Офтальмология-фармакоэкономические аспекты выбора стратегии лечения первичной открытоугольной глаукомы

Экономическаяоценка рентабельности лечения определяется соотношением его стоимостии эффективности. Стоимость лечения складывается из прямых затратпациента и государственных учреждений здравоохранения на лечениеданного заболевания и непрямых затрат, направленных на предупреждениенеблагоприятных исходов, а следовательно, уменьшения процента инвалидностии смертности. Эффективность лечения оценивается по трем показателям:снижение заболеваемости и смертности, а также улучшение качестважизни пациентов.

Таким образом, при оценке прямых и непрямых затрат на лечениеглаукомы необходимо учитывать предполагаемую стоимость лекарственныхпрепаратов, осмотров офтальмолога, диагностических процедур, хирургическоголечения и госпитализации. Кроме того, стоимость лечения зависитот частоты осмотров офтальмологом данного пациента и объема диагностическихметодик, необходимых для оценки эффективности и безопасности проводимойтерапии.

В среднем в разных странах более половины общей стоимости леченияприходится на консультации и обследование у офтальмолога (рис.1 и 2, данные 1995-1997 гг.).

Рис. 1. Стоимостьпосещения офтальмолога, долл. США

Рис. 2. Стоимостьобследования у офтальмолога, долл. США

Стоимость лекарственной терапии и хирургического лечения первичнойоткрытоугольной глаукомы (ПОУГ) в процентном отношении от общейстоимости обследования и лечения пациентов в разных странах значительноварьирует (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Стоимостьмедикаментозной терапии ПОУГ в процентном отношении от общей стоимостилечения и обследования пациентов

Рис. 4. Стоимостьхирургического лечения ПОУГ в процентном отношении от общей стоимостилечения и обследования пациентов

Клиническая эффективность лечения глаукомы оценивается по степениснижения внутриглазного давления (ВГД), быстроте достижения давленияцели, сохранению зрительных функций, снижению процента слепоты иинвалидизации больных при данном способе лечения.

Для оптимизации выбора терапии используется модель Маркова,в которой учитываются эпидемиологические, клинические и объективныеданные каждого конкретного пациента, что позволяет адекватно иполноценно оценить возможность оптимизации предположительной стоимостилечения. При построении модели данные классифицируются по группам(в зависимости от тяжести предполагаемого течения). Развитие заболеванияпредставлено, как переход от одной стадии к другой, обычно в сторонуотягощения течения, в виде циклов, оформленных как интервал временнойшкалы, по продолжительности которого судят о клиническом течениизаболевания. Общая стоимость лечения зависит от стоимости каждогопериода заболевания и количества циклов, необходимого для достиженияцели лечения данного заболевания.

Примеры построения модели Маркова для оценки экономической эффективноститерапии глаукомы представлены на рис. 5 и 6.

Рис. 5. Схемамодели Маркова для лечения пациента №1

Рис. 6. Схемамодели Маркова для лечения пациента №2 (с более высоким уровнемисходного ВГД)

На рис. 5 представлена схема лечения пациента №1, общая стоимостьлечения которого будет складываться из стоимости препарата первоговыбора, препарата второго выбора, лазерного лечения и осмотров офтальмолога.

На рис. 6 представлена схема лечения пациента №2 с более высокимуровнем исходного ВГД, общая стоимость лечения которого будетскладываться из стоимости препарата первого выбора, комбинированного,лазерного и хирургического лечения и осмотров офтальмолога.

Общая стоимость лечения пациента №2 выше, так как продолжительностькомпенсации ВГД на фоне медикаментозного лечения меньше (пациент№1 – циклы 1-4, пациент №2 – циклы 1-2), более часто проводиласьсмена видов лечения, что потребовало частых осмотров пациентас применением большого объема диагностических методик, а такжеиспользования более дорогостоящих видов лечения (лазерное и хирургическое).

Эти два примера показывают, что общая стоимость лечения положительнокоррелирует с величиной исходного ВГД (чем выше уровень исходногоВГД, тем выше интенсивность и стоимость лечения) и отрицательнокоррелирует с первоначальным эффектом лечения (быстрое достижениедавления цели уменьшает последующую стоимость лечения). Такимобразом, можно сделать предположение, что более эффективная ранняятактика лечения позволяет снизить его общую стоимость.

В последние годы появились новые группы лекарственных препаратовдля лечения глаукомы. Эти препараты не только обладают выраженнымгипотензивным эффектом, но и улучшают качество жизни больных глаукомой.

Моделирование эффекта новых лекарственных средств показывает,что на фоне их применения снижение ВГД более выражено и компенсацияофтальмотонуса сохраняется дольше. Новые препараты обладают болеевысокой эффективностью и потенциально уменьшают процент больных,которым требуется изменение терапии или применение дорогостоящегохирургического лечения, что частично компенсирует их дополнительнуюстоимость.

Проведенные в разных странах исследования стратегии и стоимостилечения показали, что у 20-60% больных сохранялась эффективностьтрадиционной монотерапии b-адреноблокаторами, более чем у 20%больных терапия была изменена, по крайней мере, однократно, ау 10% больных лечение было изменено более 3 раз.

Сравнение стоимости традиционного лечения пациентов в разныхстранах и общей стоимости лечения больных, у которых применялиновые лекарственные средства, подтвердили вывод, сделанный наосновании моделирования. На рис. 7 показано изменение общей стоимостилечения пациентов в зависимости от вида терапии (срок лечения2 года, Испания).

Рис. 7. Общаястоимость лечения глаукомы в зависимости от вида терапии (сроклечения 2 года, Испания).

Данные наблюдений за стратегией лечения глаукомы показывают, чтоболее высокая частота изменений в лечении приводит к увеличениюего стоимости. Новые виды лечения, которые более эффективно контролируютВГД, с течением времени снижают стоимость лечения больных. Инымисловами, рентабельность того или иного вида терапии зависит какот его цены, так и от эффективности.

Поскольку в нашей стране существует огромный разброс стоимостиобследования и хирургического лечения пациентов, мы попыталисьоценить экономические характеристики медикаментозного леченияглаукомы.

Для расчета стоимости медикаментозного лечения в течение 1 годав зависимости от используемого препарата были учтены данные минимальнойаптечной стоимости 1 упаковки, рекомендованное количество инстилляцийв сутки, стоимость лечения в течение суток при стандартном режимеприменения препарата и время, на которое рассчитано использованиеодной упаковки (табл. 1).

Для расчета экономической рентабельности применяемого препарата(то есть оценки соотношения стоимости лечения и клинического эффекта)были использованы два оригинальных параметра: комфортность и потребительскаястоимость.

Расчет комфортности производили по 10-балльной шкале, учитываяследующие характеристики:

• выраженность гипотензивного действия

• возможность достаточного снижения ВГД в течение 24 часов

• эффективность монотерапии препаратом

• комбинированное применение (характер и степень усиления эффекта)

• длительность и стабильность гипотензивного эффекта (характеризуетсянеобходимой частотой обследования пациента и возможным срокомизменения лечения)

• отсутствие эффекта привыкания при длительном применении

• количество инстилляций в сутки

• частота и уровень побочных эффектов (местных, системных)

• возможность отказа в пользу других глазных капель (быстраязамена)

• индивидуальная (ценовая, социальная) доступность

• рекламная поддержка производителя (дистрибьютора) – известностьпрепарата (врач-пациент)

• дотации государства.

Пример расчета комфортности. Инстилляции глазных капель производятся1, 2 или 3 раза, естественно, что более выгодно получать препараттолько 1 раз, соответственно, 1 раз – 10 баллов, 2 раза – 5 баллов,3 раза – 3,33 балла.

Потребительская стоимость определяется как отношение стоимостигодового курса препарата и комфортности.

Комфортность и потребительская стоимость различных гипотензивныхпрепаратов представлены в табл. 1.

Анализируя полученные данные комфортности и потребительскойстоимости, можно отметить, что начальная разница в цене междуотдельными препаратами компенсируется более высокой эффективностьюновых препаратов, а также улучшением качества жизни пациентов,использующих современные медикаментозные средства.

В качестве примера можно использовать соотношение цены, комфортностии потребительской стоимости двух новых гипотензивных препаратов- ксалатана и трусопта.

Ксалатан обладает выраженным гипотензивным эффектом и значительноулучшает качество жизни пациентов, поэтому комфортность данногопрепарата самая высокая в данной группе лекарственных средств(102,8). Несмотря на высокую стоимость препарата, его потребительскаястоимость отличается от потребительской стоимости большинствадругих препаратов только в 3 раза. Таким образом, использованиексалатана экономически рентабельно.

Потребительская стоимость трусоптаболее чем в 10 раз превышает среднюю потребительскую стоимостьдругих препаратов, так как данное лекарственное средство при высокойцене имеет низкую комфортность. Следовательно, оно менее рентабельно.