поколения – большаяпродолжительность действия. В случае 1-2-кратногоприема препарата приверженность лечению обычнозначительно выше, чем при 3-4-кратном приеме,особенно у больных трудоспособного возраста.

Определение качества жизниособенно важно при хронических заболеваниях(ревматоидный артрит, сахарный диабет, ИБС,бронхиальная астма), требующих постояннойтерапии на протяжении длительного времени.Существуют различные методы оценки качестважизни. Одни могут быть использованы призаболеваниях различных органов, другиеориентированы на определенные состояния. Помощьврачу, определяющему влияние препарата накачество жизни, может оказать психолог илиспециалист в области социальной медицины, однаконаибольшее значение, пожалуй, имеет мнениесамого больного. Только больной человек можетучесть и соотнести все объективные исубъективные факторы, определяющие его качествожизни, на некоторые из которых (например, легкаясухость во рту при приеме клофелина или снижениелибидо при использовании b-адреноблокаторов)врач нередко не обращает особого внимания.Интересно отметить, что при оценке динамикикачества жизни самими больными, их супругами илечащими врачами при эффективной гипотензивнойтерапии были получены противоречивыерезультаты. Врачи выявили улучшение качестважизни почти у всех больных, сами больные отметилиулучшение приблизительно в половине случаев,родственники же в подавляющем большинствеуказали на ухудшение качества жизни больных.Очевидно, что говоря об улучшении, врачи имели ввиду прежде всего снижение АД. Супруги жебольных, ориентируясь на их высказывания оразличных субъективных ощущениях, в частности ихчастоту, расценили эффект лечения какнеблагоприятный. Наиболее взвешенной оказаласьоценка лечения самими больными.

Достаточно простымориентировочным методом определения качестважизни является балльная система, когда больному(например, бронхиальной астмой) предлагаетсяежедневно оценивать свое состояние по 5-балльнойшкале. Эта система широко используется впульмонологии при изучении эффективности новыхбронходилататоров.

К сожалению, врачи нередко неуделяют должного внимания влиянию лекарственныхсредств на качество жизни. При назначении многихпрепаратов обычно преследуются ближайшиеконкретные цели (снижение АД, устранение боли) ине учитываются возможные отдаленные последствиятерапии (например, снижение умственнойтрудоспособности при использовании препаратов,оказывающих влияние на ЦНС). В течение последних5-6 лет изучение динамики качества жизни былопредметом ряда крупномасштабных исследований.Так, сопоставили влияние на качество жизни убольных мягкой и умеренной артериальнойгипертонией каптоприла, метилдопа ипропранолола, эффективность которых можносчитать доказанной. Качество жизни оценивали наосновании следующих показателей: чувствоблагополучия и удовлетворения жизнью,физическое и эмоциональное состояние,интеллектуальная деятельность, социальнаяактивность и степень удовлетворения ею.Длительность наблюдения составляла 24 недели.Различия определяли с помощью многофакторногоанализа. У больных, получавших каптоприл,отмечено улучшение показателей, характеризующихкачество жизни, в то время как при леченииметилдопой некоторые из них (психическоесостояние, работоспособность, половая функция)даже ухудшались. При применении пропранололакачество жизни претерпевало положительнуюдинамику, хотя она была менее выраженной, чем прилечении каптоприлом. Полученные данныеподтвердили, что действие гипотензивных средствна качество жизни существенно отличается. Ихэффект может быть оценен с помощью существующихметодов, которые целесообразно использовать ипри изучении других средств. Однако эти методытребуют большей стандартизации.

Оценка динамики качестважизни больными носит, естественно, субъективныйхарактер и зависит, очевидно, от многих факторов.Среди них можно назвать и особенности характера (в том числе типа высшей нервной деятельности –сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик),медицинскую информированность (знание различныхсторон разнообразной патологии, социальныеобстоятельства, воспитание и т.д.).

Установлена рольвзаимопонимания между врачом и больным длядостижения терапевтического эффекта. С помощьюпсихологической методики оценивали“приемлемость врача”, степеньудовлетворенности пациента врачом. Установлено,что эффект лечения (прежде всего субъективный) вбольшей мере зависит от степени этойприемлемости, чем от характера лечебных мер. Привысокой “приемлемости” число случаевзначительного улучшения превышало число случаевотсутствия эффекта в 4 раза. Степеньудовлетворенности врачом не зависела отквалификационной категории врача.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

ЛЕКАРСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Бурный прогресс фармакологииво второй половине XX века привел к появлениюогромного числа лекарственных препаратов.Примером могут служить гипотензивные,противоопухолевые, противоревматическиесредства, антибиотики, список которых непрерывнорасширяется. При выборе препаратов врачи впервую очередь учитывают их эффективность,однако действие новых и старых лекарственныхсредств нередко существенно не отличается. Так,например, выделяют по крайней мере 6 основныхгрупп гипотензивных препаратов – диуретики,b-адреноблокаторы, препараты центральногодействия, периферические вазодилататоры,антагонисты кальция, ингибиторыангиотензинпревращающего фермента (АПФ).Гипотензивная активность их при мягкой иумеренной артериальной гипертонии практическиодинаковая – монотерапия любым препаратомпозволяет добиться адекватного снижения АД покрайней мере у 50% больных. С какого же препаратаследует начинать лечение? Понятно, что речь неидет об особых случаях, когда преимуществакакого-либо гипотензивного средства очевидны.

Важное значение имеютотдаленные последствия гипотензивной терапии.Известно, что лечение диуретиками ведет кснижению смертности от мозговых инсультов, номало влияет на риск развития ИБС. В таком случаеприменение антагонистов кальция, по-видимому,обладающих антиатеросклеротическимисвойствами, или по крайней мере препаратов, неоказывающих неблагоприятного действия налипидный спектр крови, можно считатьпредпочтительным. При проведении длительнойтерапии необходимо учитывать, что ееэффективность зависит не только от активностидействующего начала лекарственных препаратов,но и приверженности (склонности) больных клечению (compliance).

К примеру, частые перерывы вприеме гипотензивных средств в связи с их плохойпереносимостью могут свести до минимумаблагоприятные последствия снижения АД. В своюочередь приверженность к лечению во многомзависит от влияния лекарственных веществ накачество жизни больных. Значение этого терминапонятно любому человеку, сложнее дать ему четкоеопределение. Роль качества жизни иллюстрируетследующий пример, приведенный профессоромР.Мессерли. Известный итальянский дирижерТосканини, страдавший артериальной гипертонией,получал лечение резерпином, оказывающимдействие на ЦНС. Через некоторое время онпрактически полностью утратил способностьдирижировать оркестром на память (без нот) и всвязи с этим впал в состояние сильнейшейдепрессии.

В большинстве случаевизменения качества жизни оказываются не стользначительными, однако и они могут повлиять нарезультаты терапии. Эксперты ВОЗ предложилиследующее определение здоровья: “состояниеполного физического, умственного и социальногоблагополучия, а не только отсутствие болезни”.Это определение послужило основой дляформирования современных представлений окачестве жизни.

Большинство исследователейсчитают качество жизни интегральнымпоказателем, включающим в себя несколькокомпонентов: функциональное состояние(работоспособность, толерантность к физическойнагрузке, выполнение домашней работы), симптомы,связанные с заболеванием или его лечением (боль,одышка, побочные эффекты лекарственных средств– тошнота, выпадение волос, импотенция),психическое состояние (депрессия иливозбуждение, которые могут быть как следствиемсамого заболевания, так и применениялекарственных веществ), социальная активность, атакже половая функция, удовлетворениемедицинской помощью и от контактов с врачом идругим персоналом и т.д. Влияние лекарственныхсредств даже одной группы на качество жизниможет существенно отличаться. Например,нифедипин и некоторые новые препараты из группыдигидропиридинов (исрадипин или амлодипин)оказывают практически одинаковое гипотензивноедействие, однако переносимость вторыхзначительно лучше. Побочные реакции (головнаяболь, приливы, тахикардия), связанные спериферической вазодилатацией, встречаются у25-30% больных, получавших нифедипин. Хотя онинередко имеют преходящий характер, резкоеухудшение качества жизни (даже при наличиихорошего гипотензивного эффекта) может привестик отказу от лечения. Другое преимуществоантагонистов кальция 2-го поколения – большаяпродолжительность действия. В случае 1-2-кратногоприема препарата приверженность лечению обычнозначительно выше, чем при 3-4-кратном приеме,особенно у больных трудоспособного возраста.

Определение качества жизниособенно важно при хронических заболеваниях(ревматоидный артрит, сахарный диабет, ИБС,бронхиальная астма), требующих постояннойтерапии на протяжении длительного времени.Существуют различные методы оценки качестважизни. Одни могут быть использованы призаболеваниях различных органов, другиеориентированы на определенные состояния. Помощьврачу, определяющему влияние препарата накачество жизни, может оказать психолог илиспециалист в области социальной медицины, однаконаибольшее значение, пожалуй, имеет мнениесамого больного. Только больной человек можетучесть и соотнести все объективные исубъективные факторы, определяющие его качествожизни, на некоторые из которых (например, легкаясухость во рту при приеме клофелина или снижениелибидо при использовании b-адреноблокаторов)врач нередко не обращает особого внимания.Интересно отметить, что при оценке динамикикачества жизни самими больными, их супругами илечащими врачами при эффективной гипотензивнойтерапии были получены противоречивыерезультаты. Врачи выявили улучшение качестважизни почти у всех больных, сами больные отметилиулучшение приблизительно в половине случаев,родственники же в подавляющем большинствеуказали на ухудшение качества жизни больных.Очевидно, что говоря об улучшении, врачи имели ввиду прежде всего снижение АД. Супруги жебольных, ориентируясь на их высказывания оразличных субъективных ощущениях, в частности ихчастоту, расценили эффект лечения какнеблагоприятный. Наиболее взвешенной оказаласьоценка лечения самими больными.

Достаточно простымориентировочным методом определения качестважизни является балльная система, когда больному(например, бронхиальной астмой) предлагаетсяежедневно оценивать свое состояние по 5-балльнойшкале. Эта система широко используется впульмонологии при изучении эффективности новыхбронходилататоров.

К сожалению, врачи нередко неуделяют должного внимания влиянию лекарственныхсредств на качество жизни. При назначении многихпрепаратов обычно преследуются ближайшиеконкретные цели (снижение АД, устранение боли) ине учитываются возможные отдаленные последствиятерапии (например, снижение умственнойтрудоспособности при использовании препаратов,оказывающих влияние на ЦНС). В течение последних5-6 лет изучение динамики качества жизни былопредметом ряда крупномасштабных исследований.Так, сопоставили влияние на качество жизни убольных мягкой и умеренной артериальнойгипертонией каптоприла, метилдопа ипропранолола, эффективность которых можносчитать доказанной. Качество жизни оценивали наосновании следующих показателей: чувствоблагополучия и удовлетворения жизнью,физическое и эмоциональное состояние,интеллектуальная деятельность, социальнаяактивность и степень удовлетворения ею.Длительность наблюдения составляла 24 недели.Различия определяли с помощью многофакторногоанализа. У больных, получавших каптоприл,отмечено улучшение показателей, характеризующихкачество жизни, в то время как при леченииметилдопой некоторые из них (психическоесостояние, работоспособность, половая функция)даже ухудшались. При применении пропранололакачество жизни претерпевало положительнуюдинамику, хотя она была менее выраженной, чем прилечении каптоприлом. Полученные данныеподтвердили, что действие гипотензивных средствна качество жизни существенно отличается. Ихэффект может быть оценен с помощью существующихметодов, которые целесообразно использовать ипри изучении других средств. Однако эти методытребуют большей стандартизации.

Оценка динамики качестважизни больными носит, естественно, субъективныйхарактер и зависит, очевидно, от многих факторов.Среди них можно назвать и особенности характера (в том числе типа высшей нервной деятельности –сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик),медицинскую информированность (знание различныхсторон разнообразной патологии, социальныеобстоятельства, воспитание и т.д.).

Установлена рольвзаимопонимания между врачом и больным длядостижения терапевтического эффекта. С помощьюпсихологической методики оценивали“приемлемость врача”, степеньудовлетворенности пациента врачом. Установлено,что эффект лечения (прежде всего субъективный) вбольшей мере зависит от степени этойприемлемости, чем от характера лечебных мер. Привысокой “приемлемости” число случаевзначительного улучшения превышало число случаевотсутствия эффекта в 4 раза. Степеньудовлетворенности врачом не зависела отквалификационной категории врача.